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血小板功能檢測 To be or not to be?,首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 劉宇揚,抗血小板藥物發(fā)展 與反應多樣性觀念的演變,關于VPR及血小板功能檢測的 最新認識,導致VPR的原因?,血小板功能檢測結果 與臨床結局？,血小板功能檢測的方法是否可靠？,新藥與VPR？,血小板反應多樣性可能受 多種因素影響,Angiolillo DJ, Fernandez-Ortiz A, Bernardo E, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49(14):1505-16. Bhatt DL. J Am Coll Cardiol. 2004;43(6):1127-9.,細胞因素 血小板更新加速 CYP3A 代謝活性降低 ADP 暴露增加 P2Y12 /P2Y1旁路上調 COX-1抑制不充分 COX-2 mRNA過度表達 ,遺傳因素 CYP基因多態(tài)性 GPIa基因多態(tài)性 P2Y12基因多態(tài)性 GPIIIa基因多態(tài)性 COX-1基因多態(tài)性 ,血小板反應多樣性,Hochholzer et al, J Am Coll Cardiol 2010;55:242734,VPR機制探討： 已知因素只起部分作用，更多其它因素值得關注,已知的遺傳和非遺傳因素僅解釋了VPR機制中的一小部分(11.5%)； CYP2C19基因多態(tài)性的影響在氯吡格雷反應多樣性變化中只占5.2%，對于治療后高殘留血小板聚集的檢測敏感性僅45.1%，特異性75%,Hochholzer W, Trenk D, Fromm MF, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(22):2427-34.,根據(jù)多元線性回歸模型，分析氯吡格雷反應多樣性的影響因素,基于以上因素，不同個體間治療前即存在VPR,Michelson AD, Linden MD, Furman MI, et al. J Thromb Haemost. 2007;5(1):75-81.,Pearson相關系數(shù)： r=0.8703, P0.0001,接受氯吡格雷治療患者(有或無CAD, n=613) 治療前即存在血小板反應多樣性，且多樣性不會因氯吡格雷治療而增加 (不論治療時間、冠心病類型及氯吡格雷劑量),未用任何抗血小板藥物的健康人(n=25)： 治療前即存在血小板反應多樣性，并與治療后殘留血小板反應顯著相關 (4種不同檢測方法r=0.7948-0.8703，P均0.05),研究旨在驗證治療前血小板反應多樣性的存在及對氯吡格雷治療后反應的影響。共計納入健康志愿者25例，有或無冠心病(CAD, 根據(jù)冠脈造影判斷)的患者613例，通過4種獨立的全血流式細胞分析方法評估血小板反應(20m ADP)。,關于VPR及血小板功能檢測的 最新認識,導致VPR的原因?,血小板功能檢測結果 與臨床結局？,血小板功能檢測的方法是否可靠？,新藥與VPR？,VPR的機制目前尚不能完全闡明，可能受臨床環(huán)境、遺傳及細胞等多種因素綜合影響 研究證實治療前VPR的存在，且與治療后殘留血小板反應顯著相關,GRAVTIAS研究設計,Price MJ, et al. JAMA.2011;305(11):1097-1105.,Standard-dose Clopidogrel placebo loading dose clopidogrel 75mg +placebo/day,Standard-dose Clopidogrel placebo loading dose, then clopidogrel 75mg +placebo/day,High-dose Clopidogrel clopidogrel 600-mg, then clopidogrel 150-mg/day,Elective or Urgent PCI with DES,VerifyNow P2Y12 Assay 12-24 hours post-PCI,PRU 230?,High on-treatment reactivity(OTR),Clinical Follow-up