子宮輸卵管造影術(shù).ppt

子宮輸卵管造影術(shù),原理,子宮輸卵管造影對(duì)診斷婦科的多種疾病極有幫助，應(yīng)用范圍較為廣泛，但其技術(shù)要求較高，廣泛開(kāi)展受到一定限制。 子宮輸卵管造影主要是通過(guò)子宮頸管向子宮腔內(nèi)注入造影劑，在X線(xiàn)攝片下與周?chē)M織形成明顯對(duì)比，使管腔顯影，從而了解子宮及輸卵管腔道的情況。,適應(yīng)癥,1不孕癥 用以了解原發(fā)性或繼發(fā)性不孕癥的原因，它不但能了解子宮及輸卵管有無(wú)先天性畸形或病理情況存在，還能了解輸卵管是否通暢，從而找到不孕原因。有些病例經(jīng)子宮輸卵管造影術(shù)后，可促使不通暢的輸卵管變得通暢而受孕。 2子宮異常出血 尋找子宮異常出血原因，了解子宮粘膜及宮腔情況，判斷不正常出血是否由于內(nèi)膜息肉或粘膜下肌瘤所致。 3輸卵管再通 對(duì)輸卵管結(jié)扎后欲再通，須了解子宮輸卵管情況，以決定是否能作手術(shù)。,適應(yīng)癥,4盆腔炎癥 觀察碘油或泛影葡胺在盆腔內(nèi)的分布情況，以診斷盆腔內(nèi)炎癥及有無(wú)嚴(yán)重粘連，但可靠性差。 5腫瘤 觀察子宮肌瘤，附件腫瘤及其他盆腔臟器對(duì)子宮輸卵管的影響。 6畸形診斷 子宮畸形如單角子宮、雙角子宮、雙子宮、縱隔子宮畸形等。 7異物診斷 金屬宮內(nèi)節(jié)育器異位。 8粘連診斷 宮腔粘連、宮頸粘連等。 9、多次中孕期自然流產(chǎn)懷疑有子宮頸內(nèi)口機(jī)能不全者，于非孕時(shí)觀察子宮頸內(nèi)口有無(wú)松弛。,禁忌癥,1、嚴(yán)重心、肺疾患及正常妊娠期。 2、急性、亞急性生殖系統(tǒng)炎癥（如滴蟲(chóng)性、霉菌性、老年性陰道炎等），重度宮頸糜爛，子宮內(nèi)膜炎，附件炎等。 3、碘劑過(guò)敏者。 4、正常分娩、流產(chǎn)、刮宮或產(chǎn)后6周內(nèi)，刮取子宮內(nèi)膜4周內(nèi)。 5、月經(jīng)期、子宮或?qū)m頸有大量或淋漓不凈的出血時(shí)。 6、體溫超過(guò)37.5攝氐度。 7、不能排除妊娠者。,造影劑,1、油劑：40%碘化油最常用，顯影清晰，刺激性小，但吸收較慢，極少數(shù)可引起油栓和異物反應(yīng)性肉芽腫，常用量為10ml。 2、水劑：顯示粘膜和腺體較好，流動(dòng)快，操作須迅速，因刺激性大，進(jìn)入腹腔可引起腹痛。 離子碘：76%泛影葡胺，副作用大，過(guò)敏反應(yīng)率大，常用量為20ml。 非離子碘：碘海醇（歐乃派克），副作用小，過(guò)敏反應(yīng)率低，常用量為20ml。,術(shù)前準(zhǔn)備：造影時(shí)間,產(chǎn)后6個(gè)月，診刮及人流等宮腔操作手術(shù)后6周以后，正常月經(jīng)干凈后的3-7天內(nèi)進(jìn)行； 對(duì)于月經(jīng)后不規(guī)則的病人可以延長(zhǎng)到10天，特別不規(guī)則的，比如閉經(jīng)的病人也可以隨時(shí)做，但需排除妊娠可能。 對(duì)于極少部分女性，懷孕后的第1個(gè)月也會(huì)有少量的陰道出血，因此對(duì)于閉經(jīng)及月經(jīng)量比平時(shí)少的患者，一定要排除懷孕的可能。 造影前3天內(nèi)禁止性交及術(shù)后2周應(yīng)禁止性生活。