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血小板功能檢測(cè) To be or not to be?,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 劉宇揚(yáng),抗血小板藥物發(fā)展 與反應(yīng)多樣性觀念的演變,關(guān)于VPR及血小板功能檢測(cè)的 最新認(rèn)識(shí),導(dǎo)致VPR的原因?,血小板功能檢測(cè)結(jié)果 與臨床結(jié)局？,血小板功能檢測(cè)的方法是否可靠？,新藥與VPR？,血小板反應(yīng)多樣性可能受 多種因素影響,Angiolillo DJ, Fernandez-Ortiz A, Bernardo E, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49(14):1505-16. Bhatt DL. J Am Coll Cardiol. 2004;43(6):1127-9.,細(xì)胞因素 血小板更新加速 CYP3A 代謝活性降低 ADP 暴露增加 P2Y12 /P2Y1旁路上調(diào) COX-1抑制不充分 COX-2 mRNA過(guò)度表達(dá) ,遺傳因素 CYP基因多態(tài)性 GPIa基因多態(tài)性 P2Y12基因多態(tài)性 GPIIIa基因多態(tài)性 COX-1基因多態(tài)性 ,血小板反應(yīng)多樣性,Hochholzer et al, J Am Coll Cardiol 2010;55:242734,VPR機(jī)制探討： 已知因素只起部分作用，更多其它因素值得關(guān)注,已知的遺傳和非遺傳因素僅解釋了VPR機(jī)制中的一小部分(11.5%)； CYP2C19基因多態(tài)性的影響在氯吡格雷反應(yīng)多樣性變化中只占5.2%，對(duì)于治療后高殘留血小板聚集的檢測(cè)敏感性僅45.1%，特異性75%,Hochholzer W, Trenk D, Fromm MF, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(22):2427-34.,根據(jù)多元線性回歸模型，分析氯吡格雷反應(yīng)多樣性的影響因素,基于以上因素，不同個(gè)體間治療前即存在VPR,Michelson AD, Linden MD, Furman MI, et al. J Thromb Haemost. 2007;5(1):75-81.,Pearson相關(guān)系數(shù)： r=0.8703, P0.0001,接受氯吡格雷治療患者(有或無(wú)CAD, n=613) 治療前即存在血小板反應(yīng)多樣性，且多樣性不會(huì)因氯吡格雷治療而增加 (不論治療時(shí)間、冠心病類型及氯吡格雷劑量),未用任何抗血小板藥物的健康人(n=25)： 治療前即存在血小板反應(yīng)多樣性，并與治療后殘留血小板反應(yīng)顯著相關(guān) (4種不同檢測(cè)方法r=0.7948-0.8703，P均0.05),研究旨在驗(yàn)證治療前血小板反應(yīng)多樣性的存在及對(duì)氯吡格雷治療后反應(yīng)的影響。共計(jì)納入健康志愿者25例，有或無(wú)冠心病(CAD, 根據(jù)冠脈造影判斷)的患者613例，通過(guò)4種獨(dú)立的全血流式細(xì)胞分析方法評(píng)估血小板反應(yīng)(20m ADP)。,關(guān)于VPR及血小板功能檢測(cè)的 最新認(rèn)識(shí),導(dǎo)致VPR的原因?,血小板功能檢測(cè)結(jié)果 與臨床結(jié)局？,血小板功能檢測(cè)的方法是否可靠？,新藥與VPR？,VPR的機(jī)制目前尚不能完全闡明，可能受臨床環(huán)境、遺傳及細(xì)胞等多種因素綜合影響 研究證實(shí)治療前VPR的存在，且與治療后殘留血小板反應(yīng)顯著相關(guān),GRAVTIAS研究設(shè)計(jì),Price MJ, et al. JAMA.2011;305(11):1097-1105.,Standard-dose Clopidogrel placebo loading dose clopidogrel 75mg +placebo/day,Standard-dose Clopidogrel placebo loading dose, then clopidogrel 75mg +placebo/day,High-dose Clopidogrel clopidogrel 600-mg, then clopidogrel 150-mg/day,Elective or Urgent PCI with