農(nóng)合補(bǔ)償政策解讀dng.ppt

新農(nóng)合補(bǔ)償主要政策 與服務(wù)監(jiān)管,省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處 戴能光 2011.04.11,主要內(nèi)容,一、2011年新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案 二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管 三、省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)暨即時(shí)結(jié)報(bào)協(xié)議,一、2011年新農(nóng)合統(tǒng)籌 補(bǔ)償方案,2011年2月17日，省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、中醫(yī)管理局聯(lián)合印發(fā)河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案指導(dǎo)意見(jiàn)（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)20118號(hào)），自3月1日起實(shí)施。,合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金(家庭賬戶基金)和風(fēng)險(xiǎn)基金。 門診統(tǒng)籌基金（含家庭賬戶基金）分配比例不應(yīng)超過(guò)基金總額的25%（57.5元）。 統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余應(yīng)不超過(guò)當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%，當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余應(yīng)不超過(guò)當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。,（一）規(guī)范基金使用,新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入新農(nóng)合基金支付范圍: 1、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的； 2、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的； 3、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；,（二）明確基金補(bǔ)償范圍,4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的； 5、在境外就醫(yī)的； 6、超出新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄、基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄范圍的。,（二）補(bǔ)償方案,醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由新農(nóng)合基金按規(guī)定比例先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。(社會(huì)保險(xiǎn)法),實(shí)行大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶的地區(qū)，可將參合人員個(gè)人繳費(fèi)部分納入門診家庭賬戶，并從財(cái)政補(bǔ)助資金中拿出15-20元，在鄉(xiāng)級(jí)全面開(kāi)展門診統(tǒng)籌。 參合人員在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，首先扣減家庭賬戶余額，家庭賬戶余額扣減為零后，門診費(fèi)用按照不低于40%的比例進(jìn)行補(bǔ)償，年度個(gè)人門診統(tǒng)籌封頂線為50元，可在家庭成員內(nèi)調(diào)劑使用。 目前已實(shí)行大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，可繼續(xù)實(shí)施原補(bǔ)償模式。,（三）全面推行門診統(tǒng)籌,1、合理設(shè)置起付線和封頂線 住院起付線: 鄉(xiāng)級(jí) 100元 縣級(jí) 400元 市級(jí) 1000元 省級(jí)及省外 1500元 14周歲以下兒童（含14周歲）住院的，補(bǔ)償起付線在規(guī)定的同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線基礎(chǔ)上降低50。 大病補(bǔ)償封頂線以當(dāng)年實(shí)際獲得的大病統(tǒng)籌補(bǔ)償金額（包括門診慢性病及特殊病種補(bǔ)償費(fèi)用）累計(jì)計(jì)算，統(tǒng)一提高到10萬(wàn)元。,（四）規(guī)范住院補(bǔ)償,（四）規(guī)范住院補(bǔ)償,2、科學(xué)設(shè)定補(bǔ)償比例、分級(jí)分段,3、實(shí)施新農(nóng)合按病種付費(fèi)試點(diǎn)及納入農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障的病種，按照相應(yīng)規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償，不受本方案規(guī)定的起付線和補(bǔ)償比例限制。,（四）規(guī)范住院補(bǔ)償,4、參合人員轉(zhuǎn)診至省內(nèi)經(jīng)縣及縣以上新農(nóng)合管理部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，均可享受合作醫(yī)療補(bǔ)償，屬省、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，分別執(zhí)行省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，屬縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，執(zhí)行本縣同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。 省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)與所駐省轄市新農(nóng)合管理部門簽訂新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議的，可按照協(xié)議規(guī)定對(duì)所駐省轄市參合人員執(zhí)行市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。,（四）規(guī)范住院補(bǔ)償,5、為鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備和使用國(guó)家基本藥物，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用國(guó)家基本藥物目錄基層部分和河南省基本藥物增補(bǔ)目錄（2010年版）（507種）內(nèi)的藥品補(bǔ)償比例應(yīng)比非基本藥物提高10個(gè)百分點(diǎn)。,（四）規(guī)范住院補(bǔ)償,6、鼓勵(lì)和引導(dǎo)參合農(nóng)民利用中醫(yī)藥服務(wù) 參合農(nóng)民在中醫(yī)醫(yī)院及綜合醫(yī)院、西醫(yī)?？