急診胸痛(修改版).ppt

急診胸痛,定 義,胸痛（chest pain）：原發(fā)于胸部或由軀體其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多樣，程度不一，而且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致。,流行病學(xué),人群終身發(fā)病率24.6% 門診：1%-2%主訴為胸痛 急診：5%-20%主訴為胸痛 三級醫(yī)院急診：20%-30%主訴為胸痛 120調(diào)度中心：25%為胸痛 隨著社會的現(xiàn)代化和人口的老齡化，因胸痛就診的病人有逐漸增加的趨勢。,常見的病因有以下幾類： 炎癥性疾病 內(nèi)臟缺血 腫瘤 機(jī)械壓迫和刺激及損傷 自主神經(jīng)功能失調(diào) 風(fēng)濕免疫性疾病 其他,一、炎癥性疾病,病 因,胸壁炎性感染 帶狀皰疹 皮下蜂窩織炎 胸壁軟組織炎 肋軟骨炎 肋間神經(jīng)炎 肩關(guān)節(jié)周圍炎癥等 胸腔內(nèi)臟感染 胸膜炎、膿胸、肺炎、心包炎、縱隔炎和食管炎等 腹腔內(nèi)臟感染 隔下膿腫、肝膿腫、潰瘍病穿孔及膽道化膿性疾患等,二、內(nèi)臟缺血,病 因,冠心病 心絞痛 急性心肌梗死 肥厚性心肌病 肺栓塞 脾栓塞 主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全 二尖瓣脫垂,三、腫瘤的壓迫或浸潤,病 因,原發(fā)性肺癌 縱隔腫瘤 骨髓瘤 白血病等,四、機(jī)械壓迫和刺激及損傷,病 因,氣胸 縱隔氣腫 主動脈瘤侵蝕胸骨 夾層動脈瘤外膜膨脹 氣管、食管內(nèi)異物的刺激 胸部外傷等,五、自主神經(jīng)功能失調(diào),病 因,過度換氣綜合征 心臟神經(jīng)官能癥等,六、風(fēng)濕免疫性疾病,病 因,痛風(fēng) 皮肌炎 硬皮病 肩關(guān)節(jié)病變 胸肌痛等,七、其他,病 因,腐蝕劑、毒氣等引起食管、氣管刺激或損傷 胃酸反流性食管炎 肋間肌勞損等,放射痛,內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來自內(nèi)臟的痛覺沖動到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛 如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚 膽絞痛放射到右肩背,放射性疼痛,心絞痛累及部位,臨床表現(xiàn),胸壁病變 胸壁外傷和感染:局部有紅腫熱痛，有時出現(xiàn)液波感和淤點(diǎn)淤斑。 帶狀皰疹: 常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，常發(fā)生在胸部一側(cè)不越過中線，患部皮膚感覺過敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。 肋間神經(jīng)炎: 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著。 非化膿性肋軟骨炎: 好發(fā)于第1-4肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見，3-4周后可逐漸消失。,臨床表現(xiàn),心血管疾病 冠心病 心絞痛 陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無明確界限，病人常用手掌指示部位 向左臂內(nèi)側(cè)放射，可達(dá)腕部、小指及環(huán)指 常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動而誘發(fā) 用硝酸酯制劑及休息后消失 急性心肌梗死 劇痛、持久的胸骨后絞痛 可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭 血清心肌酶增高，心電圖呈進(jìn)行性異常改變 多無明顯誘因，硝酸酯制劑無效,臨床表現(xiàn),心血管疾病 二尖瓣脫垂 胸痛與勞累無關(guān)，含服硝酸甘油無效，平臥位可緩解，某些病人服普萘洛爾（心得安）可緩解； 體檢有二尖瓣收縮中、晚期喀喇音； 可見于10%健康青年女性； 伴有其他功能性癥狀，如頭暈、憂慮、過度換氣等。 主動脈夾層動脈瘤 本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續(xù)性劇痛，向背部放射不隨呼吸及體位變化加重； 病人血壓較高，一側(cè)橈動脈搏動減弱或消失，主動脈瓣還可聞及舒張期雜音； X線檢查主動脈增寬，心臟血管彩超及增強(qiáng)CT及MRI可確診。,臨床表現(xiàn),心血管疾病 肥厚性心肌病 常有心前區(qū)疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等； 多在勞累后發(fā)生； 心電圖呈ST-T改變、左室肥厚、異常Q波； 超聲心動圖可確診。 急性心包炎 可有胸部銳痛、悶痛或壓迫感，呈持續(xù)性或間歇性； 多位于心前區(qū)、背部及劍突下，放射到左肩、左頸、左前臂； 體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音。 法洛三聯(lián)或四聯(lián)癥、主動脈縮窄等均可發(fā)生胸痛，往往伴有相應(yīng)各類疾病征象。,臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎 纖維素性胸膜炎 各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性胸膜炎最明顯，呈刺痛 或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，隨深呼吸加劇，可有胸膜 摩擦音和摩擦感； 隔胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區(qū)或腹部放射，并伴有腹壁緊張 及壓痛而誤診為腹部疾??； 滲出性胸膜炎 隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。,臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)疾病 自發(fā)性氣胸 突然以一側(cè)劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸的體征， 其胸痛常表現(xiàn)為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側(cè)肩部放射。 