DES,VerifyNow P2Y12 Assay 12-24 hours post-PCI,PRU 230?,High on-treatment reactivity(OTR),Clinical Follow-up And Platelet Function Assessment at 30 days, 6M,Primary Endpoint: 6 month CV Death, Non-Fatal MI, ST,Yes,No,N = 1109,N = 586,Normal on-treatment reactivity,A,B,C,Random Selection,N = 1105,Safety Endpoint: GUSTO Moderate or Severe Bleeding,Cost-Effectiveness Analysis,R,N = 5429,GRAVITAS研究：主要療效及安全性終點(diǎn),對(duì)于高殘留血小板反應(yīng)者： 高劑量 vs. 標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷的療效無(wú)顯著差異 高劑量氯吡格雷不增加GUSTO嚴(yán)重或中度出血風(fēng)險(xiǎn),Price MJ, et al. JAMA.2011;305(11):1097-1105.,6個(gè)月心血管死亡/非致命性MI/支架內(nèi)血栓,GUSTO嚴(yán)重或中度出血,GRAVITAS研究二次分析：標(biāo)準(zhǔn)氯吡格雷劑量組間比較,Price MJ, et al. JAMA.2011;305(11):1097-1105.,GUSTO嚴(yán)重或中度出血：高殘留 2.3% vs. 無(wú)高殘留血小板反應(yīng)組 1.2% (P=0.12),6個(gè)月心血管死亡/非致命性MI/支架內(nèi)血栓：,GRAVITAS研究：藥效學(xué)分析,30天和6個(gè)月持續(xù)高殘留血小板反應(yīng)比例：高劑量組顯著低于標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷組(P0.001),Price MJ, et al. JAMA.2011;305(11):1097-1105.,對(duì)于高殘存血小板反應(yīng)的患者，通過(guò)血小板功能檢測(cè)結(jié)果增加氯吡格雷劑量的治療方案并不能降低主要療效終點(diǎn),GRAVITAS研究,不支持PCI術(shù)后通過(guò)血小板功能檢測(cè)調(diào)整治療的策略 入選患者中60以上為低危 (穩(wěn)定性CAD) 采用單一的血小板功能檢測(cè)方法,，有一定的局限性 結(jié)果的可能原因在于低臨床效度：低樣本量且事件率低于預(yù)先的期望值,GRAVITAS does not support a treatment strategy of high-dose clopidogrel in patients with high residual reactivity identified by a single platelet function test after PCI.,GRAVITAS研究提示： 對(duì)于高殘存血小板反應(yīng)的患者，通過(guò)血小板功能檢測(cè)結(jié)果增加氯吡格雷劑量的治療方案并不能降低主要療效終點(diǎn) 血小板檢測(cè)結(jié)果對(duì)臨床治療方案的指導(dǎo)意義有限,Price MJ, Berger PB, Angiolillo DJ, et al. Am Heart J 2009,TRIGGER-PCI研究,計(jì)劃納入2150例穩(wěn)定性CAD、擇期PCI患者,普拉格雷組的PRU顯著低于氯吡格雷組,ITT - population,氯吡格雷 普拉格雷,隨機(jī),氯吡格雷 普拉格雷,ITT意向人群,Trenk D, et al. JACC.2012;59:2159-64.,由于預(yù)計(jì)事件率低于預(yù)先的期望值（甚至?xí)陀贕RAVITAS研究的2.3%），試驗(yàn)已經(jīng)提前終止,TRIGGER-PCI研究提示：,從氯吡格雷轉(zhuǎn)換成普拉格雷： 可以更有效抑制血小板聚集 由于穩(wěn)定性冠心病患者在接受PCI置入藥物涂層支架之后的不良缺血事件發(fā)生率較低，無(wú)法驗(yàn)證藥物轉(zhuǎn)換策略的臨床效用 血小板檢測(cè)結(jié)果對(duì)臨床治療方案的指導(dǎo)意義有限,Trenk D, et al. JACC.2012;59:2159-64.,TRILOGY ACS研究設(shè)計(jì),Chin CT, et al. Am Heart J. 2010;160(1):16-22.e1. Gurbel PA, et al. JAMA. 2012;308(17):1785-94.,* 強(qiáng)烈推薦所有患者接受低劑量阿司匹林(100mg)，及指南推薦其他二級(jí)預(yù)防藥物 # 對(duì)于體重60kg或年齡75歲的患者，給予5mg MD普拉格雷,其中27.5%參與血小板功能亞組研究：通過(guò)VerifyNow P2Y12檢測(cè)普拉格雷(n=1286)與氯吡格雷(n=1278)組的基線、隨機(jī)化后2h及1,3,6,12,18,24,30月的血小板功能。