辨厥陰病脈證并治.pptVIP

2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,1,第五章 辨厥陰病脈證并治,目的與要求： 1掌握厥陰病提綱；烏梅丸證、干姜黃芩連人參湯證的癥候、治法、方藥。掌握厥證的證候特點(diǎn)、基本病機(jī)，及對厥證的辨治；掌握厥陰熱利證、厥陰肝寒犯胃證的證治。 2熟悉麻黃升麻湯證、熟悉辨厥熱勝復(fù)證的機(jī)理、及辨厥陰病預(yù)后的方法。 3.了解厥陰病愈期。 4背誦第 326、338、359、337、335、350、351、371、373 、378、381條。 計(jì)劃學(xué)時(shí)：,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,2,第五章 辨厥陰病脈證并治概說,生 理 概 況,經(jīng)絡(luò)：,臟腑：,生理特點(diǎn),手厥陰心包經(jīng)足厥陰肝經(jīng),手少陽三焦經(jīng)足少陽膽經(jīng),心包和肝, “兩陰交盡”是謂厥陰； 陰盡陽生，極而復(fù)反； 風(fēng)木之臟，性喜條達(dá)； 與脾胃關(guān)系極為密切。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,3,第五章 辨厥陰病脈證并治概說,六經(jīng)病證的末期階段,病 理 概 況,病因來路,病期病性,病機(jī),病證類型,傳經(jīng)：三陽病及太陰、少陰病傳變而來 直中：厥陰本虛外邪直犯厥陰,邪犯厥陰，陰陽各趨其極，而見寒極、熱極、或者寒熱錯(cuò)雜,上熱下寒證厥證 厥熱勝復(fù)證 下利嘔噦證,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,4,第五章 辨厥陰病脈證并治概說,三、治療概況,正治法,禁忌：,四、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸 厥陰虛寒的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸,上熱下寒證 寒證 熱證,寒厥證養(yǎng)血散寒法-當(dāng)歸四逆湯,厥陰肝寒證宜暖肝散寒-吳茱萸湯,清上溫下烏梅丸,清熱涼肝解毒 白頭翁湯,隨證而論，如熱證、實(shí)證，禁忌發(fā)汗、溫補(bǔ)法； 虛證、寒證當(dāng)禁忌發(fā)汗、涌吐、清下諸法。,陽回正復(fù)，則病退向愈。 陽復(fù)太過，臟邪還腑，轉(zhuǎn)出少陽；或變?yōu)樾盁岬取?陽亡陰盛，或陽亡陰竭，皆預(yù)后不良，多屬死證。,原文326381，共55條；涉及方劑12首。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,5,第一節(jié) 厥陰病綱要,一、厥陰病提綱 【原文】 326 厥陰之爲(wèi)病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘。下之利不止。 【提要】厥陰病上熱下寒證提綱。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,6,第一節(jié) 厥陰病綱要,【解析】326,厥陰之爲(wèi)病,邪入厥陰，木火上炎，土虛木賊,脈證 特點(diǎn),不欲食 食則吐蛔,消渴 氣上撞心 心中疼熱 饑,風(fēng)木化火炎灼于上,脾虛木賊而為下寒,下之利不止,誤下則更傷脾陽，下寒更重,提示：厥陰病禁下,因機(jī)：,口渴多飲水,嘈雜似饑,誤治：,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,7,第一節(jié) 厥陰病綱要,二、厥陰病愈期 【原文】 328 厥陰病，欲解時(shí)，從丑至卯上。 【提要】厥陰病欲解的時(shí)間。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,8,第二節(jié) 上熱下寒證,一、蛔厥及久利證（烏梅丸證） 【原文】 338 傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時(shí)者，此爲(wèi)藏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當(dāng)吐蚘；令病者靜而復(fù)時(shí)煩者，此爲(wèi)藏寒，蚘上入其膈，故煩，須臾復(fù)止；得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利。 【提要】辨臟厥與蛔厥的異同，并指出蛔厥的證治。