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第十五章 牙周病藥物治療,第二節(jié) 牙周炎的全身藥物治療,一、 抗菌藥物的全身應(yīng)用 優(yōu)點(diǎn) 作用于器械難達(dá)到的區(qū)域； 殺滅袋內(nèi)壁的微生物； 消除口腔病原微生物,近期療效 合理使用（短期）+菌斑清除 遠(yuǎn)期療效 定期復(fù)查+必要的支持,全身用藥療效,牙周袋的濃度較低；誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥；常用引起菌群失調(diào)； 胃腸道反應(yīng)； 受患者依從性影響。,全身用藥缺點(diǎn),藥物對組織的吸附 感染的類型 病原微生物量及所在部位 耐藥性 藥物的配伍,影響療效的因素,藥代動力學(xué),菌斑生物膜的影響 配伍用藥（如先用強(qiáng)力霉素抑菌，再用甲硝唑殺菌） 牙周益生菌治療牙周病的概念驗(yàn)證研究（Guiding Periodontal Pocket Recolonization: a Proof of Concept. J Dent Res 86(11):1078-1082, 2007,種類：,甲硝唑 Metronidazole 高效滅滴蟲藥，能有效殺滅厭氧菌，如產(chǎn)黑色素類桿菌、具核梭桿菌、螺旋體和可動桿菌。 部分自唾液排泄，因此在唾液中亦有效。,有胃腸刺激，忌煙、酒。 降白血球，可致癌、致畸。 血液病及腎功能不全慎用。 0.2g/次，Tid，共7日，總量4.2g，1周后重復(fù)用藥。,替硝唑 Tinidazole 硝基咪唑類，效果比甲硝唑好，半衰期長，副反應(yīng)輕。 白細(xì)胞一過性降低。首次頓服2g，以后1g/日，共3日?；?.5g/次，Bid，共4天（4g）。,螺旋霉素 spiromycin 大環(huán)內(nèi)脂類，對G+菌抑菌力強(qiáng)，對G-菌也有效 分布到齦溝液、唾液、牙齦和頜骨中，這些部位的濃度較高。 多與甲硝唑聯(lián)合使用。 偶有胃腸道反應(yīng)。0.2g,qid,連用5-7天為一療程。 必要時可連續(xù)使用2個療程，3-4周后重復(fù)用藥。,羥氨芐青霉素Amoxicillin 別名：阿莫西林、阿莫仙 對G+菌、部分G-菌強(qiáng)殺菌作用，對內(nèi)酰胺酶的耐藥菌無效。 與甲硝唑合用：治LJP、RPP療效好。 有胃腸道反應(yīng)、皮疹、一過性轉(zhuǎn)氨酶升高。對青霉素過敏者禁用。 0.5g，tid，7天為一療程。,四環(huán)素族藥物 廣譜抑菌（抑細(xì)菌蛋白質(zhì)合成）。 齦溝液濃度血清（2-10倍） 四環(huán)素0.25g，qid，2周/療程。 抑制膠原酶,四環(huán)素類藥是金屬螯合劑。 處理根面可使根面輕度脫礦、降解內(nèi)毒素。,抑制膠原酶機(jī)制,膠原酶是一種金屬蛋白酶，fibroblast可產(chǎn)生少量，參與牙周組織更新、重建； 正常齦溝液幾乎沒有膠原酶。 齦溝液中的膠原酶最主要源于宿主細(xì)胞。,膠原酶分有活性、潛在活性兩種形式。,抑制膠原酶機(jī)制,碳-11的羧基及碳-12的羥基與膠原酶中的Zn2+、Ca2+結(jié)合使酶失活。 膠原酶活化需要與Ca2+、Zn2+等金屬二價陽離子結(jié)合。,半合成四環(huán)素類藥，血清中半衰期長，排泄率低。100mg，Bid，連用1周。,二甲胺四環(huán)素（米諾環(huán)素）,抗膠原酶活性最強(qiáng)，不經(jīng)腎代謝，適用糖尿病患者。 抑膠原酶；百分之百殺滅螺旋菌，齦下總菌數(shù)下降。,多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）,口服20mg，bid，3個月為一療程，停3個月后繼續(xù)一療程。（小劑量） 200mg/日，使用8天，口服48小時后齦溝液中濃度是血清中的5倍（比四環(huán)素高） 40-80mg, Bid, 2周為一療程。,多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）用法,新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，作用于G+菌、厭氧菌、衣原體和支原體等，體內(nèi)抗菌作用比紅霉素強(qiáng)1-4倍，口服0.15g，Bid。,羅紅霉素 roxithromycin,同類藥：螺旋霉素、紅霉素,基礎(chǔ)治療為主，抗菌素為輔 注意耐藥性 短期大劑量抗生素方案較好,治療方案,全身給藥1-3個月后，微生物檢查證實(shí)主要致病菌是否消除或明顯抑制，是否有迭加感染。 檢測伴放線放線桿菌（Aa）和牙齦卟啉單胞菌（Pg）在家庭成員之間傳播。,牙周袋有大量的G、G厭氧菌和微需氧菌時，大多數(shù)病例出現(xiàn)牙周流膿時 首選大環(huán)內(nèi)酯類或林可霉素類抗菌素，對致病菌有明顯的抗菌作用，口服后很快吸收入血積集在炎癥灶。耐受性好。,牙周炎加重期 如何選用抗生素,牙周病變嚴(yán)重、頑固，如牙周膿腫形成、壞死性齦炎、合并梭狀菌感染者， 最好使用廣譜抗菌素：氯霉素、利福平口服，短桿菌肽C局部使用（局部貼敷、酒精液含漱） 致病菌主要是G+球菌時，應(yīng)選用先鋒霉素膠囊、羥氨卞青霉素、克拉維酸鉀片、氨卞青霉素等。,大量放線菌時，選用萬古霉素、甲硝唑、咪唑類抗真菌藥可單獨(dú)用于治療牙周炎，也可與其他抗菌素聯(lián)合使用。 牙周流膿時，首選大環(huán)內(nèi)酯類或林可霉素類抗菌素，對致病菌有明顯的抗菌作用，口服后很快吸收入血積集在炎癥灶。耐受性好。,宿主免疫和炎癥 Matrixs Metalloproteinaeas，（MMPs）的產(chǎn)生 花生四烯酸代謝產(chǎn)物 牙槽骨的吸收,二. 調(diào)節(jié)宿主防御功能的藥物,對免疫和炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié) IL-1、TNF等細(xì)胞因子受體拮抗劑,2. 小劑量強(qiáng)力霉素全身應(yīng)用 10mg、qd；20mg、qd；20mg、bid輔助治療，Probing Deth,非甾體類抗炎藥應(yīng)用,治療牙周炎的機(jī)制 PGE和白三烯合成而阻止牙槽骨吸收。 抑制炎癥細(xì)胞釋放PGE。 IL-1、TNF-等細(xì)胞對PGE合成的誘導(dǎo)作用。,常用非甾體類抗炎藥物,消炎痛（Ind） 布洛芬（Flur） 芬必得（fenbid）風(fēng)平(Flur) 阿司