,TRILOGY ACS亞組研究：,Gurbel PA, Erlinge D, Ohman EM, et al. JAMA. 2012;308(17):1785-94.,血小板功能檢測(cè)結(jié)果與臨床終點(diǎn),*年齡75 歲及體重60kg者，給予普拉格雷10mgMD；年齡75歲及體重60kg或年齡75歲者，給予普拉格雷5mgMD。 # 組間差異在后續(xù)檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)仍持續(xù)存在 PRU=P2Y12反應(yīng)單位，PRU值越大提示血小板抑制作用越差。,未發(fā)現(xiàn)血小板功能檢測(cè)結(jié)果與臨床終點(diǎn)的發(fā)生存在相關(guān)性,SCAAR亞組研究設(shè)計(jì),Varenhorst C, Koul S, Erlinge D, et al. Am Heart J. 2011;162(2):363-71.,SCAAR登記研究=Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry，PD=藥效學(xué),SCAAR亞組研究： 血液取樣及藥效學(xué)分析,血液取樣： 研究時(shí)未接受氯吡格雷，給予氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量(LD)者： 基線及給予LD后16-26h，血液取樣行PD分析 研究時(shí)正接受氯吡格雷者： 行一次PD血液取樣 藥效學(xué)(PD)分析： VerifyNow P2Y12檢測(cè) 方法：床旁分析，通過(guò)ADP誘導(dǎo)血小板聚集 指標(biāo)：P2Y12反應(yīng)單位(PRU)，抑制百分比(INH)，基線PRU VASP檢測(cè) 方法：流式細(xì)胞分析 指標(biāo)：血小板反應(yīng)指數(shù)(PRI, %),SCAAR亞組研究：對(duì)于PCI術(shù)后發(fā)生STh/MI事件者，血小板功能檢測(cè)結(jié)果與結(jié)局無(wú)明確相關(guān)性,Varenhorst C, Koul S, Erlinge D, et al. Am Heart J. 2011;162(2):363-71.,檢測(cè)STh者的氯吡格雷治療血小板反應(yīng)性，兩種方法的結(jié)果不一致,STh=支架內(nèi)血栓形成，PRU=P2Y12反應(yīng)單位，INH=抑制百分比，PRI=血小板反應(yīng)指數(shù),再發(fā)MI者氯吡格雷治療后抑制明顯，檢測(cè)結(jié)果反而優(yōu)于對(duì)照組,研究納入支架置入6個(gè)月內(nèi)、雙抗治療的患者，評(píng)估明確出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成(STh)或心肌梗死(MI)者的氯吡格雷治療血小板反應(yīng)性，以定義P2Y12抑制臨界值。共納入STh者48例，MI者30例，分別匹配對(duì)照組(入選前無(wú)STh或MI)。,ARCTIC研究設(shè)計(jì),隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽臨床研究 2009.1-2010.1自法國(guó)38個(gè)中心納入擬行支架植入術(shù)的患者2440例*,Collet JP, Cuisset T, Rang G, et al. N Engl J Med. 2012;367(22):2100-9.,* 排除標(biāo)準(zhǔn)：STEMI行直接PCI，擬使用GPb /a抑制劑，長(zhǎng)期抗凝治療或存在出血傾向者,ARCTIC研究：定義及治療調(diào)整策略,高血小板活性定義： ASA治療后ARU550 P2Y12抑制劑治療后PRU235，INH15% 低血小板活性定義：INH90% 調(diào)控治療組用藥策略：,Collet JP, Cuisset T, Rang G, et al. N Engl J Med. 