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,9,第二節(jié) 上熱下寒證,【解析】,脈微而厥,傷寒,至七八日膚冷，其人躁無暫安時(shí)者,四肢厥逆，程度較重且持續(xù)加深，手足冷過肘膝甚至全身皆涼,躁擾不寧，循衣摸床撮空理線無一刻安寧,臟厥,真陽極衰臟氣垂絕心神渙散殘陽欲脫,蚘厥,四肢厥逆程度較輕且呈陣發(fā)性發(fā)作，發(fā)則氣上撞心，心中疼熱，嘔吐蛔蟲脈象沉伏不顯,其人當(dāng)吐蚘令病者靜而復(fù)時(shí)煩須臾復(fù)止得食而嘔，又煩者,此爲(wèi)臟寒脾虛腸寒膈胃有熱蚘上入膈,溫臟散寒，急救回陽,四逆湯類方,溫臟袪寒，安蛔止痛,烏梅丸,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,10,第二節(jié) 上熱下寒證,臟厥與蛔厥的鑒別,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,11,烏梅丸方義分析：,附子、干姜、桂枝辛熱溫里祛寒 黃連 黃柏苦寒清熱，蛔得苦則下 人參 當(dāng)歸 補(bǔ)氣養(yǎng)血，扶助正氣 蜂蜜 調(diào)和諸藥,烏梅 味酸制蛔,君 臣 佐 使,蛔得酸則靜 使蛔靜而痛止,細(xì)辛 川椒,辛溫,溫臟散寒驅(qū)蛔 蛔得辛則伏,溫臟袪寒 益氣養(yǎng)血 安蛔止痛,寒熱錯(cuò)雜 虛實(shí)并見,蛔厥證,久利證,酸辛苦甘并進(jìn)，以酸為主；寒熱并用，補(bǔ)泄兼施,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,12,第二節(jié) 上熱下寒證,【現(xiàn)代研究】 研究證實(shí)，烏梅丸煎劑對蛔蟲具有麻醉作用，可使其活動遲鈍，呈瀕死狀態(tài)；有促進(jìn)膽囊收縮和排泄膽汁的作用；還能作用于肝臟，促進(jìn)膽汁分泌，降低膽汁pH值；對奧狄氏擴(kuò)約肌有明顯的擴(kuò)張作用。 能顯著延長小白鼠負(fù)重游泳死亡的時(shí)間，具有抗疲勞作用；能顯著延長在缺氧條件下小白鼠的存活時(shí)間，具有抗缺氧作用。 在降血糖、血脂及胰島的保護(hù)作用等方面均有著確切療效。除刺激胰島2細(xì)胞的分泌外，尚對受損的胰島2細(xì)胞有修復(fù)和再生作用，還能糾正糖、脂代謝紊亂，提高免疫力，從而改善一般狀況。 可升高大鼠淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，降低大鼠結(jié)腸粘膜中NO的水平， 起到了對免疫功能的調(diào)節(jié)和對結(jié)腸粘膜的保護(hù)作用。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,13,第二節(jié) 上熱下寒證,臨床應(yīng)用】 用于蛔厥、腹痛、嘔吐、泄瀉、痢疾、消渴、帶下、崩漏、不孕癥、不育癥等，屬寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)并見者。 現(xiàn)代臨床化裁，用于膽蛔癥、蛔蟲性腹痛、蛔蟲性腸梗阻、慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性腸炎、慢性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、慢性痢疾、慢性膽囊炎、神經(jīng)性嘔吐、慢性蕁麻疹等疾病具備本證病機(jī)者。 膽蛔癥及腸蛔癥，安蛔止痛效果確切，且湯劑效果優(yōu)于丸劑。加入檳榔、川楝子或苦楝根皮，可增強(qiáng)驅(qū)蛔效果。 久泄、久痢，既可用丸劑或湯劑內(nèi)服，還可煎湯保留灌腸。 泄痢較重滑脫不禁者，加赤石脂、罌粟殼； 膿血較多，加白頭翁、秦皮； 里急后重明顯，加枳殼、木香、山楂炭。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,14,第二節(jié) 上熱下寒證,二、寒格吐利證（干姜黃芩黃連人參湯證） 【原文】 359 傷寒，本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，乾薑黃芩黃連人參湯主之。 【提要】上熱被下寒所阻格，嘔吐下利的證治。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,15,第二節(jié) 上熱下寒證,【解析】359,外感熱病,傷寒,本自寒下,素有虛寒泄利,醫(yī)復(fù)吐下,誤施吐下,寒格,食入口即吐,便溏泄利,伴脘腹痞脹心煩、口苦舌淡苔黃膩脈虛弦數(shù)等,（嘔吐頻?。?上熱下寒寒熱阻格,清上溫下辛開苦降調(diào)和脾胃,治法,人參： 補(bǔ)脾益氣,方劑,黃芩黃連,苦寒泄降以清上熱,干姜： 溫中散寒,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,16,第二節(jié) 上熱下寒證,【臨床應(yīng)用】 本方用于嘔吐、泄瀉、痢疾、胃脘痛等，證屬上熱下寒者。 現(xiàn)代臨床用本方化裁，治療急、慢性胃炎，胃腸炎，痢疾，消化性潰瘍，膽囊炎，尿毒癥等疾病，具備上熱下寒病機(jī)者。 嘔逆重者，加竹茹、代赭石、陳皮； 下利重者，加茯苓、白術(shù)； 虛寒重者，加附子。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,17,第二節(jié) 上熱下寒證,三、正虛陽郁唾膿血泄利證（麻黃升麻湯證） 【原文】 357 傷寒六七日，大下後，寸脈沈而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，爲(wèi)難治，麻黃升麻湯主之。 【提要】正虛邪陷陽郁，唾膿血泄利不止的證治。