And Platelet Function Assessment at 30 days, 6M,Primary Endpoint: 6 month CV Death, Non-Fatal MI, ST,Yes,No,N = 1109,N = 586,Normal on-treatment reactivity,A,B,C,Random Selection,N = 1105,Safety Endpoint: GUSTO Moderate or Severe Bleeding,Cost-Effectiveness Analysis,R,N = 5429,GRAVITAS研究：主要療效及安全性終點,對于高殘留血小板反應者： 高劑量 vs. 標準劑量氯吡格雷的療效無顯著差異 高劑量氯吡格雷不增加GUSTO嚴重或中度出血風險,Price MJ, et al. JAMA.2011;305(11):1097-1105.,6個月心血管死亡/非致命性MI/支架內血栓,GUSTO嚴重或中度出血,GRAVITAS研究二次分析：標準氯吡格雷劑量組間比較,Price MJ, et al. JAMA.2011;305(11):1097-1105.,GUSTO嚴重或中度出血：高殘留 2.3% vs. 無高殘留血小板反應組 1.2% (P=0.12),6個月心血管死亡/非致命性MI/支架內血栓：,GRAVITAS研究：藥效學分析,30天和6個月持續(xù)高殘留血小板反應比例：高劑量組顯著低于標準劑量氯吡格雷組(P0.001),Price MJ, et al. JAMA.2011;305(11):1097-1105.,對于高殘存血小板反應的患者，通過血小板功能檢測結果增加氯吡格雷劑量的治療方案并不能降低主要療效終點,GRAVITAS研究,不支持PCI術后通過血小板功能檢測調整治療的策略 入選患者中60以上為低危 (穩(wěn)定性CAD) 采用單一的血小板功能檢測方法,，有一定的局限性 結果的可能原因在于低臨床效度：低樣本量且事件率低于預先的期望值,GRAVITAS does not support a treatment strategy of high-dose clopidogrel in patients with high residual reactivity identified by a single platelet function test after PCI.,GRAVITAS研究提示： 對于高殘存血小板反應的患者，通過血小板功能檢測結果增加氯吡格雷劑量的治療方案并不能降低主要療效終點 血小板檢測結果對臨床治療方案的指導意義有限,Price MJ, Berger PB, Angiolillo DJ, et al. Am Heart J 2009,TRIGGER-PCI研究,計劃納入2150例穩(wěn)定性CAD、擇期PCI患者,普拉格雷組的PRU顯著低于氯吡格雷組,ITT - population,氯吡格雷 普拉格雷,隨機,氯吡格雷 普拉格雷,ITT意向人群,Trenk D, et al. JACC.2012;59:2159-64.,由于預計事件率低于預先的期望值（甚至會低于GRAVITAS研究的2.3%），試驗已經(jīng)提前終止,TRIGGER-PCI研究提示：,從氯吡格雷轉換成普拉格雷： 可以更有效抑制血小板聚集 由于穩(wěn)定性冠心病患者在接受PCI置入藥物涂層支架之后的不良缺血事件發(fā)生率較低，無法驗證藥物轉換策略的臨床效用 血小板檢測結果對臨床治療方案的指導意義有限,Trenk D, et al. JACC.2012;59:2159-64.,TRILOGY ACS研究設計,Chin CT, et al. Am Heart J. 2010;160(1):16-22.e1. Gurbel PA, et al. JAMA. 2012;308(17):1785-94.,* 強烈推薦所有患者接受低劑量阿司匹林(100mg)，及指南推薦其他二級預防藥物 # 對于體重60kg或年齡75歲的患者，給予5mg MD普拉格雷,其中27.5%參與血小板功能亞組研究：通過VerifyNow P2Y12檢測普拉格雷(n=1286)與氯吡格雷(n=1278)組的基線、隨機化后2h及1,3,6,12,18,24,30月的血小板功能。