2012;367(22):2100-9.,ARU=阿司匹林反應(yīng)單位，PRU=P2Y12反應(yīng)單位，INH=抑制百分比，LD=負(fù)荷劑量，MD=維持劑量,ARCTIC研究：支架置入前后通過(guò)血小板功能檢測(cè)調(diào)整治療的策略并未改善患者臨床結(jié)局,1年全因死亡、MI、卒中或TIA、ST或緊急血運(yùn)重建：,Collet JP, Cuisset T, Rang G, et al. N Engl J Med. 2012;367(22):2100-9.,(n=1227),(n=1213),ARCTIC研究提示： 根據(jù)血小板功能檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)冠脈支架置入患者的抗血小板治療，并不獲優(yōu)于傳統(tǒng)的不檢測(cè)血小板功能的治療方案,Price MJ, Berger PB, Angiolillo DJ, et al. Am Heart J 2009,關(guān)于VPR及血小板功能檢測(cè)的 最新認(rèn)識(shí),導(dǎo)致VPR的原因?,血小板功能檢測(cè)結(jié)果 與臨床結(jié)局？,血小板功能檢測(cè)的方法是否可靠？,新藥與VPR？,VPR的機(jī)制目前尚不能完全闡明，可能受臨床環(huán)境、遺傳及細(xì)胞等多種因素綜合影響 研究證實(shí)治療前VPR的存在，且與治療后殘留血小板反應(yīng)顯著相關(guān),新近多項(xiàng)臨床研究顯示， 血小板功能檢測(cè)結(jié)果與臨床結(jié)局無(wú)明確相關(guān)性，通過(guò)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療的策略未獲得顯著優(yōu)勢(shì),血小板功能檢測(cè)方法的發(fā)展與應(yīng)用是進(jìn)一步探索血小板反應(yīng)多樣性（VPR）問(wèn)題的重要基礎(chǔ),基于血小板的激活的各個(gè)過(guò)程，目前已發(fā)展出諸多血小板功能檢測(cè)方法,檢測(cè)血小板某個(gè)功能變化在方法學(xué)上選擇眾多（檢測(cè)方法、誘聚物種類和濃度等），但也提示血小板功能的復(fù)雜性以及目前檢測(cè)方法的局限性,VPR=血小板反應(yīng)多樣性,血小板檢測(cè)方法分類:按檢測(cè)方式,血小板檢測(cè)方法分類:按檢測(cè)地點(diǎn),各檢測(cè)方法間抗血小板藥物低反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,Erlinge D, et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:196877.,低反應(yīng)率(%),檢測(cè)方法 及低反應(yīng)定義,(LTA檢測(cè)),(LTA檢測(cè)),(LTA檢測(cè)),(VASP檢測(cè)),MPA=最大血小板聚集率， MPA=最大血小板聚集率變化值，PRA=殘留血小板聚集率，PRI=血小板反應(yīng)指數(shù),21.2%,27.8%,POPular 研究評(píng)估不同檢測(cè)方法：,Breet NJ, van Werkum JW, Bouman HJ, et al. JAMA.2010;303:754-62.,HPR=high on-treatment platelet reactivity(治療中血小板高活性)，NPR=非HPR AUC=ROC曲線下面積（AUC越接近于1說(shuō)明診斷效果越好，0.5-0.7時(shí)有較低準(zhǔn)確性）,分析不同檢測(cè)方法對(duì)VOR及1年復(fù)合缺血終點(diǎn)的評(píng)估價(jià)值： 僅LTA、VerifyNow和Plateletworks檢測(cè)結(jié)果與臨床結(jié)局顯著相關(guān) 但總體預(yù)測(cè)價(jià)值不高，各方法的AUC介于0.50-0.63，敏感和特異性均65%,檢測(cè)時(shí)間不同，血小板的反應(yīng)存在顯著差異,Gurbel PA et al. Circulation. 2003;107:2908-2913., 聚集率 () =基線聚集率 (%) 治療后聚集率(%) ，聚集率 10 定義為”抵抗“,氯吡格雷反應(yīng)多樣性圖譜,用于抗血小板藥物監(jiān)測(cè)方法評(píng)價(jià),血小板粘附試驗(yàn): 不易標(biāo)準(zhǔn)化,此項(xiàng)目已被大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室已淘汰! 