案例分享護(hù)理文書書寫存在的問題.ppt

案 例,案例1： 2000年2月16日13點(diǎn)，高知紅十字醫(yī)院的一名護(hù)士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計(jì)劃進(jìn)行?？墒窃?7日1點(diǎn)10分，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過多死亡。,案例2,2000年3月2日20點(diǎn)，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點(diǎn)，一位20多歲的護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機(jī)加濕器）已用完，便予以更換?？伤e(cuò)將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下，各班護(hù)士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時(shí)，一位護(hù)士于3月4日23點(diǎn)才解明原因。此時(shí)，時(shí)間已過了53h，錯(cuò)誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護(hù)士之手，加入的酒精約600700ml，由于未能及時(shí)采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。,案例3,2000年3月21日，一位死于札幌市中村紀(jì)念醫(yī)院的患者的死因已被查明。1998年1月13日早晨，護(hù)士在為這位72歲晚期癌癥患者經(jīng)鼻飼管注入口服抗癌藥時(shí)，未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴注通路，致使患者發(fā)生急性呼吸衰竭，于注藥后1h死亡。,案例4,2000年4月9日8點(diǎn)45分神奈川縣東海大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院的一名護(hù)士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時(shí)（共7種藥物，溶解后約5ml的量），同樣未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日19點(diǎn)29分死亡。,案例5,2000年4月9日，一位死于神戶市真星醫(yī)院的患者的死因也被確定，2000年1月23日16點(diǎn)一位76歲的女性患者接受了值班護(hù)士為她進(jìn)行鼻飼營(yíng)養(yǎng)處置，可這位護(hù)士誤將經(jīng)鼻飼管注入的營(yíng)養(yǎng)液400ml，注入了患者的靜脈滴注通路，19點(diǎn)，患者呼吸停止，20點(diǎn)死亡。,案例6,2000年4月21日，大阪國立療養(yǎng)所松江醫(yī)院的一位護(hù)士被島根縣警察局和松江署疑有技術(shù)操作失誤致死人命上訴到地方檢查院。原因是1995年5月20日2點(diǎn)10分，該護(hù)士在給一位使用人工呼吸的女患者添加加濕器蒸餾水時(shí)，由于操作失誤連結(jié)，導(dǎo)致空氣不能流動(dòng)，患者于操作后5min死于急性呼吸衰竭。,案例7,2000年4月22日7點(diǎn)30分，在島根縣有 一個(gè)名叫“籮屋”的特別養(yǎng)護(hù)老人院，一名職員在給一位70歲的男性患者提供早餐鼻飼營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，誤將營(yíng)養(yǎng)液滴入了留置于患者氣管的管道，約1h后護(hù)士前來巡視病房，待發(fā)現(xiàn)有誤時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液已進(jìn)入患者 肺內(nèi)200ml，當(dāng)時(shí)立即將患者轉(zhuǎn)往大阪松江市內(nèi)的 醫(yī)院，截止4月25日患者生命垂危。,案例8,2000年5月10日，在札幌市中村紀(jì)念醫(yī)院一位62歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡。4月24日17點(diǎn)15分，護(hù)士在給該患者輸血前沒有注意到這個(gè)病房的床位發(fā)生了變化，錯(cuò)誤將其他患者備用的“A”型血液輸給了本來是“B”型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，血液已被輸入約50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16d之后死亡。,案例9,2000年5月25日，在千葉縣縣立東金醫(yī)院，一位患腎臟病的60歲男性患者，和平時(shí)一樣從早晨開始接受血液透析治療。由于護(hù)士錯(cuò)誤連接了透析裝置，導(dǎo)致大量空氣進(jìn)入患者體內(nèi)（尸檢診斷為空氣栓塞），該患者于17時(shí)死亡。,案例10,2000年5月25日，一位62歲的急性顱內(nèi)出血男性患者，在大阪府石切生喜醫(yī)院，由于供給氧氣的通路被阻斷而發(fā)生急死。5月25日17時(shí)30分，患者的長(zhǎng)女發(fā)現(xiàn)護(hù)士給患者換完尿布后，供氧裝置的管道已脫開，隨即患者于1h后死亡。,護(hù)理文件記錄存在的共性問題（一）,主觀臆造 1、護(hù)士短缺，工作量大，加之有的護(hù)士 責(zé)任心不強(qiáng)； 2、為應(yīng)付檢查而完善項(xiàng)目，出現(xiàn)編 造、添加、主觀臆 斷； 如： 前夜班護(hù)士將后夜班護(hù)理記錄寫好。 為準(zhǔn)備晨交班，6點(diǎn)鐘有7點(diǎn)鐘的記錄。 手術(shù)順利，麻醉滿意，安返病房。 把未親眼所見的情況隨意記錄在護(hù)理記錄單上， 這難免使人對(duì)記錄的客觀性產(chǎn)生懷疑。,護(hù)理文件記錄存在的共性問題（二）,記錄不準(zhǔn)確 護(hù)理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫記錄 單有出入，互不相符。 如：護(hù)理記錄某種特殊藥物用量與實(shí)際按 照囑執(zhí)行的藥量不符。 病程記錄病人死亡時(shí)間與護(hù)理記錄病人 死亡時(shí)間、體溫單記錄死亡時(shí)間不致。 液體入量記錄與醫(yī)囑量不符等。,護(hù)理文件記錄存在的共性問題（三）,記錄涂改 書寫不規(guī)范，有錯(cuò)別字（筆誤），有涂改或者修改過多，尤其是關(guān)鍵字、詞的修改。 如：引流量500ml改為50ml 體溫曲線由38改為37 無 “患者主訴腹痛”改為“患者主訴腹痛” 字跡潦草 無法辨認(rèn)尤以簽名突出 病歷因原始記錄真實(shí)性特征的降低而影響了可利用價(jià)值 在舉證倒置中存在舉證不力的風(fēng)險(xiǎn),體溫單記錄中存在的問題,病人外出，拒測(cè)體溫，為完成體溫單記錄的完整性隨意記錄體溫。血壓、術(shù)日、大便次數(shù)、出入量等記錄不實(shí)，尤其是大便次數(shù)。,醫(yī)囑單記錄中存在的問題 （一）,醫(yī)囑處理不當(dāng) 醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間有誤，與醫(yī)囑開具時(shí)間不符。 如：記錄醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間不符。 臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字、未作記錄。 如：青霉素過敏試驗(yàn)陽性結(jié)果，未在醫(yī)囑單、 體溫單上標(biāo)記、簽名。 漏執(zhí)行醫(yī)囑。 潛伏了一個(gè)延誤搶救與治療不及時(shí)的法律責(zé)任,醫(yī)囑單記錄中存在的問題（二）,醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符，處理醫(yī)囑護(hù)士全 部代簽名。 例：某醫(yī)療糾紛中，病人認(rèn)為某貴重藥品沒有使用，從而影響療效。查醫(yī)囑，所有醫(yī)囑均為主班護(hù)士一人簽名。 如果發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，可疑醫(yī)囑執(zhí)行人難以查找，是否執(zhí)行醫(yī)囑也無法證實(shí),盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑 盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補(bǔ)記又不及時(shí)準(zhǔn)確。 