漆t(yī)院中醫(yī)科住院的，報(bào)銷起付線在規(guī)定的同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷起付線基礎(chǔ)上降低100元； 參合農(nóng)民住院費(fèi)用報(bào)銷起付線以上部分，中醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用報(bào)銷比例提高10%。 國(guó)家基本藥物目錄基層部分和河南省基本藥物增補(bǔ)目錄（2010年版）內(nèi)的中藥飲片及中成藥不再重復(fù)提高補(bǔ)償比例。,（四）規(guī)范住院補(bǔ)償,7、鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦住院分娩 對(duì)參合孕產(chǎn)婦計(jì)劃內(nèi)住院分娩給予適當(dāng)補(bǔ)償； 結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩國(guó)家專項(xiàng)補(bǔ)助項(xiàng)目的實(shí)施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行項(xiàng)目規(guī)定的補(bǔ)助政策，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給予補(bǔ)償； 對(duì)農(nóng)村孕產(chǎn)婦在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)劃內(nèi)住院分娩平產(chǎn)實(shí)行限價(jià)內(nèi)免費(fèi)（限價(jià)550元），在縣級(jí)及縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，新農(nóng)合定額補(bǔ)償300元 。,（四）規(guī)范住院補(bǔ)償,（四）規(guī)范住院補(bǔ)償,8、對(duì)于其他政策規(guī)定費(fèi)用優(yōu)惠的醫(yī)療項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對(duì)符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予補(bǔ)償，但上述合計(jì)補(bǔ)償金額不得超過(guò)其實(shí)際住院費(fèi)用。 9、籌資時(shí)尚未出生，錯(cuò)過(guò)繳費(fèi)時(shí)限而未能參合的計(jì)劃內(nèi)分娩嬰兒，出生當(dāng)年可享受參合母親同等報(bào)銷待遇，與參合母親合計(jì)計(jì)算一個(gè)封頂線。,10、規(guī)范跨年度住院補(bǔ)償?？缒甓茸≡旱膮⒑先藛T入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費(fèi)全部參與計(jì)算，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的，可分年度計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農(nóng)合的，只計(jì)算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計(jì)算上年度住院醫(yī)療費(fèi)用，按照上年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用。,（四）規(guī)范住院補(bǔ)償,11、參合人員經(jīng)轉(zhuǎn)診至省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，實(shí)際補(bǔ)償比例過(guò)低的，可按照住院醫(yī)療總費(fèi)用去除起付線后的25-30%給予保底補(bǔ)償。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再實(shí)行保底補(bǔ)償政策。 12、意外傷害住院費(fèi)用不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，具體認(rèn)定和補(bǔ)償辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)自行制定。 13、鑒于新農(nóng)合基金承受能力以及制度設(shè)計(jì)的公平性，任何特殊情況下由新農(nóng)合基金支付的實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例均不得超過(guò)80%。,（四）規(guī)范住院補(bǔ)償,慢性病、特殊病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，按一定比例（適當(dāng)高于門診統(tǒng)籌補(bǔ)償比例）或按年度定額包干的辦法給予補(bǔ)助。 惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病（含凝血因子費(fèi)用）等特殊病種的大額門診治療費(fèi)用，按不低于50的比例補(bǔ)償。 各地要根據(jù)實(shí)際情況制定慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償管理辦法，明確規(guī)定對(duì)病人的鑒定、補(bǔ)助程序及監(jiān)督管理措施。,（五）繼續(xù)實(shí)施慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償,積極探索多種形式的支付方式改革，將新農(nóng)合支付方式從按項(xiàng)目付費(fèi)為主體的醫(yī)療費(fèi)用后付制，逐漸轉(zhuǎn)向?qū)嵭邪磫卧?、按病種（30個(gè)病種30所醫(yī)院試點(diǎn)）、按人頭支付的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制 各地要認(rèn)真測(cè)算各新農(nóng)合支付方式費(fèi)用水平，合理確定相關(guān)支付方式限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立和完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系。同時(shí)要充分考慮新農(nóng)合支付方式改革方案與現(xiàn)有補(bǔ)償方案之間的差異，搞好新農(nóng)合支付方式改革方案設(shè)計(jì)，做好與現(xiàn)有補(bǔ)償方案的銜接，避免參合人員實(shí)際受益水平與現(xiàn)有方案規(guī)定差異過(guò)大。,（六）積極推行支付方式改革,（一）在省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)的基礎(chǔ)上，按照即時(shí)結(jié)報(bào)有關(guān)政策要求，全面推進(jìn)省轄市間新農(nóng)合跨區(qū)即時(shí)結(jié)報(bào)。 （二）完善轉(zhuǎn)診辦法。參合人員患病在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診時(shí)不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。對(duì)轉(zhuǎn)往即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參合人員全部實(shí)行電子轉(zhuǎn)診，在縣級(jí)新農(nóng)合信息系統(tǒng)中錄入轉(zhuǎn)診詳細(xì)信息并上傳到省新農(nóng)合信息系統(tǒng)，同時(shí)打印統(tǒng)一格式的電子轉(zhuǎn)診單。,（七）完善便民服務(wù)措施,（三）加強(qiáng)信息化建設(shè)。