心肌梗死護(hù)理查房.ppt

心肌梗死的教學(xué)查房,時(shí) 間：2014年9月30日 地 點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主講人: 韓 麗 主持人: 駱文敏 參加人：張海麗 郭亞如 鐘 玲 范曉敏 楊 磊 李潔 魏娟 楊陽(yáng) 實(shí)習(xí)同學(xué),護(hù)士長(zhǎng)：,根據(jù)計(jì)劃安排，這個(gè)月的教學(xué)查房由韓麗主講，病歷是11床的病人，內(nèi)容是心肌梗死的護(hù)理，大家課下都提前進(jìn)行了準(zhǔn)備，希望大家積極踴躍發(fā)言，現(xiàn)在由韓麗介紹、講解。,現(xiàn)病史,患者，男性，86歲，主訴近半年來(lái)反復(fù)于快走、長(zhǎng)距離行走后出現(xiàn)心慌、胸悶不適為前胸部憋悶、壓迫感門(mén)診以 “高血壓，腦?！笔兆∥铱?，入科后心電圖示：竇性心律，前間壁心肌梗死、左房負(fù)荷重。于心內(nèi)科行冠脈造影術(shù)后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。,心肌梗死 定義,心肌梗死是冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。,心肌梗死與心絞痛的區(qū)別？ 張海麗,前壁心梗,前間壁心梗,心梗分期,按臨床過(guò)程和心電圖的表現(xiàn)，本病可分為急性、亞急性和慢性三期，但臨床癥狀主要出現(xiàn)在急性期中，部分病人還有一些先兆表現(xiàn)。,誘 因,（1） 工作過(guò)累、重體力勞動(dòng)等。 （2） 精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)。 （3） 飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì) （4） 便秘，尤其是在老年人中，因排便用 力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞。 （5） 寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走。,臨床表現(xiàn),1.疼痛 是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，有瀕死之感。 2 .全身癥狀 主要是發(fā)熱，伴有心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。體溫一般在38上下，很少超過(guò)39，持續(xù)一周左右。 3.心律失常 見(jiàn)于75%-95%的病人。,4.低血壓和休克，血壓下降常見(jiàn)且常不能恢復(fù)以往的水平收縮壓低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。 5.心力衰竭 主要是急性左心衰竭，約為20%-48%,治 療,一、監(jiān)護(hù)和一般治療：1.監(jiān)護(hù)。2.休息：臥床休息2周。3.吸氧。 二、對(duì)癥處理： （一）解除疼痛：應(yīng)盡早解除疼痛,一般可肌注桿冷丁50100mg,或嗎啡510mg,為避免惡心嘔吐可同時(shí)給予阿托品0.5mg 肌注。 （二）控制休克：有條件者應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),根據(jù)中心靜脈壓,肺毛細(xì)血管楔嵌壓判定休克的原因,給予針對(duì)性治療。 （三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。 （四）治療心力衰竭：嚴(yán)格休息,鎮(zhèn)痛或吸氧外,可先用利尿劑,常有效而安全。,三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍. 溶血栓治療：應(yīng)用溶酶激活劑激活血栓中纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。 