但部分積氣較少的病人可只覺輕微胸痛，而無明顯的呼吸困難及氣胸的體征。,臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)疾病 肺栓塞 突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等癥狀； 胸痛呈刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸氣時加劇，如累及隔肌，疼痛可向頸及肩部放射； 重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。,臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)疾病 縱隔氣腫 多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，但也可以由于外傷等原因?qū)е拢?縱隔氣腫較嚴(yán)重時可引起胸痛，劇痛時可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動過速，頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫； 常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處,臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)疾病 肺炎 球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼； 疼痛隨呼吸和咳嗽而加?。?伴有畏寒發(fā)熱、咳鐵銹色痰等癥狀。 肺動脈高壓 肺動脈壁有痛覺神經(jīng)末梢； 當(dāng)肺動脈高壓時，可因動脈管壁擴(kuò)張而出現(xiàn)胸痛； 常伴有心悸、氣急、咯血、發(fā)紺等癥狀； 右心導(dǎo)管造影可確診。,臨床表現(xiàn),其他 腹部臟器疾病 潰瘍病穿孔時可引起劇烈的上腹痛，有時也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部體征； 亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)脾梗死，可出現(xiàn)左上腹及左下胸持續(xù)性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發(fā)熱，惡心嘔吐，脾腫大壓痛并伴有摩擦音； 肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表現(xiàn)； 膽石癥、膽囊炎病人有時可類似心絞痛發(fā)作，但隨著膽囊切除，此癥可消失，稱為膽心綜合征。心電圖、B超等檢查有利于鑒別,臨床表現(xiàn),其他 食管疾病 急性食管炎、食管賁門失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。 胸痛特點(diǎn)是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時發(fā)作或加 劇，常伴有吞咽困難。 X線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。 精神性胸痛 表現(xiàn)多樣、易變、短暫或持續(xù)； 常訴心尖部痛； 自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。,危及生命的胸痛,急性冠脈綜合癥（ACS） 心肌缺血性疼痛通常位于胸骨后，界限不清晰 伴有胸部壓迫、緊縮感 放射至頸部、左肩 心絞痛持續(xù)時間10 min 急性心肌梗死持續(xù)時間較長，而且更加劇烈，伴呼吸困難、出汗、惡心等,危及生命的胸痛,肺栓塞（PE） 癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。 危險因素：老年、長期臥床或不活動、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。 心電圖：急性肺動脈高壓和右心負(fù)荷過重。 胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。 血檢驗(yàn)：檢測D-dimer在低?；颊咧杏幸饬x。 螺旋CT：肺動脈造影可見肺動脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞,危及生命的胸痛,主動脈夾層撕裂 查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動脈反流等 10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動脈夾層。 沒有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除主動脈夾層 突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識別96的病例。,危及生命的胸痛,主動脈夾層撕裂 （Aortic dissection） 70歲以上的男性占75 危險因素：老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長期高血壓 高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰（敏感度90），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失,幾種常見胸痛的特征,急診鑒別要素,診斷和鑒別診斷,詳細(xì)詢問病史 胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判斷。 如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓痛； 胸膜炎所致胸痛在胸側(cè)部或胸廓前部較明顯； 心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)。 胸痛的性質(zhì) 胸痛的性質(zhì)隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危急情況。 如肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刀割樣痛； 心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息感； 原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。