意外傷害險與健康險.ppt

意外健康保險理賠,課程大綱,人身保險的基本分類方式,人壽保險 意外傷害保險 健康保險,意外傷害保險的概念和構(gòu)成,意外傷害保險概念 在保險期間內(nèi)因發(fā)生意外事故致使被保險人死亡或傷殘，保險人按合同規(guī)定給付保險金的一種保險。 意外傷害概念 意外 指侵害的發(fā)生是被保險人主觀上事先未預(yù)見到的，是違背被保險人主觀意愿的。 傷害 傷害三要素：致害物、侵害對象和侵害事實(shí)。三者缺一不可。 常見定義：以外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。,意外傷害保險的概念和構(gòu)成,意外傷害保險保障項目構(gòu)成 死亡給付。被保險人遭受意外傷害造成死亡時，保險人給付死亡保險金。 殘廢給付。被保險人因遭受意外傷害造成殘廢時，保險人給付殘廢保險金。 醫(yī)療給付。被保險人因遭受意外傷害支出醫(yī)療費(fèi)時，保險人給付醫(yī)療保險金。意外傷害醫(yī)療保險一般不單獨(dú)承保，而是以附加險形式承保。 停工給付。被保險人因遭受意外傷害暫時喪失勞動能力，不能工作時，保險人給付停工保險金。,健康保險的概念、分類及辨析,健康保險概念 健康保險是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險、護(hù)理保險等方式,對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。,健康保險的概念、分類及辨析,健康保險的分類 疾病保險，是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。 醫(yī)療保險，是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險。 失能收入損失保險，是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險。 護(hù)理保險，是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險金條件，為被保險人的護(hù)理支出提供保障的保險。,健康保險的概念、分類及辨析,健康保險的分類 健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險 長期健康保險是指，保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。 短期健康保險是指，保險期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。 保證續(xù)保條款是指，在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照約定費(fèi)率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。,保險的基本原則,保險利益原則,最大誠信原則,近因原則,補(bǔ)償原則,基本原則,保險利益原則 財產(chǎn)保險的被保險人在保險事故發(fā)生時，對保險標(biāo)的應(yīng)具有保險利益； 人身保險的投保人在保險合同訂立時，對被保險人應(yīng)當(dāng)具有保險利益； 保險利益/人身保險的保險利益概念,基本原則,保險利益原則 新保險法中有關(guān)人身保險利益的規(guī)定 本人 配偶/子女/父母 前項以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬。 與投保人有勞動關(guān)系的勞動者 除前款規(guī)定外，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有保險利益。,基本原則,最大誠信原則 保險合同當(dāng)事人訂立合同及在合同有效期內(nèi)，應(yīng)向?qū)Ψ教峁┯绊憣Ψ阶龀鲇喖s與履約決定的全部實(shí)質(zhì)性重要事實(shí)；同時絕對信守合同訂立的約定與承諾。 投保方與保險方的告知義務(wù) 棄權(quán)與禁止反言,基本原則,最大誠信原則 投保方的告知義務(wù) 合同訂立時，應(yīng)履行如實(shí)告知義務(wù)（被動告知） 保險合同訂立后，保險標(biāo)的的危險程度增加的應(yīng)及時通知保險人 保險合同有關(guān)事項變動時應(yīng)及時通知保險人保險事故發(fā)生后，應(yīng)及時通知保險人。 重復(fù)保險情況。 保險方的告知義務(wù) 合同訂立時保險人應(yīng)主動說明條款內(nèi)容，尤其是免責(zé)項。（主動告知）,基本原則,最大誠信原則 棄權(quán)是合同一方當(dāng)事人放棄其在保險合同中可以主張的某種權(quán)力。 