,TRILOGY ACS亞組研究：,Gurbel PA, Erlinge D, Ohman EM, et al. JAMA. 2012;308(17):1785-94.,血小板功能檢測結果與臨床終點,*年齡75 歲及體重60kg者，給予普拉格雷10mgMD；年齡75歲及體重60kg或年齡75歲者，給予普拉格雷5mgMD。 # 組間差異在后續(xù)檢測時間點仍持續(xù)存在 PRU=P2Y12反應單位，PRU值越大提示血小板抑制作用越差。,未發(fā)現(xiàn)血小板功能檢測結果與臨床終點的發(fā)生存在相關性,SCAAR亞組研究設計,Varenhorst C, Koul S, Erlinge D, et al. Am Heart J. 2011;162(2):363-71.,SCAAR登記研究=Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry，PD=藥效學,SCAAR亞組研究： 血液取樣及藥效學分析,血液取樣： 研究時未接受氯吡格雷，給予氯吡格雷600mg負荷劑量(LD)者： 基線及給予LD后16-26h，血液取樣行PD分析 研究時正接受氯吡格雷者： 行一次PD血液取樣 藥效學(PD)分析： VerifyNow P2Y12檢測 方法：床旁分析，通過ADP誘導血小板聚集 指標：P2Y12反應單位(PRU)，抑制百分比(INH)，基線PRU VASP檢測 方法：流式細胞分析 指標：血小板反應指數(shù)(PRI, %),SCAAR亞組研究：對于PCI術后發(fā)生STh/MI事件者，血小板功能檢測結果與結局無明確相關性,Varenhorst C, Koul S, Erlinge D, et al. Am Heart J. 2011;162(2):363-71.,檢測STh者的氯吡格雷治療血小板反應性，兩種方法的結果不一致,STh=支架內血栓形成，PRU=P2Y12反應單位，INH=抑制百分比，PRI=血小板反應指數(shù),再發(fā)MI者氯吡格雷治療后抑制明顯，檢測結果反而優(yōu)于對照組,研究納入支架置入6個月內、雙抗治療的患者，評估明確出現(xiàn)支架內血栓形成(STh)或心肌梗死(MI)者的氯吡格雷治療血小板反應性，以定義P2Y12抑制臨界值。共納入STh者48例，MI者30例，分別匹配對照組(入選前無STh或MI)。,ARCTIC研究設計,隨機、開放標簽臨床研究 2009.1-2010.1自法國38個中心納入擬行支架植入術的患者2440例*,Collet JP, Cuisset T, Rang G, et al. N Engl J Med. 2012;367(22):2100-9.,* 排除標準：STEMI行直接PCI，擬使用GPb /a抑制劑，長期抗凝治療或存在出血傾向者,ARCTIC研究：定義及治療調整策略,高血小板活性定義： ASA治療后ARU550 P2Y12抑制劑治療后PRU235，INH15% 低血小板活性定義：INH90% 調控治療組用藥策略：,Collet JP, Cuisset T, Rang G, et al. N Engl J Med. 2012;367(22):2100-9.,ARU=阿司匹林反應單位，PRU=P2Y12反應單位，INH=抑制百分比，LD=負荷劑量，MD=維持劑量,ARCTIC研究：支架置入前后通過血小板功能檢測調整治療的策略并未改善患者臨床結局,1年全因死亡、MI、卒中或TIA、ST或緊急血運重建：,Collet JP, Cuisset T, Rang G, et al. N Engl J Med. 2012;367(22):2100-9.,(n=1227),(n=1213),ARCTIC研究提示： 根據(jù)血小板功能檢測結果指導冠脈支架置入患者的抗血小板治療，并不獲優(yōu)于傳統(tǒng)的不檢測血小板功能的治療方案,Price MJ, Berger PB, Angiolillo DJ, et al. Am Heart J 2009,關于VPR及血小板功能檢測的 最新認識,導致VPR的原因?,血小板功能檢測結果 與臨床結局？,血小板功能檢測的方法是否可靠？,新藥與VPR？