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,18,第二節(jié) 上熱下寒證,【解析】,因機(jī)：傷寒六七日大下后下,證候,寸口脈沉而遲,泄利不止 下部脈不至,治法：寒熱并用，清上溫下，補(bǔ)瀉兼施，發(fā)越郁陽,方劑：麻黃升麻湯,正虛邪陷陽郁不伸肺熱脾寒,邪陷陽郁于上，脾虛腸寒于下,【解析】357,喉咽不利唾膿血,咽喉腫脹疼痛吞咽困難,手足厥逆,邪陷陽郁,脾虛腸寒,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,19,第二節(jié) 上熱下寒證,【臨床應(yīng)用】 本方用于喉痹、爛喉痧、泄瀉、咳喘、肺痿、肺癰、陽痿等，證屬上熱下寒，邪陷陽郁者?，F(xiàn)代臨床用其化裁，治療猩紅熱，慢性支氣管炎，慢性結(jié)腸炎，支氣管擴(kuò)張，肺膿瘍，更年期綜合征等疾病具備本證病機(jī)者。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,20,第三節(jié) 辨厥證,一、厥的概念及病機(jī) 【原文】 337 凡厥者，陰陽氣不相順接，便爲(wèi)厥。厥者，手足逆冷者是也。 【提要】論厥證的基本病機(jī)及證候特征。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,21,第三節(jié) 辨厥證,【解析】,凡厥者,基本病機(jī),陰陽氣不相順接便為厥,證候特點(diǎn),厥者，手足逆冷者是也,陰陽氣為什么不相順接？,陰陽氣？,陰陽氣不相順接為什么會出現(xiàn)手足逆冷？,【鑒別】 傷寒論所述之厥證與內(nèi)經(jīng)所論之厥有何不同 ？,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,22,第三節(jié) 辨厥證,二、厥證辨治 （一）熱厥 1辨證要點(diǎn)及治則 【原文】 335 傷寒，一二日至四五日，厥者必發(fā)熱，前熱者後必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤。 【提要】論熱厥的辨證要點(diǎn)及治則。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,23,第三節(jié) 辨厥證,【解析】,傷寒,一二日 至四五日,熱厥,表邪入里化熱，邪熱伏郁，阻遏氣機(jī),辨證 要點(diǎn),病因病機(jī),厥者必發(fā)熱,前熱者後必厥,厥深者熱亦深厥微者熱亦微,手足逆冷的同時(shí)必見身熱心煩口渴舌紅苔黃等里熱征象,在手足厥逆出現(xiàn)之前，必先有發(fā)熱等熱證的過程,手足厥逆的程度與邪熱伏郁的淺深和熱邪的輕重正相關(guān),治法：厥應(yīng)下之,誤治：而反發(fā)汗者，必口傷爛赤,包括清、下兩法,提示禁忌發(fā)汗,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,24,第三節(jié) 辨厥證,2熱厥證治 【原文】 339 傷寒熱少微厥，指頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁。數(shù)日小便利，色白者，此熱除也，欲得食，其病爲(wèi)愈；若厥而嘔，胸脅煩滿者，其後必便血。 【提要】論熱厥輕證及轉(zhuǎn)歸。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,25,第三節(jié) 辨厥證,【解析】,傷寒,指頭寒 嘿嘿 不欲食 煩躁,小便不利色黃,數(shù)日,小便利色白者欲得食,此熱除也,其病爲(wèi)愈,若厥 而嘔 胸脅煩滿,邪熱不得透達(dá)肝胃氣滯而陽郁加重,必便血,宜四逆散,其后,熱少微厥,按照邏輯關(guān)系，動態(tài)地分析病情變化。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,26,第三節(jié) 辨厥證,【原文】 350 傷寒，脈滑而厥者，裏有熱，白虎湯主之。 【提要】論熱厥重證的證治。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,27,第三節(jié) 辨厥證,【解析】,因機(jī)：,證候,脈滑 而厥,伴身熱胸腹灼熱口渴多飲心煩尿黃舌紅苔黃等,治法：,方劑：,無形邪熱熾盛于里阻遏氣機(jī)陽郁不達(dá),脈來圓滑流利有力,手足厥逆,【解析】350,傷寒邪氣入里化熱，陽熱內(nèi)郁,里有熱,辛寒清解里熱，透達(dá)郁陽,白虎湯,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,28,第三節(jié) 辨厥證,（二）寒厥 1寒厥治禁 【原文】 330 諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然。 【提要】論虛寒厥證禁用下法。 【解析】,諸四逆厥者,虛寒厥證,法當(dāng)溫補(bǔ),不可下之,虛家亦然,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,29,第三節(jié) 辨厥證,【鑒別】 本條提出“諸四逆厥者，不可下之”； 335條又指出“厥應(yīng)下之”。