血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化.ppt

,血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化,目 錄,認(rèn)識(shí)血脂與脂蛋白 血脂異常的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) 血脂異常的治療 動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)知識(shí) 冠心病 他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的作用,血脂是什么？,血漿中所含脂類的總稱 主要包括甘油三酯、磷脂、膽固醇、膽固醇酯及游離脂肪酸等，與臨床密切的主要是甘油三酯和膽固醇。,脂質(zhì)的生理作用廣泛,能量?jī)?chǔ)存,能量產(chǎn)生,甘油三酯,膽固醇,甾體激素合成,細(xì)胞膜,膽酸,了解,脂質(zhì)與蛋白質(zhì)結(jié)合形成脂蛋白,脂質(zhì)不溶解于血液，為了能夠運(yùn)輸，機(jī)體將脂質(zhì)和可溶于血的蛋白質(zhì)結(jié)合在一起，結(jié)合的球狀巨分子產(chǎn)物稱為脂蛋白,脂蛋白的核心是甘油三酯和/或膽固醇酯，外裹磷脂、膽固醇和蛋白質(zhì)（載脂蛋白）,了解,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度 (g/ml),直徑 (nm),VLDL,5,10,VLDL殘粒 IDL,VLDL,乳糜 殘粒,HDL3,HDL2,乳糜 微粒,LDL,臨床常依據(jù)超速離心法對(duì)血漿脂蛋白分類,LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇 HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇 VLDL：極低密度脂蛋白膽固醇 IDL：中間密度脂蛋白膽固醇,重點(diǎn),CM可能與AS有關(guān),VLDL水平升高是CHD的危險(xiǎn)因子,IDL一直被認(rèn)為具有致AS作用,LDL是首要的致AS因子。經(jīng)過(guò)氧化或其他化學(xué)修飾后的LDL，具有更強(qiáng)的致AS作用,HDL被認(rèn)為是一種抗動(dòng)脈粥樣硬化的血漿脂蛋白， 是冠心病的保護(hù)因子。,各種脂蛋白的臨床意義：LDL最受關(guān)注,LDL-C越低越好, HDL-C越高越好,臨床血脂檢查,基本項(xiàng)目,總膽固醇 (TC) 甘油三酯 (TG) 高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C) 低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C),額外項(xiàng)目,載脂蛋白A1 (apoA1) 載脂蛋白B (apoB) 脂蛋白(a) (lipoprotein(a),總膽固醇(TC)是各種脂蛋白所含膽固醇的總和 一般情況下，LDL-C與TC平行，但TC水平還受HDL-C水平的影響，故最好采用LDL-C取代TC評(píng)估冠心病風(fēng)險(xiǎn),血脂單位換算：mmol/L vs. mg/dl,TC mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6) HDL-C mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6) LDL-C mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6) TG mg/dl 0.0113mmol/L (或除86.8),評(píng)價(jià)血脂水平時(shí)，常用劑量單位為mmol/L，但有些醫(yī)院，或有些國(guó)家(比如美國(guó))用mg/dl,臨床血脂檢查,各個(gè)醫(yī)院化驗(yàn)室正常值范圍不一致； 不同危險(xiǎn)分層的患者目標(biāo)血脂范圍不一樣。 “正常值范圍”并不適合用于指導(dǎo)臨床用藥,目 錄,認(rèn)識(shí)血脂與脂蛋白 血脂異常的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) 血脂異常的治療 動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)知識(shí) 冠心病 他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的作用,血脂異常的定義,由于血漿脂質(zhì)異常代謝導(dǎo)致血漿脂質(zhì)水平或脂質(zhì)成分的異常，通常指血漿膽固醇和 (或)TG升高,血脂異常的臨床分型,高膽固醇血癥：血清TC水平升高 高甘油三酯血癥：血清TG水平升高 混合型高脂血癥：血清TC和TG水平升高 低高密度脂蛋白血癥：血清HDL-C水平降低,重點(diǎn),血脂異常通常沒(méi)有臨床癥狀，是“隱形殺手”。多數(shù)在化驗(yàn)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。隨病程進(jìn)展可能出現(xiàn)： 脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤 脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積引起動(dòng)脈粥樣硬化，產(chǎn)生冠心病、缺血性卒中和周圍血管病等 高甘油三酯血癥引起急性胰腺炎,血脂異常的主要臨床表現(xiàn),血脂異常分層切點(diǎn) (2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南),2007中國(guó)成人血脂異常防治指南,重點(diǎn),血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象,2007中國(guó)成人血脂異常防治指南,血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象（2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南）,已有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈病者 