血小板聚集試驗(yàn): 1）血小板集聚儀法：最適常規(guī)用.如方法標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果與臨床相 關(guān)性良好,但標(biāo)準(zhǔn)化要進(jìn)一步探討. 2）VerifyNow儀法：可床邊操作、易標(biāo)準(zhǔn)化，更適合ADP誘導(dǎo)劑 可用于IIb/IIIa 拮抗劑治療監(jiān)測(cè)，但試驗(yàn)成本昂貴 3）流式細(xì)胞術(shù)聚集法：需要熟練流式細(xì)胞儀操作，對(duì)血小板膜蛋白 檢測(cè)有意義 血小板粘附集聚試驗(yàn): PF-100 血小板粘附集聚儀，操作簡(jiǎn)單規(guī)范 不能進(jìn)行AA誘導(dǎo)劑檢測(cè)，試驗(yàn)成本昂貴 血栓彈力圖：對(duì)分析血小板功能有一定意義，試驗(yàn)成本昂貴，不易標(biāo)準(zhǔn)化,來(lái)自檢驗(yàn)科叢玉隆主任講課幻燈,當(dāng)前血小板功能檢測(cè)狀況,檢測(cè)方法呈多樣化 研究間誘導(dǎo)劑濃度的不同 研究間檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)的不同 無(wú)明確、公認(rèn)的臨界值定義,關(guān)于血小板功能檢測(cè)方法學(xué)發(fā)展的思考,目前檢測(cè)方法雖呈多樣化 但尚無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)”,檢測(cè)條件尚未標(biāo)準(zhǔn)化 可能影響臨床應(yīng)用價(jià)值,對(duì)于抗血小板藥物低反應(yīng)的診斷， 尚無(wú)明確、公認(rèn)的臨界值定義,未來(lái)的發(fā)展方向？,血小板功能檢測(cè)方法及閾值的專家推薦,European Heart Journal Advance Access published September 25, 2013,基于現(xiàn)有的證據(jù)，推薦的用于監(jiān)測(cè)P2Y12 受體抑制劑抗血小板效應(yīng)的分析手段為VerifyNow P2Y12分析儀、ADP多功能 儀和VASP儀 盡管判定血栓事件高風(fēng)險(xiǎn)的理想界值取決于臨床實(shí)際情況以及存在爭(zhēng)議，但現(xiàn)有證據(jù)支持VerifyNow的界值為208PRU，多功能 儀的界值為46U， VASP儀的界值為50%。LTA是沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)分析儀時(shí)的唯一推薦。不推薦阿司匹林治療反應(yīng)的檢測(cè),關(guān)于VPR及血小板功能檢測(cè)的 最新認(rèn)識(shí),導(dǎo)致VPR的原因?,血小板功能檢測(cè)結(jié)果 與臨床結(jié)局？,血小板功能檢測(cè)的方法是否可靠？,新藥與VPR？,VPR的機(jī)制目前尚不能完全闡明，可能受臨床環(huán)境、遺傳及細(xì)胞等多種因素綜合影響 研究證實(shí)治療前VPR的存在，且與治療后殘留血小板反應(yīng)顯著相關(guān),新近多項(xiàng)臨床研究顯示， 血小板功能檢測(cè)結(jié)果與臨床結(jié)局無(wú)明確相關(guān)性，通過(guò)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療的策略并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì),目前檢測(cè)方法雖呈多樣化，但尚無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)”，且無(wú)低反應(yīng)性的明確、公認(rèn)的臨界值定義，有待更大規(guī)模的臨床研究來(lái)明確,抗血小板治療方案的選擇,增加氯吡格雷劑量？,換藥？,血小板功能檢測(cè)結(jié)果,改善臨床預(yù)后,藥代角度：新型P2Y12抑制劑或可減少或避免VPR,Schmig A. N Engl J Med. 2009;361(11):1108-11.,以往藥效學(xué)研究：基于健康人或穩(wěn)定性CAD患者,健康人 (n=68),穩(wěn)定性CAD (n=110),穩(wěn)定性CAD (n=123),穩(wěn)定性CAD (n=98),新型P2Y12抑制劑可更快速、強(qiáng)效且持久地抑制血小板聚集，發(fā)生血小板低反應(yīng)比例低,Gurbel PA, Bliden KP, Butler K, et al. Circulation. 