礙于情面，不講原則，對(duì)有疑問醫(yī)囑不提出質(zhì)疑。 出現(xiàn)糾紛護(hù)士無法提供有效證據(jù)為自己辯護(hù),醫(yī)囑單記錄中存在的問題（三）,對(duì)主觀、客觀的判斷有混淆 如： 病人辱罵護(hù)士，隨便丟、倒東西，護(hù)士書 寫為“患者精神異常”。 “病人血壓偏高”為主觀判斷，應(yīng)當(dāng)描述病 人血壓測(cè)量數(shù)值。 其他：患者夜間病情平穩(wěn)、患者生命體征平 穩(wěn)、血常規(guī)未見明顯異常，都應(yīng)具體描述情況 或者數(shù)值。 患者的主觀感受，要注明“患者訴”,護(hù)理記錄單書寫中存在的問題（一）,抄襲醫(yī)師的病程記錄 擔(dān)心護(hù)理記錄與醫(yī)師病程記錄不符會(huì) 給自己惹麻煩，便抄醫(yī)師病程記錄。 如：護(hù)理記錄中出現(xiàn)“患者兩肺濕羅音， 右下肺哮鳴音”。 對(duì)護(hù)理客觀記錄缺乏認(rèn)識(shí),護(hù)理記錄單書寫中存在的問題 （二）,病情描述不準(zhǔn)確，記錄不及時(shí)，缺乏連續(xù)性 對(duì)動(dòng)態(tài)的病情變化不能及時(shí)、準(zhǔn)確描述。如：術(shù)后引流量總結(jié)時(shí)為100ml，護(hù)理記錄過程則只有30ml，其他70ml何時(shí)引流，什么性狀無記錄。 記錄時(shí)間與病情變化時(shí)間不區(qū)分，病人病情變化的具體時(shí)間無從查證。如：19：00記錄中描述“患者主訴腹痛，現(xiàn)已緩解”，記錄中未描述何時(shí)主訴腹痛，給予什么處理，持續(xù)時(shí)間。 記錄患者體溫39，但是否通知醫(yī)師，有無處理、恢復(fù)，沒有記錄。 量的概念不具體：病人大量飲水，排除少量粘痰。,護(hù)理記錄單書寫中存在的問題（三）,記錄忽視整體評(píng)估 護(hù)理記錄只注意本專科的疾病，忽視對(duì)患者的整體評(píng)估。 如: 一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，護(hù)理記錄為“患者自述口干、口渴、睡眠差，指導(dǎo)患者熱水泡足，促進(jìn)睡眠”，4天后轉(zhuǎn)入眼科病房，眼科護(hù)理記錄“現(xiàn)患者主訴雙眼視物不清1年，查視力為0.01” 絕對(duì)臥床病人，護(hù)理記錄缺乏對(duì)病人皮膚狀況、預(yù)防褥瘡發(fā)生所采取的措施進(jìn)行記錄。,護(hù)理記錄單書寫中存在的問（四）,護(hù)理記錄的內(nèi)容過于局限 護(hù)理工作中有許多不可預(yù)測(cè)的情況，如病人對(duì)輸液體有異物的爭(zhēng)議、自殺、外出等，護(hù)士應(yīng)如實(shí)記錄，對(duì)可能發(fā)生爭(zhēng)議、糾紛的，護(hù)士應(yīng)客觀真實(shí)記錄，不要加主觀評(píng)價(jià)。 對(duì)瓶?jī)?nèi)異物的爭(zhēng)議，護(hù)士解釋是瓶塞屑，屬正?，F(xiàn)象，患者要求鑒定，通知總值班，對(duì)實(shí)物現(xiàn)場(chǎng)封存，如實(shí)記錄。 病人非要外出,勸說無效。記錄：病人要求外出，值班護(hù)士表示不同意，于時(shí)查房發(fā)現(xiàn)病人已離開病房，于時(shí)返回。,護(hù)理記錄單書寫中存在的問題（五）,存在問題的護(hù)理文書總體法律評(píng)價(jià) 好的護(hù)理記錄可以印證醫(yī)師病歷內(nèi)容，彌補(bǔ)醫(yī)師病歷的不足。 好的護(hù)理病歷可以成為護(hù)理人員保護(hù)自身合法權(quán)益的重要證據(jù)。 存在問題的護(hù)理文件在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師、護(hù)士的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療、護(hù)理工作中沒有過錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療、護(hù)理工作中確實(shí)存在問題。