,VPR的機制目前尚不能完全闡明，可能受臨床環(huán)境、遺傳及細胞等多種因素綜合影響 研究證實治療前VPR的存在，且與治療后殘留血小板反應顯著相關,新近多項臨床研究顯示， 血小板功能檢測結果與臨床結局無明確相關性，通過檢測結果調整治療的策略未獲得顯著優(yōu)勢,血小板功能檢測方法的發(fā)展與應用是進一步探索血小板反應多樣性（VPR）問題的重要基礎,基于血小板的激活的各個過程，目前已發(fā)展出諸多血小板功能檢測方法,檢測血小板某個功能變化在方法學上選擇眾多（檢測方法、誘聚物種類和濃度等），但也提示血小板功能的復雜性以及目前檢測方法的局限性,VPR=血小板反應多樣性,血小板檢測方法分類:按檢測方式,血小板檢測方法分類:按檢測地點,各檢測方法間抗血小板藥物低反應診斷標準不統(tǒng)一,Erlinge D, et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:196877.,低反應率(%),檢測方法 及低反應定義,(LTA檢測),(LTA檢測),(LTA檢測),(VASP檢測),MPA=最大血小板聚集率， MPA=最大血小板聚集率變化值，PRA=殘留血小板聚集率，PRI=血小板反應指數(shù),21.2%,27.8%,POPular 研究評估不同檢測方法：,Breet NJ, van Werkum JW, Bouman HJ, et al. JAMA.2010;303:754-62.,HPR=high on-treatment platelet reactivity(治療中血小板高活性)，NPR=非HPR AUC=ROC曲線下面積（AUC越接近于1說明診斷效果越好，0.5-0.7時有較低準確性）,分析不同檢測方法對VOR及1年復合缺血終點的評估價值： 僅LTA、VerifyNow和Plateletworks檢測結果與臨床結局顯著相關 但總體預測價值不高，各方法的AUC介于0.50-0.63，敏感和特異性均65%,檢測時間不同，血小板的反應存在顯著差異,Gurbel PA et al. Circulation. 2003;107:2908-2913., 聚集率 () =基線聚集率 (%) 治療后聚集率(%) ，聚集率 10 定義為”抵抗“,氯吡格雷反應多樣性圖譜,用于抗血小板藥物監(jiān)測方法評價,血小板粘附試驗: 不易標準化,此項目已被大多數(shù)實驗室已淘汰! 血小板聚集試驗: 1）血小板集聚儀法：最適常規(guī)用.如方法標準化結果與臨床相 關性良好,但標準化要進一步探討. 2）VerifyNow儀法：可床邊操作、易標準化，更適合ADP誘導劑 可用于IIb/IIIa 拮抗劑治療監(jiān)測，但試驗成本昂貴 3）流式細胞術聚集法：需要熟練流式細胞儀操作，對血小板膜蛋白 檢測有意義 血小板粘附集聚試驗: PF-100 血小板粘附集聚儀，操作簡單規(guī)范 不能進行AA誘導劑檢測，試驗成本昂貴 血栓彈力圖：對分析血小板功能有一定意義，試驗成本昂貴，不易標準化,來自檢驗科叢玉隆主任講課幻燈,當前血小板功能檢測狀況,檢測方法呈多樣化 研究間誘導劑濃度的不同 研究間檢測時間點的不同 無明確、公認的臨界值定義,關于血小板功能檢測方法學發(fā)展的思考,目前檢測方法雖呈多樣化 但尚無“金標準”,檢測條件尚未標準化 可能影響臨床應用價值,對于抗血小板藥物低反應的診斷， 尚無明確、公認的臨界值定義,未來的發(fā)展方向？,血小板功能檢測方法及閾值的專家推薦,European Heart Journal Advance Access published September 25, 2013,基于現(xiàn)有的證據(jù)，推薦的用于監(jiān)測P2Y12 受體抑制劑抗血小板效應的分析手段為VerifyNow P2Y12分析儀、ADP多功能 儀和VASP儀 盡管判定血栓事件高風險的理想界值取決于臨床實際情況以及存在爭議，但現(xiàn)有證據(jù)支持VerifyNow的界值為208PRU，多功能 儀的界值為46U， VASP儀的界值為50%。LTA是沒有標準分析儀時的唯一推薦。不推薦阿司匹林治療反應的檢測,關于VPR及血小板功能檢測的 最新認識,導致VPR的原因?,血小板功能檢測結果 與臨床結局？,血小板功能檢測的方法是否可靠？,新藥與VPR？,VPR的機制目前尚不能完全闡明，可能受臨床環(huán)境、遺傳及細胞等多種因素綜合影響 研究證實治療前VPR的存在，且與治療后殘留血小板反應顯著相關,新近多項臨床研究顯示， 血小板功能檢測結果與臨床結局無明確相關性，通過檢測結果調整治療的策略并無顯著優(yōu)勢,目前檢測方法雖呈多樣化，但尚無“金標準”，且無低反應性的明確、公認的臨界值定義，有待更大規(guī)模的臨床研究來明確,抗血小板治療方案的選擇,增加氯吡格雷劑量？