從字面看兩條似乎矛盾，然究其實(shí)質(zhì)并不矛盾。蓋兩條所指的對象不同，是針對虛寒、實(shí)熱兩種不同性質(zhì)之厥證提出的治禁和治則。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,30,第三節(jié) 辨厥證,2寒厥證治 （1）血虛寒凝厥 【原文】 351、 352 手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。 若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生薑湯。 【提要】論血虛寒凝厥的證治。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,31,第三節(jié) 辨厥證,【解析】,因機(jī)：,證候,手足厥寒脈細(xì)欲絕,伴手足青紫、麻木或疼痛遇寒則加劇，肢體疼痛頭痛、脘腹疼痛月經(jīng)不調(diào)不孕等,治法：,方劑：,病位較深病程較久陳寒痼冷頑固難治,常四肢末梢欠溫,脈搏沉細(xì)欲絕,【解析】 351、 352,若其人內(nèi)有久寒,厥陰血虛寒凝經(jīng)脈氣血不利四肢失于溫養(yǎng),厥陰肝血不足，寒凝經(jīng)脈,養(yǎng)血散寒，溫經(jīng)通脈,當(dāng)歸四逆湯,當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,32,第三節(jié) 辨厥證,養(yǎng)血散寒溫經(jīng)通脈,益氣養(yǎng)營兼調(diào)和諸藥,辛甘性溫溫養(yǎng)厥陰肝血活血,君,臣,味酸入肝，益陰和營通血痹,辛甘溫溫經(jīng)散寒通陽行痹,芍藥桂枝,當(dāng)歸,佐,使,細(xì)辛,辛溫直入三陰散寒溫經(jīng)助桂枝之用,通草,通利血脈關(guān)節(jié),大棗 炙甘草,血虛寒凝厥證,主治,內(nèi)有久寒,吳茱萸,增強(qiáng)暖肝溫胃散寒化飲,生姜,清酒,方義,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,33,第三節(jié) 辨厥證,【現(xiàn)代研究】 動物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，當(dāng)歸四逆湯具有擴(kuò)張末梢血管，改善末梢循環(huán)的作用；具有抗凝、降低血液粘度、抑制血栓形成、降低血小板聚集性和促進(jìn)血腫吸收的作用；還具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用。 當(dāng)歸四逆凍瘡膏可顯著提高小鼠熱刺激閾值，增加離體兔耳血管灌流量，促進(jìn)兔耳凍傷組織復(fù)原。 當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯可明顯抑制大鼠離體子宮肌條收縮幅度和頻率，降低縮宮素引起的痙攣?zhàn)訉m肌條的收縮幅度和頻率，可抑制小鼠痛經(jīng)的扭體反應(yīng)。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,34,第三節(jié) 辨厥證,【臨床應(yīng)用】 用于厥證、痹證、頭痛、胸痹、胃脘痛、腹痛、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、不孕癥、縮陰癥、陽痿、疝氣、凍瘡等，證屬血虛寒凝者。 現(xiàn)代用本方化裁，治療周圍神經(jīng)血管性疾病，如雷諾氏病、肢端動脈痙攣癥、血栓閉塞性脈管炎、無脈癥、末梢神經(jīng)炎、多發(fā)性周圍神經(jīng)炎、神經(jīng)性攣縮癥、神經(jīng)性頭痛、偏頭痛、坐骨神經(jīng)痛等；此外還用于冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、慢性胃炎、胃痙攣、消化性潰瘍、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、紅斑性肢痛、多形紅斑、蕁麻疹、凍瘡、皮膚皸裂、術(shù)后腸粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、閉經(jīng)、慢性盆腔炎等多種疾病，具備本證病機(jī)者。 寒重者除原方加吳茱萸、生姜外，可再加附子；血虛甚者加地黃；氣虛明顯者加黃芪、黨參；血瘀重者加川芎、紅花、桃仁；肝腎虧虛，腰腿痛者加牛膝、川斷、桑寄生等。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,35,第三節(jié) 辨厥證,（2）冷結(jié)下焦厥 【原文】 340 病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也。 【提要】論冷結(jié)下焦致厥。