各級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)信息系統(tǒng)的日常管理與維護(hù)，不斷完善相關(guān)功能，確保相關(guān)數(shù)據(jù)和基本信息傳輸暢通。2011年，所有村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全部建立信息管理系統(tǒng)，并與縣級(jí)新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)實(shí)時(shí)聯(lián)接；統(tǒng)一參合就診卡，實(shí)現(xiàn)全省“一卡通”，進(jìn)一步方便參合人員就診和補(bǔ)償。,（七）完善便民服務(wù)措施,（四）積極探索保證農(nóng)民工公平享受合作醫(yī)療政策的有效措施。在一些農(nóng)民工集中的城鎮(zhèn)地區(qū)，農(nóng)民工輸出地新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)應(yīng)與輸入地有關(guān)部門協(xié)商，指定參加新農(nóng)合農(nóng)民工就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂協(xié)議，方便農(nóng)民工就地參合、就地就醫(yī)、就地補(bǔ)償，為外出務(wù)工的農(nóng)民提供良好服務(wù)。,（七）完善便民服務(wù)措施,強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，將目錄外藥品費(fèi)用、不予補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用所占比例、大型設(shè)備檢查結(jié)果陽(yáng)性率、次均門（急）診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用、年度補(bǔ)償總費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等指標(biāo)納入新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并與費(fèi)用結(jié)算掛鉤 各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄和診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，目錄外藥品費(fèi)用、不予補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（指納入補(bǔ)償比例為0的項(xiàng)目）費(fèi)用分別占藥品總費(fèi)用、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施總費(fèi)用的比例，鄉(xiāng)級(jí)不得超過(guò)5%，縣級(jí)不得超過(guò)10%，省、市級(jí)不得超過(guò)15。,（八）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管,二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管,主要監(jiān)管內(nèi)容,1、是否成立新農(nóng)合管理辦公室，并配備專職管理人員； 2、有無(wú)新農(nóng)合政策宣傳欄或宣傳資料； 3、有無(wú)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的具體規(guī)定； 4、是否執(zhí)行目錄外用藥及診療項(xiàng)目事前告知簽字制度； 5、目錄內(nèi)用藥及診療項(xiàng)目的合理性，有無(wú)分解收費(fèi)、無(wú)遺囑收費(fèi)等額外增加醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問(wèn)題；,主要監(jiān)管內(nèi)容,6、是否核實(shí)參合農(nóng)民身份、合作醫(yī)療證，對(duì)未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參合農(nóng)民，是否告知其及時(shí)補(bǔ)辦； 7、是否對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行新農(nóng)合政策全員培訓(xùn)：簡(jiǎn)單提問(wèn)藥品目錄、診療范圍目錄、目錄外控制比例、目錄外告知簽字制度、查驗(yàn)合作醫(yī)療證、大型儀器設(shè)備檢查結(jié)果陽(yáng)性率. 8、是否建立HIS系統(tǒng)，并與新農(nóng)合系統(tǒng)對(duì)接； 9、審核報(bào)銷是否準(zhǔn)確、規(guī)范、及時(shí)。,監(jiān)管方式,查：身份證、合作醫(yī)療證 看：宣傳欄、公示欄、病歷、處方 問(wèn)：管理人員、醫(yī)務(wù)人員政策規(guī)定 訪：住院參合農(nóng)民患者現(xiàn)訪、回訪 算：主要數(shù)據(jù)、指標(biāo)，橫向、縱向比較,數(shù)據(jù)、指標(biāo),次均住院費(fèi)用、住院人次 次均門診費(fèi)用、門診人次 平均處方額、平均住院天數(shù) 次均補(bǔ)償費(fèi)用、實(shí)際住院補(bǔ)償比 政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用補(bǔ)償比例 目錄外藥品費(fèi)用、目錄外診療費(fèi)用 住院補(bǔ)償受益率 統(tǒng)籌基金支付率、結(jié)余率 住院人次流向構(gòu)成比 統(tǒng)籌基金流向構(gòu)成比 .,新農(nóng)合監(jiān)管,建立完善長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制 準(zhǔn)入退出機(jī)制：動(dòng)態(tài)管理，優(yōu)勝劣汰 督導(dǎo)檢查機(jī)制：定期督導(dǎo)，暗訪抽查 分析通報(bào)機(jī)制：定期分析，問(wèn)責(zé)通報(bào) 協(xié)議管理機(jī)制：即時(shí)結(jié)報(bào)，違規(guī)扣款 責(zé)任追究機(jī)制：明確責(zé)任，嚴(yán)查違規(guī),三、省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)暨 即時(shí)結(jié)報(bào)協(xié)議主要內(nèi)容,第十八條 乙方為參合人員提供的MRI、CT、彩色多普勒等大型儀器檢查的陽(yáng)性率應(yīng)在70%以上（精神科病人除外）。,第十九條 參合人員出院帶藥一般不超過(guò)7天量，帶藥品種一般不超過(guò)5種。精神科病人可在不違反有關(guān)規(guī)定前提下適當(dāng)延長(zhǎng)。,第二十二條,乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行我省新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄和診療項(xiàng)目目錄，目錄外藥品費(fèi)用、不予報(bào)銷的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（指納入補(bǔ)償比例為0的項(xiàng)目）費(fèi)用所占比例分別不得超過(guò)藥品總費(fèi)用或診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施總費(fèi)用的15。超出部分的藥品費(fèi)用乙方承擔(dān)15%，診療費(fèi)用乙方承擔(dān)40%。甲方每季度對(duì)乙方目錄外藥品費(fèi)用、不予報(bào)銷的診療項(xiàng)目和