動靜脈內(nèi)瘺(7月).ppt

動靜脈內(nèi)瘺術后護理,普外二 泌尿外科 申智慧,動靜脈內(nèi)瘺,是一種血管吻合的小手術,將前臂靠近手腕部位的動脈和鄰近的靜脈作一縫合,使吻合后的靜脈中流動著動脈血,形成一個動靜脈內(nèi)瘺。 動靜脈內(nèi)瘺的血管能為血液透析治療提供充足的血液,為透析治療的充分性提供保障。,動靜脈內(nèi)瘺原理,是把肢體遠端頭靜脈橈動脈分別游離結扎離斷近心端吻合從而形成動靜脈內(nèi)瘺。,動靜脈內(nèi)瘺的優(yōu)點,動靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析患者常用的血管通路 具有安全、血流量充分(200300mlmin) 、感染機會少 一般內(nèi)瘺的使用可維持45年 不影響患者的日常生活 易于穿刺等優(yōu)點,動靜脈內(nèi)瘺的缺點,1 至少23周后方可使用； 2 反復血管穿刺易發(fā)生血腫及血管栓 塞； 3 同部位反復穿刺可并發(fā)動脈瘤及假性動脈瘤,適應證,血液透析 全胃腸外營養(yǎng),禁忌癥,1. 預期患者存活時間短于3 個月 2. 心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制或低血糖患者 3.手術部位存在感染 4. 同側鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導管,絕對禁忌癥,1 四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流 2 患者前臂ALLEN 試驗陰性，禁止行前臂動靜脈內(nèi)瘺端端吻合,ALLEN 試驗,檢查手部的血液供應，橈動脈與尺動脈之間的吻合情況。 方法步驟 術者用雙手同時按壓橈動脈和尺動脈； 囑患者反復用力握拳和張開手指57次至手掌變白； 松開對尺動脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動脈，觀察手掌顏色變化。 若手掌顏色10s之內(nèi)迅速變紅或恢復正常，即Allen試驗陽性，表明尺動脈和橈動脈間存在良好的側支循環(huán)； 相反，若10s手掌顏色仍為蒼白，Allen試驗陰性，這表明手掌側支循環(huán)不良。,血管條件,預期選擇的靜脈直徑2.5mm，且該側肢體近心端深靜脈和/或中心靜脈無明顯狹窄、明顯血栓或鄰近組織病變。 預期選擇的動脈直徑2.0mm，選擇上肢部位時，應避免同側存在心臟起搏器，選擇前臂端端吻合術式，患者同肢體的掌動脈弓應完整。,血管吻合方式,動、靜脈端端吻合、端側吻合和 側側吻合，首選動、靜脈端側吻合,手術部位 ：,原則：先上肢，后下肢；先非慣用側，后慣用側；先遠心端后近心端 可選用的血管：前臂腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺最常用；其次為腕部尺動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺、前臂靜脈轉位內(nèi)瘺（主要是貴要靜脈-橈動脈）、肘部內(nèi)瘺（頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈-肱動脈或其分肢的橈動脈或尺動脈）、下肢內(nèi)瘺（大隱靜脈-足背動脈、大隱靜脈-脛前或脛后動脈）、鼻咽窩內(nèi)瘺等,成熟時間,內(nèi)瘺成熟一般需3周4周，所謂成熟是指靜脈明顯擴張動脈化(靜脈擴張，管壁肥厚，有動脈震顫或搏動).一般前2周不能使用，過早使用易導致?lián)p傷血管壁、血管纖維化，管腔狹窄等并發(fā)癥，使用壽命縮短 術后3 個月尚未成熟，則認為內(nèi)瘺手術失敗，需考慮制作新的內(nèi)瘺,成熟的動靜脈內(nèi)瘺,37床 劉宏軍 男 74歲,現(xiàn)病史：患者一年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，在當?shù)蒯t(yī)院按“冠心病”治療，效果差。半年前受涼后出現(xiàn)氣喘，伴咳白色黏痰 、胸悶癥狀，仍繼續(xù)口服治療冠心病藥物。半月前氣喘加重，伴雙下肢水腫加重。在當?shù)蒯t(yī)院行PET-CT檢察示：左腎占位并雙肺轉移可能性大。為進一步治療于2012.5.17入住放療科，5.28轉入我科。,術前生化檢查,尿素氮 22.8 (2.9-8.2) 肌酐328 (45-104) 尿酸457 (208-428155-357),手術,2012.6.5在全麻下后腹腔鏡下行左腎根治性切除術。術后恢復好。 2012.6.11在局麻下行左臂動靜脈內(nèi)瘺術。,手術部位 采用橈動脈與頭靜脈近心端行端端吻合術式，其優(yōu)點是游離血管比較容易，操作方便，術后血流通暢。,術后處置,1.抗凝藥使用：存在高凝狀態(tài)或血壓較低，且術后無滲血，可給予全身抗凝，如口服腸溶阿司匹林片、擴管治療，也可皮下注射低分子肝素 2.術后滲血：輕壓止血，壓迫時注意保持血管震顫的存在；結扎止血 3.功能檢查：術后靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音。術后早期應多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時處理 4.術后避免在內(nèi)瘺側肢體輸液、輸血及抽血化驗,術后處置,5.手術側禁止測量血壓，術后2 周內(nèi)手術側上肢禁止纏止血帶 6.術后24 小時術側手部可適當做握拳及腕關節(jié)運動，以促進血液循環(huán)，防止血栓形成 7.適當抬高內(nèi)瘺手術側肢體，可減輕肢體水腫 8.每3 日換藥1 次，1014 天拆線，注意包扎敷料時不加壓力 9.注意身體姿勢及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側肢體受壓,術后日常護理,1.內(nèi)瘺術肢不可負重，睡覺時不要壓迫術肢，可將軟枕墊于術肢，促進靜脈血流，以減輕腫脹程度。 2.注意對內(nèi)瘺術肢的保護，避免碰撞，防止受傷。 3.衣袖要松大，術肢避免佩帶飾物。 4.內(nèi)瘺術肢不能量血壓，一切靜脈治療以及抽血。 5.每日監(jiān)測血壓，按時服用降壓藥，防止高血壓避免低血壓的發(fā)生。 （一般要求收縮壓維持在130-150mmHg，舒張壓維持在80-90 mmHg。）,術后日常護理,6.保持內(nèi)瘺術肢的清潔，每天清洗局部，預防感染。 7.術后10天開始做健瘺操。（如每天用術側手捏握橡皮健身球3-4次，每次10分鐘；也可用手、止血帶或血壓表袖套在吻合口上方，輕輕加壓至靜脈中度擴張為止，每15-20分鐘松開一次，每天可反復3次。每天熱敷或前臂浸于熱水中2-3次，每次15-20分鐘。以上方法可單獨使用，也可混合使用。） 8.自我監(jiān)測內(nèi)瘺吻合口有無震顫以及聽診血管雜音。,術后飲食,1 注意蛋白攝入量，多食用優(yōu)質蛋白，如：瘦肉、雞蛋、魚（維持在1-1.2g/kg/d） 2 保證熱量攝入，含熱量高的食物有：油類、肉類、淀粉類、巧克力、油炸食物（維持在35cal/kg/d） 3 攝入水量應根據(jù)本人的出量（尿量、嘔