2009;120(25):2577-85. Gurbel PA, Bliden KP, Butler K, et al. Circulation 2010;121:1188-99.,Brandt JT, Payne CD, Wiviott SD, et al. Am Heart J. 2007;153(1):66.e9-16. Wallentin L, Varenhorst C, James S, et al. Eur Heart J. 2008;29(1):21-30.,最新臨床研究：對(duì)STEMI患者， 替格瑞洛、普拉格雷治療后均存在VPR,為一項(xiàng)前瞻性、單中心、單盲研究，55例STEMI患者行直接PCI治療，隨機(jī)分為普拉格雷組(60mg/10mg)和替格瑞洛組(180mg/90mgbid)，隨訪5天，分別在隨機(jī)時(shí)及隨機(jī)后1,2,6,24h以及5d時(shí)檢查血小板活性。,Alexopoulos D, Xanthopoulou I, Gkizas V, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5(6):797-804.,PRU=P2Y12反應(yīng)單位,RAPID研究：替格瑞洛或普拉格雷LD后2小時(shí)僅半數(shù)STEMI患者達(dá)有效血小板抑制，大多數(shù)患者需至少4小時(shí),普拉格雷與替格瑞洛LD后2小時(shí)： 殘留血小板反應(yīng)無(wú)顯著差異 高殘留血小板反應(yīng) (PRU值240)的發(fā)生率為替格瑞洛60% vs.普拉格雷44%,Parodi G, Valenti R, Bellandi B, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(15):1601-6.,p=0.258,患者達(dá)到PRU值240的平均時(shí)間，替格瑞洛54h vs.普拉格雷32h,研究納入癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)的STEMI患者，行PPCI前(急診室或?qū)Ч苁?隨機(jī)給予普拉格雷(n=25)或替格瑞洛(n=25)負(fù)荷劑量(LD)，在基線及LD后2、4、8、12h時(shí)通過(guò)VerifyNow方法評(píng)估殘留血小板反應(yīng)，高殘留血小板反應(yīng)(HRPR)定義為血小板反應(yīng)單位(PRU)240。,藥代/藥效學(xué)與最新臨床研究的不一致， 源自臨床實(shí)際中ACS患者特有的病理狀態(tài),van Velzen JE, de Graaf FR, Jukema JW, et al. Am J Cardiol. 2011;108(5):658-64. Ranjith MP, Divya R, Mehta VK, et al. J Clin Pathol. 2009;62(9):830-3. Parodi G, Valenti R, Bellandi B, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(15):1601-6.,藥代/藥效學(xué)分析,最新2項(xiàng)臨床研究,ACS,健康志愿者或 穩(wěn)定性CAD,關(guān)于VPR及血小板功能檢測(cè)的 最新認(rèn)識(shí),導(dǎo)致VPR的原因?,血小板功能檢測(cè)結(jié)果 與臨床結(jié)局？,血小板功能檢測(cè)的方法是否可靠？,新藥與VPR？,VPR的機(jī)制目前尚不能完全闡明，可能受臨床環(huán)境、遺傳及細(xì)胞等多種因素綜合影響 研究證實(shí)治療前VPR的存在，且與治療后殘留血小板反應(yīng)顯著相關(guān),新近多項(xiàng)臨床研究顯示， 血小板功能檢測(cè)結(jié)果與臨床結(jié)局無(wú)明確相關(guān)性，通過(guò)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療的策略并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì),目前檢測(cè)方法雖呈多樣化，但尚無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)”，且無(wú)低反應(yīng)性的明確、公認(rèn)的臨界值定義，有待更大規(guī)模的臨床研究來(lái)明確,與以往基于健康人或穩(wěn)定CAD的藥代/藥效學(xué)結(jié)果不同，對(duì)STEMI患者，新型P2Y12抗血小板藥物同樣存在的起效延遲及個(gè)體間差異,2011