四、心肌梗死急性期的介入性治療主要包括冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓術(shù),冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓吸引術(shù)和急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)或急診PTCA+冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)(ICS ）,一、 定義：經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈介入術(shù) 即經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）支架植入術(shù),的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理,術(shù)前的準(zhǔn)備,病人的準(zhǔn)備：鐘玲 備皮的準(zhǔn)備：右手腕部前臂2/3及手背，會(huì)陰部上至臍 部，下至大腿上1/3 飲食的準(zhǔn)備：術(shù)前6小時(shí)禁食，如果手術(shù)排后，早餐可 指導(dǎo)小量進(jìn)食 藥物的準(zhǔn)備：醫(yī)囑有無(wú)波利維頓服的，長(zhǎng)囑若有低分子 肝素應(yīng)在手術(shù)前當(dāng)天暫停，術(shù)后應(yīng)咨詢(xún)醫(yī)生是否繼續(xù)執(zhí) 行。 洗漱的準(zhǔn)備：術(shù)前一天指導(dǎo)更換衣服及洗澡或擦浴著裝 的準(zhǔn)備：穿病人服，不穿內(nèi)褲內(nèi)衣，不帶首飾，帶義齒 。,術(shù)前的準(zhǔn)備,輸液的準(zhǔn)備：一般手術(shù)當(dāng)天于左上肢或左下肢置一 留針。 病情觀察準(zhǔn)備：檢查雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并作標(biāo) 志，送介入室前測(cè)量生命體征 心理護(hù)理準(zhǔn)備：解析介入手術(shù)的方法，方式，指導(dǎo)患者放松心情。,術(shù)后護(hù)理流程指引 魏 娟,接待病人觀察的內(nèi)容： 過(guò)床 測(cè)量生命體征 檢查患者的術(shù)式（經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈，CAG/PCI） 檢查穿刺口及周?chē)那闆r（有無(wú)鞘管，血運(yùn)，肢體活動(dòng)性，滲血，血腫，瘀斑） 根據(jù)術(shù)式做好宣教(活動(dòng)，飲水，進(jìn)食，休息, 排便） 病情觀察（穿刺口及周?chē)?，抗凝藥物，尿，出血傾向，生命體征，患者的主訴，繃帶周?chē)袩o(wú)壓瘡）,橈動(dòng)脈充氣止血繃帶（TR-Band）的介紹,結(jié)構(gòu),TR-Band由兩個(gè)特殊設(shè)計(jì)的大小不一的橢圓型球囊、環(huán)繞的支撐板、附有Air標(biāo)志的注氣導(dǎo)管、放風(fēng)帽、可調(diào)節(jié)鎖扣的透明膠布和專(zhuān)用注射器,TR-Band 的特點(diǎn):,配有獨(dú)特設(shè)計(jì)的注射器，安全便捷。 “Air”空氣注射警告 對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確定位壓迫，作用力相對(duì)集中于穿刺點(diǎn)，減小病人痛苦 通過(guò)專(zhuān)配的注射器進(jìn)行空氣注射容積調(diào)節(jié)，可精確地控制止壓力，操作安全便捷；止血器為白色透明狀，視覺(jué)確認(rèn)，便于穿刺點(diǎn)的護(hù)理觀察 環(huán)繞的支撐板可確保足夠的靜脈回流。球囊注入空氣后環(huán)繞的支撐板與手腕皮膚存在一定空間，可確保足夠靜脈回流,空氣注射注意事項(xiàng),一、不可將空氣注入到本產(chǎn)品的空氣注入口以外的任何孔口。此舉會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈或靜脈栓塞。 二、通常空氣注入量：13毫升 最大空氣注入量：18毫升 通常注入15ml,TR-Band使用方法,冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后，拔出鞘管2-3cm，展開(kāi)止血帶，氣囊中心的綠色標(biāo)志線對(duì)準(zhǔn)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，兩端粘扣固定，使用專(zhuān)用注射器在標(biāo)有Air的導(dǎo)管注入氣體13-18ml使囊膨脹，再退出全部鞘管，并確定不出血，如觀察滲血繼續(xù)注入空氣到止血。檢查止血的進(jìn)展情況，用注射器相應(yīng)地進(jìn)行空氣壓力調(diào)節(jié)。