,換藥？,血小板功能檢測結果,改善臨床預后,藥代角度：新型P2Y12抑制劑或可減少或避免VPR,Schmig A. N Engl J Med. 2009;361(11):1108-11.,以往藥效學研究：基于健康人或穩(wěn)定性CAD患者,健康人 (n=68),穩(wěn)定性CAD (n=110),穩(wěn)定性CAD (n=123),穩(wěn)定性CAD (n=98),新型P2Y12抑制劑可更快速、強效且持久地抑制血小板聚集，發(fā)生血小板低反應比例低,Gurbel PA, Bliden KP, Butler K, et al. Circulation. 2009;120(25):2577-85. Gurbel PA, Bliden KP, Butler K, et al. Circulation 2010;121:1188-99.,Brandt JT, Payne CD, Wiviott SD, et al. Am Heart J. 2007;153(1):66.e9-16. Wallentin L, Varenhorst C, James S, et al. Eur Heart J. 2008;29(1):21-30.,最新臨床研究：對STEMI患者， 替格瑞洛、普拉格雷治療后均存在VPR,為一項前瞻性、單中心、單盲研究，55例STEMI患者行直接PCI治療，隨機分為普拉格雷組(60mg/10mg)和替格瑞洛組(180mg/90mgbid)，隨訪5天，分別在隨機時及隨機后1,2,6,24h以及5d時檢查血小板活性。,Alexopoulos D, Xanthopoulou I, Gkizas V, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5(6):797-804.,PRU=P2Y12反應單位,RAPID研究：替格瑞洛或普拉格雷LD后2小時僅半數(shù)STEMI患者達有效血小板抑制，大多數(shù)患者需至少4小時,普拉格雷與替格瑞洛LD后2小時： 殘留血小板反應無顯著差異 高殘留血小板反應 (PRU值240)的發(fā)生率為替格瑞洛60% vs.普拉格雷44%,Parodi G, Valenti R, Bellandi B, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(15):1601-6.,p=0.258,患者達到PRU值240的平均時間，替格瑞洛54h vs.普拉格雷32h,研究納入癥狀發(fā)作12小時內的STEMI患者，行PPCI前(急診室或導管室)隨機給予普拉格雷(n=25)或替格瑞洛(n=25)負荷劑量(LD)，在基線及LD后2、4、8、12h時通過VerifyNow方法評估殘留血小板反應，高殘留血小板反應(HRPR)定義為血小板反應單位(PRU)240。,藥代/藥效學與最新臨床研究的不一致， 源自臨床實際中ACS患者特有的病理狀態(tài),van Velzen JE, de Graaf FR, Jukema JW, et al. Am J Cardiol. 2011;108(5):658-64. Ranjith MP, Divya R, Mehta VK, et al. J Clin Pathol. 2009;62(9):830-3. Parodi G, Valenti R, Bellandi B, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(15):1601-6.,藥代/藥效學分析,最新2項臨床研究,ACS,健康志愿者或 穩(wěn)定性CAD,關于VPR及血小板功能檢測的 最新認識,導致VPR的原因?,血小板功能檢測結果 與臨床結局？,血小板功能檢測的方法是否可靠？,新藥與VPR？,VPR的機制目前尚不能完全闡明，可能受臨床環(huán)境、遺傳及細胞等多種因素綜合影響 研究證實治療前VPR的存在，且與治療后殘留血小板反應顯著相關,新近多項臨床研究顯示， 血小板功能檢測結果與臨床結局無明確相關性，通過檢測結果調整治療的策略并無顯著優(yōu)勢,目前檢測方法雖呈多樣化，但尚無“金標準”，且無低反應性的明確、公認的臨界值定義，有待更大規(guī)模的臨床研究來明確,與以往基于健康人或穩(wěn)定CAD的藥代/藥效學結果不同，對STEMI患者，新型P2Y12抗血小板藥物同樣存在的起效延遲及個體間差異,2011