禁止反言也稱禁止抗辯，是指保險合同一方既然已放棄其在合同中的某種權(quán)力，將來不得再向他方主張該權(quán)力 舉例,基本原則,近因原則 近因是指造成事故后果最直接、最有效并起主導(dǎo)性作用或支配性作用的原因。 近因原則指導(dǎo)致?lián)p失發(fā)生的近因，是否保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故原因，如是，保險公司必須賠償；如不是，則無須賠償。 事故寄予度概念及“渡邊方式” 舉例,基本原則,補(bǔ)償原則 一般性定義 補(bǔ)償性的保險合同中，當(dāng)保險事故發(fā)生造成保險標(biāo)的得毀損致使被保險人遭受經(jīng)濟(jì)損失時，保險人給予被保險人的經(jīng)濟(jì)賠償數(shù)額，恰好彌補(bǔ)其因保險事故所造成的經(jīng)濟(jì)損失 意外健康險兼具給付性與補(bǔ)償性 保險法及相關(guān)判例,基本原則,補(bǔ)償原則 監(jiān)管部門的意見 關(guān)于商業(yè)醫(yī)療保險是否適用補(bǔ)償原則的復(fù)函（保監(jiān)函2001156號）中對適用補(bǔ)償原則的問題作出了三方面的規(guī)定： “根據(jù)我會關(guān)于處理有關(guān)保險合同糾紛問題的意見（保監(jiān)發(fā)200174號）的文件精神，對保險公司指定的條款我會不進(jìn)行具體解釋和正式答復(fù)。” “根據(jù)中華人民共和國保險法第十七條保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力，對于條款中沒有明確說明不賠的保險責(zé)任，保險公司應(yīng)當(dāng)賠償?！?“各保險公司應(yīng)當(dāng)以此案件為鑒，切實(shí)加強(qiáng)條款質(zhì)量，完善合同條文，特別要注意做好地方性條款的清理和善后工作。”,課程大綱,構(gòu)成條款的基本框架,保險合同的構(gòu)成說明 投保范圍（投保人、被保險人資格） 保險責(zé)任 責(zé)任免除 保險期間 保險金額 保險費(fèi) 投保人、被保險人義務(wù) 釋義 其他 包括：保險金申請與給付、受益人的指定及變更、爭議處理等。,投保人的資格認(rèn)定 被保險人的資格認(rèn)定 條款針對不同保險標(biāo)的做出的不同約定 人身意外傷害保險條款（2003年）規(guī)定“年滿16周歲至65周歲、身體健康、能正常工作或正常勞動的自然人，可作為本保險合同的被保險人?！?學(xué)生幼兒意外傷害保險條款（2007年新版）規(guī)定“在依法開辦的學(xué)?；蛘哂變簣@注冊，身體健康，能正常學(xué)習(xí)和生活的40歲以下的全日制大、中、小學(xué)學(xué)生和三周歲以上（含三周歲）的幼兒，可作為本保險合同的被保險人。”,投保人、被保險人的資格認(rèn)定,第三十三條 投保人不得為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險金條件的人身保險，保險人也不得承保。 父母為其未成年子女投保人身保險，不受前款規(guī)定限制。但是，因被保險人死亡的保險金給付總和不得超過國務(wù)院保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的限額。 如何理解？,保險法有關(guān)法條,第三十四條 以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人同意并認(rèn)可保險金額的，合同無效。父母為其未成年子女投保的人身保險，不受此限制。 合同無效的含義 僅指死亡給付部分的保險責(zé)任無效，而如果同時投保傷殘、意外醫(yī)療、疾病醫(yī)療等，這些保險責(zé)任部分仍然有效。 保險合同當(dāng)事人如果對造成合同無效有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。,保險法有關(guān)法條,意外險 意外身故 意外殘疾燒傷 意外傷害醫(yī)療,短期健康險 疾病身故 疾病住院醫(yī)療 津貼 疾病診斷,主要保險責(zé)任內(nèi)容,風(fēng)險的分類 不可保風(fēng)險（例如：自殘、挑釁、犯罪等） 保險人難以評估的風(fēng)險（如：戰(zhàn)爭、核爆炸、高風(fēng)險運(yùn)動等） 可保風(fēng)險 責(zé)任免除的分類 事故原因類的責(zé)任免除 事故期間類的責(zé)任免除 事故地域類的責(zé)任免除,責(zé)任免除,投保人、被保險人、受益人的故意行為； 因被保險人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺； 被保險人妊娠、流產(chǎn)、分娩、藥物過敏、食物中毒； 被保險接受整容手術(shù)及其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故； 被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物； 被保險人因遭受意外傷害以外的原因失蹤而被法院宣告死亡者； 原子能或核能裝置所造成的爆炸、污染或輻射 其他,事故原因類責(zé)任免除,見義勇為和職務(wù)行為雖然屬于主觀故意行為，但不能作為故意行為而免除責(zé)任； 故意行為：應(yīng)理解為自傷、自殘或在主觀上有謀取保險金意圖的行為。 