有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者 有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者 有皮膚黃色瘤者 有家族性高脂血癥者 同時(shí)建議40歲以上男性和絕經(jīng)期女性每年進(jìn)行檢查,冠心病等危癥,缺血性腦卒中/TIA 周圍動(dòng)脈疾病 腹主動(dòng)脈瘤 糖尿病,冠心病等危癥：致主要冠脈事件的危險(xiǎn)與冠心病相當(dāng)?shù)囊恍┡R床情況或疾病，包括:,重點(diǎn),其他心血管危險(xiǎn)因素,2007中國(guó)成人血脂異常防治指南,吸煙 肥胖（BMI28Kg/m2） 低HDL-C血癥（HDL-C40mg/dl） 早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)65歲） 年齡（男性45歲，女性55歲）,血脂異常危險(xiǎn)分層方案 (2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南),2007中國(guó)成人血脂異常防治指南,重點(diǎn),高危和極高危,穩(wěn)定型冠心病 糖尿?。ú缓喜⑷魏涡难芗膊。?其他冠心病等危癥(如:卒中或TIA等),高危,極高危,急性冠脈綜合征 糖尿病+心血管疾病,重點(diǎn),高血壓 + CV危險(xiǎn)因素 + LDL-C 160mg/dl,目 錄,脂質(zhì)與脂蛋白的結(jié)構(gòu)和功能 血脂異常的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) 血脂異常的治療 動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病基礎(chǔ)知識(shí) 他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的作用,血脂異常的治療原則,最主要目的是為了防治心腦血管疾病 進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，將降低LDL-C作為首要目標(biāo) 根據(jù)危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平 必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式 需要定期地進(jìn)行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè),2007中國(guó)成人血脂異常防治指南,重點(diǎn),血脂異常患者開(kāi)始治療的LDL-C值及治療目標(biāo)值,TLC：治療性生活方式改變,2007中國(guó)成人血脂異常防治指南,重點(diǎn),血脂異常治療方法,非藥物治療 藥物治療,非藥物治療 控制血脂異常的基本和首要措施,治療性生活方式改變(TLC)是控制血脂異常的基礎(chǔ) - 減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入 - 減輕體重 - 增加體力活動(dòng) - 戒煙、限鹽,2007中國(guó)成人血脂異常防治指南,天然藥物類,多烯脂肪酸類,脂質(zhì)抗氧化劑,他汀類,貝特類,煙酸類,膽酸螯合劑,降脂藥物,藥物治療：治療血脂異常的重要藥物,2007中國(guó)成人血脂異常防治指南,他汀類：TC、LDL-C、apoB，TG，HDL-C 貝特類： TG，TC、LDL-C，HDL-C 膽固醇吸收抑制劑： TC、LDL-C 、apoB 煙酸類： TG，TC、LDL-C， HDL-C 樹(shù)脂類：TC、LDL-C，HDL-C 脂質(zhì)抗氧化劑： TC、LDL-C 多烯脂肪酸類： TG， HDL-C,藥物治療：治療血脂異常的藥物,了解,目 錄,認(rèn)識(shí)血脂和脂蛋白 血脂異常的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) 血脂異常的治療 動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)知識(shí) 冠心病 他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的作用,正常動(dòng)脈壁由內(nèi)膜、中膜和外膜組成,正常動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)和功能,外膜,內(nèi)膜,內(nèi)皮組織,止血和凝血 調(diào)節(jié)血管緊張度 調(diào)節(jié)血管通透性,內(nèi)皮組織,內(nèi)皮組織,黏附分子,中膜,動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis AS）：是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病。基本損害是動(dòng)脈內(nèi)膜局部呈斑塊狀增厚，故又稱動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊或簡(jiǎn)稱斑塊，最終導(dǎo)致血管管腔狹窄以至完全堵塞。 主要累及主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等大、中型肌彈力型動(dòng)脈,動(dòng)脈粥樣硬化,動(dòng)脈粥樣硬化定義,動(dòng)脈粥樣硬化：慢性、進(jìn)行性病理改變,炎癥加重，脂質(zhì)核心增大 SMC和纖維組織減少 不穩(wěn)定斑塊形成，發(fā)生破裂 斑塊破裂導(dǎo)致斑塊內(nèi)物質(zhì)溢出和急性血栓形成,不穩(wěn)定斑塊,破裂后斑塊,發(fā)展,內(nèi)膜增厚,粥樣瘤形成,正常動(dòng)脈,內(nèi)皮功能紊亂,內(nèi)皮功能減退 LDL進(jìn)入動(dòng)脈壁 LDL被氧化 單核細(xì)胞浸潤(rùn),LDL進(jìn)入動(dòng)脈壁、被氧化，內(nèi)皮功能紊亂持續(xù)存在 泡沫細(xì)胞形成 SMC遷移，合成纖維組織 血管壁炎癥，脂質(zhì)核心形成,并發(fā)癥,泡沫細(xì)胞,脂質(zhì)條紋,中期損傷,粥樣硬化,纖維斑塊,復(fù)合性病變/破裂,發(fā)生,重點(diǎn),Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,單核細(xì)胞,LDL-C,黏附分子,巨噬細(xì)胞,泡沫細(xì)胞,氧化的 