,TR-Band放氣時(shí)間的研究,我們科室 開(kāi)始使用時(shí)： CAG的4小時(shí)后第一次放氣2ml 6小時(shí)后第二次放氣3ml PCI的6小時(shí)后第一次放氣3ml 8小時(shí)后第二次放氣2ml 現(xiàn)況：CAG/PCI 6小時(shí)后第一次放氣2ml 8小時(shí)后第二次放氣3ml,放氣操作方法,排空氣體 注射器插進(jìn)Air標(biāo)志注射導(dǎo)管 手持注射器固定好活塞 緩慢活動(dòng)活塞到放氣量的刻度 同時(shí)觀察穿刺口的情況 達(dá)到放氣量時(shí)，固定好活塞，若穿刺口無(wú)出血，快速拔出注射器，若穿刺口有出血，馬上給予打回氣體,拆除充氣止血繃帶,一般術(shù)后第二天早晨（一般是術(shù)后18到20h）放盡余氣，觀察2h無(wú)出血給于撤出，并用3M敷貼貼好，囑當(dāng)天勿濕水，及肢體的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),護(hù)理診斷？護(hù)理措施？,主要的護(hù)理診斷 郭亞如,1、疼痛 與心肌缺血缺氧有關(guān) 護(hù)理措施：休息，協(xié)助病人滿(mǎn)足生活需要，吸氧2-4L/分，遵醫(yī)囑擴(kuò)冠、止痛。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察有無(wú)心律變化，并記錄。定時(shí)觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化，詢(xún)問(wèn)疼痛是否減輕。告訴病人胸痛發(fā)作及加重時(shí)要告訴護(hù)士。指導(dǎo)放松技術(shù)如：深呼吸，全身肌肉放松。,2、活動(dòng)無(wú)耐力 與疼痛不適，氧的供需失調(diào)，心失常，焦慮有關(guān) 護(hù)理措施：急性期絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)。協(xié)助病人生活護(hù)理 3、心輸出量減少 與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān) 護(hù)理措施：急性期絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)。協(xié)助病人生活護(hù)理。少量多餐易消化飲食，限制探視。記錄出入量，控制輸液速度。備好急救器械和藥品。,4、有便秘的危險(xiǎn) 護(hù)理措施: （1）評(píng)估病人排便情況,如:次數(shù)、性狀、排便難 易程度、心理顧慮等。 （2）心理疏導(dǎo)，解除思想負(fù)擔(dān)。向病人解釋床上排便對(duì)控制病情的重要意義。 （3）指導(dǎo)病人采取通便的措施。如進(jìn)食清淡易消化飲食并及時(shí)添加纖維素豐富的食物；每日清晨給予蜂蜜20ml加適量溫開(kāi)水同飲；適當(dāng)腹部按摩（按順時(shí)針?lè)较颍┮源龠M(jìn)腸蠕動(dòng)；遵醫(yī)囑給予通便藥物如麻仁丸、果導(dǎo)等。,5、出血 與低分子肝素鈉和阿司匹林的使用有關(guān) 6、體溫異常 與心肌梗死有關(guān) 7、潛在并發(fā)癥：心力衰竭 快速型心律失常 心臟驟停 心源性休克,發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)幾小時(shí)或1-2天，硝酸甘油效果不好，有心肌酶譜的改變和動(dòng)態(tài)心電圖演變。,特征性心電圖,健康教育 楊磊,（一）注意勞逸結(jié)合，根據(jù)心功能進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉。第1周應(yīng)絕對(duì)臥床休息，進(jìn)食、排便、翻身、洗漱等一切日常生活有護(hù)理人員幫助照料。避免不必要的翻動(dòng)，并限制親友探視。 （二）避免緊張、勞累、情緒激動(dòng)、飽餐、便秘等誘發(fā)因素。 （三）節(jié)制飽食，禁忌煙酒、咖啡、酸辣刺激性食物，多吃蔬菜、蛋白質(zhì)類(lèi)食物，少食動(dòng)物脂肪、膽固醇含量較高的食物。,健康指導(dǎo),(四）心理指導(dǎo) 心肌梗死后病人焦?fàn)t情緒多來(lái)自于對(duì)今后工作能力和生活質(zhì)量的擔(dān)心，應(yīng)予以充分理解并指導(dǎo)病人保持樂(lè)觀、平和的心情，正確對(duì)待自己的病情。 （五）康復(fù)指導(dǎo) 建議病人出院后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以提高病人的心理健康水平和生活質(zhì)量、延長(zhǎng)存活時(shí)間。 （六）用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用和不良