挑釁：若一個理智的人置身于被保險人的立場上進(jìn)行判斷，該事故結(jié)果是否可以預(yù)料到。如果該結(jié)果可以預(yù)料到，而被保險人具有民事行為能力，且本身并無精神疾病，則其行為為故意行為，保險責(zé)任不成立，應(yīng)予以拒賠處理。,概念辨析,戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或其他類似的武裝叛亂期間； 被保險人因從事非法、犯罪活動期間或被依法拘留、服刑期間； 被保險人因酗酒或受酒精、毒品、管制藥物的影響期間； 被保險人酒后駕車、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動交通工具期間； 被保險人患有艾滋?。ˋIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期間； 被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險的活動期間。 其他期間,事故期間類責(zé)任免除,一年期保險/短期保險 保單拆分問題 保額恢復(fù)問題 保證續(xù)保問題,保險期間,保險法第39條 人身保險的受益人由被保險人或者投保人指定。 投保人指定受益人時須經(jīng)被保險人同意。投保人為與其有勞動關(guān)系的勞動者投保人身保險，不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人。 保險法第42條 被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人依照中華人民共和國繼承法的規(guī)定履行給付保險金的義務(wù)： （一）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的； （二）受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的； （三）受益人依法喪失受益權(quán)或者放棄受益權(quán)，沒有其他受益人的。 受益人與被保險人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在先。,有關(guān)受益人的法規(guī),課程大綱,一般理賠流程,審核出險時保險合同是否有效 審核出險事故的性質(zhì) 審核事故證明材料 確定是否需要理賠調(diào)查（或醫(yī)療跟蹤） 估損 簡易案件的初審和估損,初審和估損,“分人分險、分別立案”的原則 一次事故，多人出險；若分屬不同保單應(yīng)分別立案 一人投保，多保單出險，應(yīng)分別立案 被保險人與連帶被保險人同時出險，一次立案 團(tuán)體保險，一起事故多人出險應(yīng)一次立案,立案,廣義的理賠調(diào)查包括事故現(xiàn)場查勘、醫(yī)療跟蹤、事中及事后的調(diào)查,理賠調(diào)查,對于以下類型或性質(zhì)的案件，一般需要進(jìn)行理賠調(diào)查或醫(yī)療跟蹤： 死亡或者失蹤案件； 永久性殘疾案件； 群死群傷等重大案件； 重大疾病案件； 估損金額超過5000元人民幣的案件； 懷疑有既往病史或保單條款除外責(zé)任條款規(guī)定的其他情況的案件； 有欺詐嫌疑的疑難案件； 理賠糾紛案件，如涉及法律糾紛，涉及第三方責(zé)任，保險責(zé)任不清等； 估損金額超權(quán)限案件； 查勘定損人員認(rèn)為需要進(jìn)行調(diào)查的其他案件。,理賠調(diào)查,死亡給付的核定 傷殘給付的核定 醫(yī)療費(fèi)用給付的核定,核定給付和醫(yī)療審核,死亡給付的核定 發(fā)生死亡事故，對每一被保險人死亡的給付金額應(yīng)以保險單中列明的該被保險人的保險金額為限。此前如已有給付保險金的，應(yīng)予扣除。 被保險人在保險期間內(nèi)因意外傷害下落不明并經(jīng)法院宣告死亡者，也屬于人身意外傷害保險項下的保險責(zé)任。但索賠申請人在領(lǐng)取保險金前須書面保證被保險人生還后，于30日內(nèi)返還死亡保險金給保險人。 