LDL-C,斑塊破裂,平滑肌細(xì)胞,CRP,“LDL-C 斑塊 CV事件”鏈,重點(diǎn),管腔,脂質(zhì)核心,纖維帽,內(nèi)膜,中膜,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊主要由脂質(zhì)核心和纖維帽構(gòu)成,外膜,重點(diǎn),動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有穩(wěn)定&不穩(wěn)定區(qū)分,重點(diǎn),冠狀動(dòng)脈的穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊,不穩(wěn)定型 心絞痛,心肌梗死,其他急性冠脈綜合征 相關(guān)事件,穩(wěn)定型 (勞力型) 心絞痛,不穩(wěn)定斑塊,穩(wěn)定斑塊,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是引起相關(guān)疾病的罪魁禍?zhǔn)?動(dòng)脈粥樣硬化具有全身廣泛存在的特點(diǎn) 動(dòng)脈粥樣硬化是沉默的、無(wú)處不在的“不定時(shí)炸彈”,缺血性卒中,冠心病,外周動(dòng)脈疾病,重點(diǎn),腎動(dòng)脈硬化：高血壓、腎功能不全,目 錄,認(rèn)識(shí)血脂和脂蛋白 血脂異常的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) 血脂異常的治療 動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)知識(shí) 冠心病 他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的作用,冠心病 -動(dòng)脈粥樣硬化在心臟的表現(xiàn),冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱為冠心病(Coronary Heart Disease, CHD)：指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔堵塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病,心肌缺血的機(jī)制,斑塊增大 斑塊的出血、破裂、潰瘍，血栓形成 冠狀動(dòng)脈痙攣,重點(diǎn),冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起心肌缺血的機(jī)制,不穩(wěn)定型 心絞痛,心肌梗死,其他急性冠脈綜合征 相關(guān)事件,穩(wěn)定型 (勞力型) 心絞痛,不穩(wěn)定斑塊,穩(wěn)定斑塊,重點(diǎn),冠心病的臨床類型,無(wú)癥狀性心肌缺血 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,心絞痛定義，分型,心絞痛（Angina Pectoris AP）是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。 穩(wěn)定性心絞痛（Stable Angina Pectoris， SAP） 不穩(wěn)定性心絞痛（Unstable Angina Pectoris， UAP/UA）,穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn),胸痛常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí) 其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨樣疼痛感覺(jué)，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢 持續(xù)3-5分鐘，休息或服用硝酸酯制劑后可緩解 心電圖表現(xiàn)為ST段一過(guò)性壓低,了解,不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn),原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)發(fā)作頻率增加、程度加重、時(shí)間延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸酯類緩解作用減弱。 1個(gè)月內(nèi)新發(fā)的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā) 休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕活動(dòng)后即可誘發(fā)； 心電圖表現(xiàn)為ST段一過(guò)性壓低。,了解,心肌梗死定義,心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈閉塞、血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。包括ST段抬高心肌梗塞（STEMI）和非ST段抬高心肌梗塞（NSTEMI） 并可有心律失常、休克、心衰等并發(fā)癥,心肌梗死臨床表現(xiàn),持續(xù)胸骨后劇烈樣疼痛，休息、含服硝酸甘油均不緩解 典型心電圖改變： ST段抬高心肌梗死ST段弓背向上抬高，并呈動(dòng)態(tài)演變，最終有Q波形成； 非ST段抬高心肌梗死ST段持續(xù)壓低，無(wú)Q波形成。 實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)：包括心肌酶CKMB、肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）水平升高，白細(xì)胞水平升高、血沉增快,了解,ACS定義,定義 - 急性冠脈綜合征 （Acute Coronary Syndrome, ACS ）系不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生的一組嚴(yán)重的、進(jìn)展性的心臟急性缺血綜合征。 