,遵循書寫原則 加強(qiáng)責(zé)任心 避免書寫隱患,實(shí)現(xiàn)安全目標(biāo)的基本保證,1、嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行交接班制度 四看： （1）看醫(yī)囑本：是否執(zhí)行無誤，有無遺漏； （2）看病室報(bào)告；全日病人流動(dòng)情況，醫(yī)療處理及 護(hù)理措施是否記錄正確，有無遺漏： （3）看體溫本；是否按規(guī)定測(cè)量體溫，有無高熱或 突然發(fā)熱的患者； （4）看各項(xiàng)護(hù)理記錄：是否完整，出入量記錄是否 準(zhǔn)確，有無遺漏或錯(cuò)誤。,交接班時(shí)心中有病人強(qiáng)調(diào)護(hù)士必須 五官齊上 用心記 用腦想 用眼看 用鼻聞 用耳聽 用手摸 用嘴問,五查： （1）查新入院患者的初步處理是否完善，病情有 變化患者是否及時(shí)處理。 （2）查手術(shù)患者準(zhǔn)備是否完善，各種需要帶入手 術(shù)室的用物是否備齊。 （3）查危、重、癱瘓患者是否按時(shí)翻身，床鋪是 否平整無碎屑，有無褥瘡。 （4）查大小便失禁患者處理是否妥善，皮膚、衣 服是否清潔、干燥。 （5）查手術(shù)窗口有無滲血，敷料是否妥帖，是否 排氣、排尿，引流管是否通暢。各項(xiàng)處置是 否妥善、及時(shí)、齊全。 一巡視：對(duì)重危、大手術(shù)后及病情有特殊變化的患 者，交接班人員應(yīng)共同巡視，進(jìn)行床頭交 班。接班者還要了解全病區(qū)環(huán)境安全等。,2、執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確無誤 五必須： （1）字跡必須清楚規(guī)范； （2）床號(hào)和姓名必須相符； （3）藥名、劑量、濃度必須正確； （4）給予時(shí)間及用法必須明白； （5）執(zhí)行后必須簽全名，實(shí)習(xí)護(hù)士書寫醫(yī) 囑無帶教護(hù)師簽名視為無效。,四做到： （1）一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，特殊情況必須執(zhí)行 時(shí)，應(yīng)做到聽、問、看、補(bǔ)（聽清醫(yī)囑， 看清藥名，及時(shí)補(bǔ)記并轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑)； （2）臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)做到立即簽名，并注明 執(zhí)行時(shí)間，以免重復(fù)給藥； （3）各班醫(yī)囑應(yīng)做到勤查對(duì)，接班后查，本班 隨時(shí)查，交班前查； （4）對(duì)手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡等情 況，應(yīng)做到及時(shí)注銷各種單據(jù)。,兩人核對(duì)： （1）醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄必須由專人負(fù)責(zé)，經(jīng)第二個(gè) 人核對(duì)后方可執(zhí)行； （2）每一項(xiàng)醫(yī)囑必須經(jīng)兩人核對(duì)簽名后生 效，實(shí)習(xí)護(hù)士不可獨(dú)立執(zhí)行醫(yī)囑。 3.三查七對(duì) 三查：服藥、注射與各種治療前、中、 后各查對(duì)一次。 七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃 度、時(shí)間、用法。,4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)本科常用藥物要做到五了解 （1）了解藥物性質(zhì)； （2）了解主要作用 （3）了解常用劑量 （4）了解不良反應(yīng)及中毒癥狀 （5）了解中毒解救方法,切記“六不可”,1、不可隨意簡(jiǎn)化操作規(guī)程 2、不可存有絲毫的僥幸心理 3、不可忽視每一查每一對(duì)， 三查七對(duì)要字字查清 4、不可憑主觀經(jīng)驗(yàn)和估計(jì)行事 5、不可忽視操作中的病情觀察 6、不可放手讓護(hù)生無監(jiān)督地獨(dú)立操作,“不平等條約” 第一條：病人在醫(yī)院是第一位；病人基本上大 多數(shù)是正確的； 第二條：如果病人錯(cuò)了怎么辦？參照第一條。,病人不安全因素,病人常見的不安全因素,1.衛(wèi)生