發(fā)生死亡事故，索賠申請人應(yīng)提供公安機(jī)關(guān)或醫(yī)院出具的死亡證明、戶口注銷證明；屬于法院宣告死亡的，須提供法院出具的法院宣告死亡證明書。,核定給付和醫(yī)療審核,傷殘給付的核定 發(fā)生殘疾或燒傷事故，索賠申請人申請給付時，應(yīng)提交我公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)或其他鑒定機(jī)構(gòu)出具的殘疾、燒傷程度證明。 殘疾、燒傷給付標(biāo)準(zhǔn)： 人身保險殘疾程度與保險金給付比例表（7級34項）、意外傷害事故燒傷保險金給付比例表,核定給付和醫(yī)療審核,傷殘給付的核定 同肢不同殘按高給；不同事故殘疾合并，如能達(dá)到更高比例，則按更高者賠付； 不同意外事故燒傷發(fā)生在身體的同一部位的，保險人按其中較高的一項核定給付燒傷保險金；不同意外事故燒傷發(fā)生在身體的不同部位，保險人按燒傷給付表所列名的燒傷部位給付各部位保險金，但最高以保險金額為限。 同一意外事故造成多處燒傷或燒傷并同時導(dǎo)致殘疾的，無論是否發(fā)生在身體的同一部位，保險人僅按給付金額較高的一項給付保險金。,核定給付和醫(yī)療審核,傷殘給付的一些案例 例一 某被保險人保險金額5000元，一次意外傷害造成左上肢的腕關(guān)節(jié)機(jī)能永久完全喪失（殘疾程度百分比為20%），右上肢喪失一拇指（殘疾程度百分比為10%），兩眼眼瞼顯著缺損（殘疾程度百分比為20%），則保險人應(yīng)給付保險金為2500元，即： 5000元（20%+10%+20%）=2500元 若本例中同時還導(dǎo)致被保險人右上肢三大關(guān)節(jié)全部機(jī)能永久喪失（殘疾程度百分比為50%），則保險人應(yīng)給付保險金為4500元，即5000元（20%+50%+20%）。,核定給付和醫(yī)療審核,傷殘給付的一些案例 例二 某被保險人保險金額10000元，在保險期間內(nèi)，第一次意外傷害造成一手喪失一拇指（殘疾程度百分比為10%），給付殘疾保險金1000元，第二次意外傷害在同一手喪失一食指（殘疾程度百分比為10%），合并第一次殘疾喪失一拇指，在給付表中可查到，在同一手喪失一拇指及一食指的殘疾程度百分比為15%，則該被保險人第二次可獲得的保險金為500元，即： 保險金=10000元（15%-10%）=500元,核定給付和醫(yī)療審核,醫(yī)療費(fèi)用給付的核定 就診醫(yī)院是否符合條款約定？ 就診時間是否在保險期間內(nèi)（或在延長期內(nèi)）？ 發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是否針對保險事故，是否社保范圍內(nèi)？ 填寫醫(yī)療費(fèi)用審核表,核定給付和醫(yī)療審核,按照保險合同的約定，準(zhǔn)確計算各項保險金 重點(diǎn)注意學(xué)幼險附加住院醫(yī)療保險的分級累進(jìn)制計算方法,賠款理算,核賠,結(jié)案,暫略(見第四部分）,通知被保險人領(lǐng)款，并通知財務(wù)支付賠款 保額沖減及其他保單維護(hù) 繕制賠案卷宗,課程大綱,審核保單承保情況 審核出險情況 審核單證 （內(nèi)外部單證） 核定保險責(zé)任 核定理算結(jié)果 審核理賠費(fèi)用,意外健康險主要核賠流程,常見的欺詐標(biāo)識,保險金額太高，與被保險人的經(jīng)濟(jì)狀況不符合； 分別向多家保險公司購買為數(shù)眾多的保單，而總保額相對其收入狀況有過高之嫌； 被保險人或受益人經(jīng)濟(jì)狀況差，或負(fù)債累累； 有關(guān)健康狀況及是否從事危險職業(yè)均隱匿不告知或告知避重就輕； 投保時故意誤填被保險人的年齡； 在同業(yè)的理賠記錄不良而遭婉拒續(xù)保； 被保險人近期曾經(jīng)遭受一些內(nèi)在或外在的突發(fā)事件影響而意志消沉； 在核保中或保險合同生效后不久即申請理賠； 受益人在理賠過程中采取不合作的態(tài)度或是理賠申請書的事故經(jīng)過內(nèi)容非常詳盡且“專業(yè)化”； 被保險人的死因不單純或在國外旅行時不明原因死亡。,幾個常見概念辨析,觀察期 延長期 既往病史 先天性疾病/未治愈疾病,意外健康險核賠常見問題,猝死問題 猝死的法醫(yī)學(xué)定義：因患有潛在的疾病或機(jī)能障礙、突發(fā)急速、意外的自然死亡。 明確不屬于意外傷害的范疇 猝死案件的理賠處理,意外健康險核賠常見問題,建工團(tuán)意險不同承保方式下的理賠問題 三種承保方式：實(shí)際人數(shù)、建筑施工面積、工程總造價 理賠重點(diǎn)： 事故是否發(fā)生在承保區(qū)域內(nèi)？ 出險人是否為投保單位職工？ 出險人是否從事保單約定的施工工作？ 按照承保方式，是否足額承