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,36,第三節(jié) 辨厥證,【解析】,因機(jī)：,證候,手足厥冷小腹?jié)M 按之痛,小腹冷痛或喜溫惡寒小便清長，大便不通舌淡苔白，脈沉遲緊,治療：,內(nèi)服：三物備急丸、大黃附子湯等,【解析】340,言我不結(jié)胸,（無膈內(nèi)拒痛，心下痛等）,此冷結(jié)在膀胱關(guān)元,可外灸關(guān)元、氣海等穴,寒邪直中厥陰，冷結(jié)下焦,此冷結(jié)在膀胱關(guān)元,溫陽祛寒,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,37,第三節(jié) 辨厥證,（三）痰食厥（瓜蒂散證） 【原文】 355 病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散。 【提要】痰食阻遏胸脘致厥的證治。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,38,第三節(jié) 辨厥證,【解析】,因機(jī)：,證候,手足厥冷脈乍緊者,伴氣上沖喉咽不得息心中溫溫欲吐等,治療：,【解析】 355,心下滿而煩饑不能食,痰濁宿食等實(shí)邪壅遏胸脘，阻塞肺胃氣機(jī),胸陽被遏，不能外達(dá)于四末,病位偏高且有上越之勢,痰濁宿食等有形實(shí)邪壅遏于胸脘,邪結(jié)在胸中,邪結(jié)在胸中,瓜蒂散因勢利導(dǎo)，涌吐痰食,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,39,第三節(jié) 辨厥證,（四）水飲厥（茯苓甘草湯證） 【原文】 356 傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。 【提要】胃虛水飲內(nèi)停致厥的證治。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,40,第三節(jié) 辨厥證,【解析】,因機(jī)：,證候,厥 而心下悸,伴口淡不渴嘔吐或眩暈舌淡苔白等,治療,【解析】356,心下胃脘動悸不寧,胃虛飲停中焦陽氣被遏，不能通達(dá)于四肢,手足厥逆,不爾，水漬入胃，必作利也,宜先治水,脾胃陽虛日甚，水飲浸漬，下趨于腸，勢必繼發(fā)下利等癥,傷寒后胃虛難以輸化，水飲停蓄中焦，陽氣被遏,用茯苓甘草湯溫胃化飲，利水通陽,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,41,第三節(jié) 辨厥證,厥證小結(jié)： 定義：“厥者，手足逆冷者是也”； 基本病機(jī)：“陰陽氣不相順接”； 分類：按性質(zhì)分有寒、熱、虛、實(shí)； 治療：審證求因，按病因病機(jī)而施治。 傷寒論論述的厥證有哪些？ 傷寒論厥證的概念與內(nèi)經(jīng)及現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)厥證的概念是否一致？,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,42,第三節(jié) 辨厥證,復(fù)習(xí)思考題 1請解析337條？ 2傷寒論厥證的概念與內(nèi)經(jīng)及中醫(yī)內(nèi)科學(xué)厥證的概念是否一致？有和異同？ 3試述熱厥的辨證要點(diǎn)及治法。 4335條“厥應(yīng)下之”、330條“諸四逆厥者，不可下之”？兩者是否矛盾？為什么？ 5試述當(dāng)歸四逆湯證的病機(jī)、證候、治法方藥。 6分述血虛寒凝厥證與陽衰陰盛厥證，寒厥證與熱厥證的異同。 7請歸納傷寒論厥證的病因病機(jī)及證治。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,43,第四節(jié) 辨厥熱勝復(fù)證,【原文】 331 傷寒，先厥，後發(fā)熱而利者，必自止；見厥復(fù)利。 【提要】辨厥、熱與下利的關(guān)系。 【解析】,傷寒,寒厥證,先厥,後,發(fā)熱而利,手足逆冷,陰寒內(nèi)盛陽氣虛衰,厥回肢溫,陽氣漸復(fù)陰邪消退,利必自止,見厥,復(fù)利,陽復(fù)不及陰寒又盛,脾腎陽衰,寒厥證之四肢厥逆往往與虛寒下利并見,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,44,第四節(jié) 辨厥熱勝復(fù)證,【原文】 336 傷寒，病厥五日，熱亦五日；設(shè)六日當(dāng)復(fù)厥，不厥者自愈。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈。 【提要】辨厥熱相等者病向愈。 【解析】,厥終不過五日以熱五日故知自愈,傷寒,寒厥證,病厥五日,熱亦五日,厥熱相等,設(shè)六日,當(dāng)復(fù)厥,不厥者,自愈,厥多熱少,當(dāng)發(fā)熱,對厥熱勝復(fù)證應(yīng)動態(tài)地觀察，前后對比地分析,病進(jìn),2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,45,第四節(jié) 辨厥熱勝復(fù)證,【原文】 342 傷寒，厥四日，熱反三日，復(fù)厥五日，其病爲(wèi)進(jìn)。寒多熱少，陽氣退，故爲(wèi)進(jìn)也。 【提要】辨厥多熱少者為病進(jìn)。 