ACS包括： - 不穩(wěn)定性心絞痛(UA) - 非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) - ST段抬高心肌梗死(STEMI) UA 和NSTMI又稱非ST段抬高ACS，STEMI又稱ST段抬高ACS,重點(diǎn),冠心病的診斷,危險(xiǎn)因素 / 等危癥 性別、年齡、家族史、高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、糖尿病、腦動(dòng)脈疾病、周圍動(dòng)脈疾病 心肌缺血 / 壞死證據(jù) 自發(fā)性 / 誘發(fā)性癥狀、心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌核素顯像、心肌標(biāo)志物 冠狀動(dòng)脈病變 冠狀動(dòng)脈造影、CTA,了解,冠心病的治療,危險(xiǎn)因素治療 藥物治療 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù),了解,1 危險(xiǎn)因素治療,危險(xiǎn)因素治療,戒煙,調(diào)脂治療,降壓治療,治療糖尿病,了解,2 藥物治療,ACS的藥物治療,抗血栓治療,抗缺血治療,抗凝,抗血小板,環(huán)氧化酶抑制劑,ADP受體拮抗劑,GPb/a受體拮抗劑,硝酸酯類,受體阻滯劑,鈣拮抗劑,ACEI類藥物,他汀類藥物,了解,3 血運(yùn)重建術(shù),ACS的血運(yùn)重建,PTCA,冠狀動(dòng)脈支架術(shù),CABG,PTCA+支架,了解,冠心病的預(yù)防：一級(jí)預(yù)防 & 二級(jí)預(yù)防,一級(jí)預(yù)防,對(duì)尚未發(fā)生冠心病的人群(特別是高血壓人群)所進(jìn)行的預(yù)防，旨在預(yù)防冠心病發(fā)生,二級(jí)預(yù)防,對(duì)已患冠心病的病人所進(jìn)行的預(yù)防，旨在預(yù)防冠心病的發(fā)展或心臟事件再發(fā),重點(diǎn),冠心病二級(jí)預(yù)防,A：阿司匹林 (Aspirin)、ACEI / ARB、抗心絞痛 ( Anti Angina Pectoris ) B：- 阻滯劑、控制血壓 (Blood pressure) C：控制膽固醇 (Cholesterol)、戒煙 (Cigarette) D：控制糖尿病 (Diabetes)、控制飲食 (Diet) E：運(yùn)動(dòng) (Exercise)、疾病教育 (Education),重點(diǎn),目 錄,了解脂質(zhì)與脂蛋白 血脂異常的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) 血脂異常的治療 動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)知識(shí) 冠心病 他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的作用,他汀類藥物的偶然發(fā)現(xiàn)： 開(kāi)啟了藥物抗動(dòng)脈粥樣硬化的序曲,1976年，日本生化學(xué)家Akira Endo試圖尋找一種新的抗生素。在研究真菌代謝與膽固醇合成關(guān)系的過(guò)程中，首次從桔青霉菌(Penicillium Citrinum)提取液中獲得美伐他汀(Mevastatin)，開(kāi)啟了他汀時(shí)代的序曲,20世紀(jì)80年代：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體試驗(yàn)均證實(shí)，他汀類藥物確實(shí)可以抑制膽固醇合成,了解,他汀：全面干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化全過(guò)程,降低LDL-C,穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊,降低事件,內(nèi)皮功能失調(diào),炎癥/氧化,斑塊形成,不穩(wěn)定斑塊破裂 和血栓形成,降低LDL-C,穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊,降低事件,內(nèi)皮功能失調(diào),炎癥/氧化,斑塊形成,不穩(wěn)定斑塊破裂 和血栓形成,他?。喝娓深A(yù)動(dòng)脈粥樣硬化全過(guò)程,他汀類藥物降脂作用機(jī)制,他汀類藥物,競(jìng)爭(zhēng)性的抑制HMG-CoA還原酶的活性,膽固醇的合成,LDL受體數(shù)量,LDL-C清除,脂蛋白合成,LDL-C水平,他汀的降脂療效：6%法則,他汀劑量加倍，LDL-C降低幅度約增加6%,降低LDL-C,穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊,降低事件,內(nèi)皮功能失調(diào),炎癥/氧化,斑塊形成,不穩(wěn)定斑塊破裂 和血栓形成,他?。喝娓深A(yù)動(dòng)脈粥樣硬化全過(guò)程,穩(wěn)定斑塊,Shishehbor MH, et al. Circulation. 2003;108:426-431,他汀治療,降低LDL-C 抗炎癥 抗氧化 ,不穩(wěn)定斑塊,他?。和ㄟ^(guò)多種途徑穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,降低LDL-C,穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊,降低事件,內(nèi)皮功能失調(diào),炎癥/氧化,斑塊形成,不穩(wěn)定斑塊破裂 和血栓形成,他?。喝娓深A(yù)動(dòng)脈粥樣硬化全過(guò)程,他汀14年探索歷程：積累了豐富的循證證據(jù),了解,國(guó)際著名學(xué)者高度評(píng)價(jià) 他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化治療中的地位,這是一類神奇的藥物，他汀對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的療效，如同青霉素治療感染性疾病 美國(guó)心臟病學(xué)雜志主編 Roberts WC,了解,他汀，各種指南均強(qiáng)烈推薦的抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物,NCEP ATPIII（2001, 2004） Implications of Recent Clinical Trials for the Nat