,診斷和鑒別診斷,詳細(xì)詢問病史 胸痛的時間及影響胸痛的因素 胸痛可呈陣發(fā)性或持續(xù)性，許多疾病發(fā)生胸痛的時間頗具典型特點(diǎn) 心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，一般持續(xù)1-5min即緩解 心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸酯類藥物不能緩解疼痛 心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇 食管疾病的疼痛常于吞咽時發(fā)作或加劇,診斷和鑒別診斷,詳細(xì)詢問病史 胸痛的伴隨癥狀 許多疾病除胸痛外，常伴有其他癥狀，在診斷上具有一定價值 如氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽 食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困難 肺結(jié)核、肺梗死、原發(fā)性肺癌的胸痛伴有咯血 既往病史 既往病史對胸痛診斷具有一定的參考價值 心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動脈硬化或糖尿病等病史 肺梗死常有心臟病或近期手術(shù)史等 急性縱隔炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史,診斷注意事項,是急性胸痛還是慢性胸痛？ 急性胸痛： 多起病較急，患者可明確講清胸痛開始的時間，如心絞痛、 急性心肌梗死、夾層動脈瘤、急性肺栓塞、自發(fā)性氣胸、食管破裂等。 慢性胸痛： 開始時間常不明確，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。,診斷注意事項,病情是否危重？ 胸痛的劇烈程度與病情輕重往往并不一致。應(yīng)注意一般情況和生命體征是否穩(wěn)定。 如果出現(xiàn)以下這些情況往往提示病情兇險： 氣急、發(fā)紺、煩躁、昏迷、心律失常、休克。,診斷注意事項,是心源性胸痛還是非心源性胸痛？,診斷注意事項,不能輕易排除心肌缺血的情況 1、心電圖正常但癥狀典型 2、上腹痛且抗酸藥不緩解（50歲、CAD史） 3、不典型胸痛刺痛（22%AMI） 4、胸膜胸痛（6%） 5、觸壓痛,診斷注意事項,心肌缺血的另類表現(xiàn) 1/3AMI發(fā)作時無癥狀 許多AMI者表現(xiàn)為： 呼吸困難靜/動，肩、臂、下頜不適，惡心，輕度頭痛，全身乏力，精神異常，大汗,診斷注意事項,胸痛是否為功能性改變？ 焦慮癥 胸痛部位不固定，且長移行，患者情緒激動，易煩躁，體 檢常無明顯異常。 過度換氣綜合癥 也可出現(xiàn)胸痛，伴呼吸急促，口唇、肢體麻木，甚至抽搐。 心臟神經(jīng)官能癥 胸痛部位經(jīng)常在心尖區(qū)或乳房下區(qū)，常因精神刺激，情緒 不穩(wěn)而誘發(fā)，多在靜息時發(fā)病，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時不等， 運(yùn)動時可減輕或緩解。,診斷和鑒別診斷,體格檢查 生命體征 首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異，注意有無奇脈； 一般狀態(tài) 包括有無皮膚蒼白，出汗、有無發(fā)紺、氣逼、有無頸靜脈怒張、氣管移位對胸痛診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏； 胸部檢查 對于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應(yīng)注意胸部有無皮疹、紅腫、局部壓痛等；,診斷和鑒別診斷,體格檢查 肺部體檢 包括視、觸、叩、聽，有無濁音、過清音、呼吸音強(qiáng)弱改變，有無支氣管呼吸音、胸膜摩擦音，對呼吸系統(tǒng)疾病診斷有重要意義； 心臟體檢 包括心界大小、心率及心律、心音強(qiáng)弱、附加音、心臟雜音、心包摩擦音，可幫助心血管疾病的診斷； 腹部體檢 有無壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。 其它部位 另外還應(yīng)注意有無脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。,診斷和鑒別診斷,輔助檢查 心電圖 X線、CT、MRI檢查 超聲波檢查 血液檢查 血管造影檢查,診斷和鑒別診斷,輔助檢查 X線胸片 凡胸痛病因不清楚者常規(guī)攝胸片，對鑒別肺、縱隔、胸膜、心臟和腹腔疾患有幫助，必要時可行肺部CT平掃或MRI檢查。 心電圖 凡疑有心臟疾病者，都應(yīng)作心電圖檢查，心電圖對心絞痛及心肌梗死有及時準(zhǔn)確的診斷作用。 實(shí)驗(yàn)室檢查 可行血、痰常規(guī)、血細(xì)胞沉降速度、血細(xì)胞比容等檢查，懷疑急性心肌梗死者應(yīng)急查心肌酶譜等。,診斷和鑒別診斷,輔助檢查 超聲檢查 可行胸部腫塊及胸水的B超檢查，懷疑心包積液，主動脈夾層動脈瘤者應(yīng)行超聲心動圖檢查及血管數(shù)字減影或MRI檢查。 其他 纖維支氣管鏡、食管鏡、胃鏡等檢查有助于肺腫瘤和食管胃疾病的診斷。,心肌標(biāo)記物檢出AMI,鑒別診斷,胸痛誘發(fā)或加重因素的病因鑒別,鑒別診斷,胸痛的急診處理,一般處理 生命指征監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路（NS） 吸氧：鼻導(dǎo)管 4L/min 評價患者的氣道、呼吸、循環(huán)狀態(tài) 12導(dǎo)ECG檢查,AMI的急診處理,AMI的針對性處理 確定時間 病史與體檢（判斷有無溶栓禁忌癥） 鑒別診斷 溶栓或PCI 藥物 Aspirin: 350mg chewed, 75-100mg qd. 波利維: 75 mg po qd 硝酸甘油: 5-10mg/min 靜滴 嗎啡: 1-3mg iv，鎮(zhèn)痛 甲氧氯普胺 : 10mg im,AMI的急診處理,肝素 PCI或溶栓是用普通肝素 LMWH用于非溶栓治療 (不穩(wěn)定心絞痛、非Q波心梗) 阻滯劑 AMI后12小時內(nèi)應(yīng)加用 倍他樂克: 25-50 mg q12h ACEI: 小劑量，1-3天內(nèi)給與 開博通: initially 6.25 mg po, then increase gradually up to 25 mg tid 依那普利: initially 2.5 mg po, increase gradually to 2.5-40mg/d,AMI的急診處理,溶栓治療