【解析】,傷寒,寒厥證,厥逆四日,熱反三日,復(fù)厥五日,寒多熱少陽氣衰退陰寒內(nèi)盛,厥多熱少,其病爲(wèi)進(jìn),用“先”“后”來說明陰陽盛衰的趨勢；用“日數(shù)”來說明陰陽消長的量或度，借以推測疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,46,第四節(jié) 辨厥熱勝復(fù)證,【原文】 334 傷寒，先厥後發(fā)熱，下利必自止；而反汗出，咽中痛者，其喉爲(wèi)痹。發(fā)熱無汗，而利必自止；若不止，必便膿血。便膿血者，其喉不痹。 【提要】辨陽復(fù)病愈與陽復(fù)太過的變證。 【解析】,便膿血者其喉不痹,傷寒,寒厥證,先厥逆,后發(fā)熱,陽復(fù)陰退,虛寒下利必自止,陽復(fù)太過化為邪熱,而反汗出咽中痛者,發(fā)熱無汗利必自止,若不止 必便膿血,脾腎陽復(fù),偏于外盛于上,其喉爲(wèi)痹,偏于里盛于下,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,47,第四節(jié) 辨厥熱勝復(fù)證,【原文】 341 傷寒，發(fā)熱四日，厥反三日，復(fù)熱四日，厥少熱多者，其病當(dāng)愈。四日至七日，熱不除者，必便膿血。 【提要】辨厥少熱多陽復(fù)病愈及陽復(fù)太過的變證。 【解析】,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,48,第四節(jié) 辨厥熱勝復(fù)證,【原文】 332 傷寒，始發(fā)熱六日，厥反九日而利。凡厥利者，當(dāng)不能食；今反能食者，恐爲(wèi)除中。食以索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈；恐暴熱來出而復(fù)去也。後三日脈之，其熱續(xù)在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發(fā)熱六日，厥反九日，復(fù)發(fā)熱三日，並前六日，亦爲(wèi)九日，與厥相應(yīng)，故期之旦日夜半愈。後三日脈之，而脈數(shù)，其熱不罷者，此爲(wèi)熱氣有餘，必發(fā)癰膿也。 【提要】辨厥熱勝復(fù)過程中的陽氣來復(fù)與除中證。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,49,第四節(jié) 辨厥熱勝復(fù)證,【解析】332,傷寒,除中證,始發(fā)熱六日 厥反九日而利,寒厥證,凡厥利者當(dāng)不能食今反能食者恐為除中,食以索餅,患者求食迫切，進(jìn)食后突然發(fā)熱，且全身迅速衰竭而熱降不食,暴熱來出而復(fù)去,胃氣敗絕殘陽消谷預(yù)后險(xiǎn)惡,胃氣在而漸復(fù),不發(fā)暴熱僅有微熱肢厥漸消而且食欲漸增,知胃氣尚在必愈,必發(fā)癰膿,后三日脈之,其熱續(xù)在,旦日夜半愈,期之,后三日脈之,脈數(shù)其熱不罷,熱氣有余,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,50,第四節(jié) 辨厥熱勝復(fù)證,厥熱勝復(fù)小結(jié) 定義： 意義： 如何辨辨厥熱勝復(fù)？ 以先后辨之：先熱后厥，為陽衰陰勝，主病進(jìn)；先厥后熱，為陽復(fù)陰退，主病退；若熱而復(fù)厥，乃陽復(fù)不及，仍為陰勝，主病進(jìn)。 以持續(xù)時(shí)間的長短辨之：厥熱相等或熱稍多于厥，為陽復(fù)陰退，正能勝邪，主病退及向愈；厥多熱少，為陰寒盛而陽氣衰，正難勝邪，主病進(jìn)及惡化；熱多厥少，厥回而熱不去，為陽復(fù)太過，化為邪熱，主陰證轉(zhuǎn)陽，則勢必產(chǎn)生陽熱變證（如身熱汗出，咽痛喉痹，下利便膿血，生癰膿等）。有但厥不熱者，則為純陰無陽，必死無疑。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,51,第四節(jié) 辨厥熱勝復(fù)證,復(fù)習(xí)思考題 1何謂厥熱勝復(fù)？試述辨厥熱勝復(fù)的方法和意義？ 2何謂除中？在厥熱勝復(fù)中如何辨陽氣恢復(fù)和除中證？ 3請結(jié)合原文歸納分析，說明厥熱勝復(fù)有哪幾種情況？各自的臨床意義是什么？,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,52,第五節(jié) 辨下利嘔噦證,一、下利證 （一）實(shí)熱下利 【原文】 371、 373 熱利下重者，白頭翁湯主之。 下利，欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。 【提要】厥陰熱毒下迫大腸熱利的證治。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,53,第五節(jié) 辨下利嘔噦證,【解析】 371、 373,病因病機(jī),證候,治法：,方劑：,厥陰熱毒熾盛，內(nèi)迫大腸，壅滯氣機(jī)，蒸腐營血,熱利,下重,泄下急迫，稀黃臭穢，肛門灼熱,痢下膿血粘液，赤多白少,腹中急迫欲下而肛門重墜，瀉下不爽,欲飲水（口渴）,白頭翁湯,伴身熱心煩、尿短赤、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等,以有熱故也,清熱解毒，涼肝止利,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,54,白頭翁湯方義分析,苦寒澀，入肝經(jīng)大腸經(jīng)清泄肝膽大腸濕熱毒邪收澀止利,臣,白頭翁湯方義,苦寒，入肝膽大腸經(jīng) 清熱解毒，涼肝止利,君,佐,白頭翁,黃連 黃柏,大苦大寒，清熱瀉火解毒，燥濕厚腸止利,秦皮,大苦大寒清熱解毒涼肝止利,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,55,第五節(jié) 辨下利嘔噦證,【鑒別】 下利便膿血 白頭翁湯證和桃花湯證 熱利證 白頭翁湯證和葛根黃芩黃連湯證、黃芩湯證 熱結(jié)旁流下利證大承氣湯證242條之“大便乍難乍易”、321條“自利清水”，小承氣湯證374條“下利譫語者”，大柴胡湯證165條 提問：傷寒論中的熱利證有哪些？,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,56,第五節(jié) 辨下利嘔噦證,【臨床應(yīng)用】 適用于痢疾、泄瀉、淋證、帶下、暴發(fā)火眼等，證屬肝經(jīng)熱毒或濕熱內(nèi)盛者。 現(xiàn)代用本方化裁，治療急性細(xì)菌性痢疾，阿米巴痢疾，中毒性痢疾，阿米巴肝膿瘍，急性腸炎，滴蟲性腸炎，潰瘍性結(jié)腸炎，急性泌尿系感染，前列腺炎，盆腔炎，陰道炎，盆腔膿腫，急性結(jié)膜炎，病毒性角膜炎等病，具備本證病機(jī)者。 隨證化裁： 痢疾初期兼表證者，加葛根、銀花、連翹；腹痛里急后重明顯者加木香，檳榔，白芍；痢下嚴(yán)重，加馬齒莧、地榆炭；食滯者加焦山楂、神曲；阿米巴痢疾加鴉膽子；熱利傷陰者，加阿膠、白芍、炙甘草。 此方既可煎湯內(nèi)服，也可保留灌腸。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,57,第五節(jié) 辨下利嘔噦證,【原文】 375 下利後更煩，按之心下濡者，爲(wèi)虛煩也，宜梔子豉湯。 【提要】熱利后余熱留擾胸膈的證治。 【解析】,宜梔子豉湯,下利,熱利證,后,更煩,按之心下濡者,爲(wèi)虛煩也,余熱未盡留擾胸膈,清宣郁熱而除煩,伴身熱不去胸中窒舌紅苔薄黃，脈數(shù)等,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,58,第五節(jié) 辨下利嘔噦證,【原文】 365 下利，脈沈弦者，下重也；脈大者，爲(wèi)未止；脈微弱數(shù)者，爲(wèi)欲自止，雖發(fā)熱，不死。 【提要】據(jù)脈象辨厥陰下利的性質(zhì)及預(yù)后。 【解析】,爲(wèi)欲自止,下利,脈,沈弦,下重也,肝脈主疼痛,沉脈主里,厥陰受邪里氣壅滯氣機(jī)不暢,腹痛里急后重排便不爽等,脈大者,爲(wèi)未止,脈微弱數(shù)者,大則病進(jìn)大則邪至,邪氣方盛，病勢發(fā)展,邪氣漸退病勢已衰,雖發(fā)熱不死,熱利,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,59,第五節(jié) 辨下利嘔噦證,（二）虛寒下利 【原文】 370 下利清穀，裏寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。 【提要】虛寒下利，陰盛格陽于外的證治。 【解析】聯(lián)系少陰病篇317條。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,60,第五節(jié) 辨下利嘔噦證,【原文】 372 下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表。溫裏宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。 【提要】里虛寒下利兼表證的治則及代表方。 【解析】聯(lián)系太陽病篇第91條。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,61,第五節(jié) 辨下利嘔噦證,【原文】 360、 361 下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈。 下利，脈數(shù)，有微熱汗出，今自愈。設(shè)復(fù)緊，爲(wèi)未解。 【提要】辨虛寒下利陽復(fù)將愈及未解的脈證。 【解析】,今自愈,下利,虛寒下利,有微熱而渴 或微熱汗出,陽氣漸復(fù)陰邪消退,病情減輕向愈,身蜷而臥無熱畏寒口淡不渴無汗脈緊,經(jīng)適當(dāng)治療后,脈弱 脈數(shù),設(shè)脈復(fù)緊,爲(wèi)未解,陽復(fù)不及陰邪又盛,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,62,第五節(jié) 辨下利嘔噦證,【原文】 362 下利，手足厥冷，無脈者，灸之。不溫，若脈不還，反微喘者，死。少陰負(fù)趺陽者，爲(wèi)順也。 【提要】辨虛寒下利無脈的預(yù)后。 【解析】,虛寒下利,下利清谷手足厥冷寸口無脈,灸之,死,手足不溫 若脈不還 反微喘者,溫經(jīng)回陽,陰寒極盛陽氣已絕腎不納氣元?dú)馍厦?少陰負(fù)趺陽者,少陰脈微弱無力趺陽脈應(yīng)指明顯,爲(wèi)順也,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,63,第五節(jié) 辨下利嘔噦證,【原文】 363 、367 下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者，必清膿血。 下利，脈數(shù)而渴者，今自愈。設(shè)不差，必清膿血，以有熱故也。 【提要】辨虛寒下利陽復(fù)向愈及陽復(fù)太過的變證。 【解析】,寸脈反浮數(shù)尺中自澀,下利,虛寒下利,陽復(fù)陰退,下利清谷身蜷而臥無熱畏寒口淡不渴脈沉微細(xì),經(jīng)過治療,脈數(shù)而渴,今自愈,必清膿血,陽復(fù)太過,陽復(fù)病愈,以有熱故也,設(shè)不差,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,64,第五節(jié) 辨下利嘔噦證,【原文】 368 下利後脈絕，手足厥冷，晬時(shí)脈還，手足溫者生，脈不還者死。 【提要】辨下利后脈絕肢厥的預(yù)后。 【解析】,脈絕,下利,后,（沉微不現(xiàn) ）,手足厥冷,陽隨陰脫,暴病暴利,觀察晬時(shí),脈還 手足溫,生,脈不還 手足厥,死,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,65,第五節(jié) 辨下利嘔噦證,【原文】 369 傷寒，下利，日十餘行，脈反實(shí)者，死。 【提要】證虛脈實(shí)，預(yù)后不良。 【解析】,傷寒,下利 日十餘行,脈反實(shí)者,死,證虛脈實(shí)脈證不符,正氣衰敗邪氣盛實(shí),脈沉遲微弱,則脈證相符,可治,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,66,第五節(jié) 辨下利嘔噦證,二、嘔吐證 （一）肝寒犯胃（吳茱萸湯證） 【原文】 378 乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。 【提要】肝寒犯胃，濁陰上逆的證治。 【解析】,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,67,第五節(jié) 辨下利嘔噦證,【解析】 378,因機(jī)：,證候,治法：,方劑：,厥陰肝經(jīng)寒邪犯胃，濁陰上逆,頭痛,乾嘔,吐涎沫,泛泛欲吐，有聲無物,或口吐清涎稀沫,顛頂頭痛,伴眩暈，舌淡苔白滑，脈沉弦等,吳茱萸湯,暖肝溫胃散寒，泄?jié)岷臀附的?2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,68,第五節(jié) 辨下利嘔噦證,吳茱萸湯證在傷寒論中凡見三條： 陽明病243條“食谷欲嘔”者，乃陽明中寒，胃虛寒盛，濁陰上逆所致。 少陰病309條“少陰病吐利，手足逆冷，煩躁欲死”者，乃胃虛中寒，升降逆亂所致；雖冠以“少陰病”，實(shí)非少陰陽衰陰盛，而是少陰寒化證的類似證。 厥陰病378條“干嘔，吐涎沫，頭痛”者。 其所病在陽明胃和厥陰肝，且胃寒氣逆、濁陰不降是其共同病機(jī)，因此皆可用吳茱萸湯散寒溫中，降逆和胃治療，屬異病同治之例。,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,69,第五節(jié) 辨下利嘔噦證,（二）陽衰陰盛（四逆湯證） 【原文】 377 嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之。 【提要】陽衰陰盛嘔逆的證治。 【解析】,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,70,第五節(jié) 辨下利嘔噦證,（三）邪轉(zhuǎn)少陽（小柴胡湯證） 【原文】 379 嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。 【提要】厥陰病轉(zhuǎn)出少陽的證治。 【解析】,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,71,第五節(jié) 辨下利嘔噦證,（四）嘔吐治禁 【原文】 376 嘔家有癰膿者，不可治嘔，膿盡自愈。 【提要】論癰膿致嘔的治療禁忌。 【解析】,有癰膿者不可治嘔膿盡自愈,嘔家,胃氣上逆,一般治法,降逆和胃止嘔,審證求因辨證論治,然而,致嘔原因眾多,須,不可一概見嘔止嘔,例如,治病必須審因論治，治病求本，因勢利導(dǎo),2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,72,第五節(jié) 辨下利嘔噦證,三、噦證 （一）胃虛寒噦證 【原文】 380 傷寒，大吐大下之，極虛，復(fù)極汗者，其人外氣怫鬱，復(fù)與之水，以發(fā)其汗，因得噦。所以然者，胃中虛冷故也。 【提要】誤治傷陽，胃氣虛寒致噦。 【解析】,2019/7/2,陜西中醫(yī)學(xué)院 董正華,73,第五節(jié) 辨下利嘔噦證,（二）里實(shí)噦證