,造影檢查注意事項(xiàng),1、嚴(yán)格掌握指征及無(wú)菌操作，避免生殖系統(tǒng)逆行感染。 2、對(duì)已診為宮頸管癌、宮體癌等病人禁行造影術(shù)，以免引起穿孔、轉(zhuǎn)移。 3、對(duì)生殖系統(tǒng)結(jié)核者，未經(jīng)抗結(jié)核治療或仍有癥狀者，暫不行造影。 4、造影劑熱度達(dá)體溫水平，可減少刺激及輸卵管痙攣的發(fā)生。 5、造影透視時(shí)放射量較大，盡量縮短檢查時(shí)間，縮小視野以減少危害。,造影檢查注意事項(xiàng),6、 根據(jù)子宮的大小充盈氣囊，若子宮腔相對(duì)較小，注入生理鹽水過(guò)多至球囊過(guò)大可至患者在造影過(guò)程中的痛苦及痛疼明顯增加，從而使發(fā)生人流綜合征的機(jī)會(huì)增加；同時(shí)由于球囊相對(duì)較大，占具了子宮腔的大部分，不僅影響造影結(jié)果對(duì)子宮腔大小，形態(tài)，子宮內(nèi)膜的觀察，而且造影導(dǎo)管的頭端及球囊會(huì)影響造影劑對(duì)子宮腔及雙側(cè)輸卵管的充盈，從而造成醫(yī)源性子宮腔占位或假性輸卵管不通及通而不暢的發(fā)生，導(dǎo)至患者誤診誤治的發(fā)生。,造影檢查注意事項(xiàng),若球囊過(guò)小可至在推注造影劑的過(guò)程中由于球囊對(duì)子宮頸內(nèi)口的阻塞程度不足，因此造成球囊對(duì)子宮腔在造影過(guò)程中的流體靜壓不足，從而造成造影過(guò)程中球囊脫出于陰道而造成造影失敗或診斷困難而誤診誤治。因此在擴(kuò)張?jiān)煊皩?dǎo)管的球囊時(shí)必需達(dá)到一個(gè)合適的大小是造影過(guò)程中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。,造影檢查注意事項(xiàng),7、在注藥之前一定要詳細(xì)查對(duì)患者姓名與造影申請(qǐng)單上的姓名、年齡是否對(duì)應(yīng)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生，造影操作醫(yī)生與X光室大夫密切配合由造影操作醫(yī)生經(jīng)子宮導(dǎo)管向子宮腔內(nèi)注入造影劑，在第一次推注造影劑時(shí)一定要掌握好所推注造影劑的量、速度及推注壓力，并與X光室大夫密切配合良好掌握拍片時(shí)機(jī)。,子宮輸卵管造影檢查的操作技巧是非常強(qiáng)的，主要有以下幾點(diǎn)：注藥量的多少：造影劑注入少，不能正確顯示子宮輸卵管的通暢情況，容易造成輸卵管假性不通；注藥量多容易引起腹痛，藥物大量彌散于盆腔， 使觀察子宮腔受到影響；造影時(shí)注入子宮內(nèi)氣體，由于在注藥時(shí)沒(méi)有把藥里和造影管的空氣排盡，與藥物一起注入子宮內(nèi) ，子宮腔內(nèi)顯影有充盈缺損，易誤診為宮內(nèi)粘連，也有發(fā)生氣栓的可能；插管過(guò)深：造影管插入過(guò)深，堵塞于子宮壁或子宮角，造成輸卵管醫(yī)源性不通；注藥速度掌握不當(dāng)：過(guò)快容易引起腹痛，輸卵管痙攣，過(guò)慢和力量不夠?qū)斅压茌p微粘連，沒(méi)有疏通作用。,攝片時(shí)機(jī)：第一張片,當(dāng)推注造影劑至顯示子宮腔、雙側(cè)輸卵管全程充盈顯影有極少量造影劑經(jīng)雙側(cè)輸卵管傘部進(jìn)行盆腔時(shí)拍第一張片。此時(shí)如造影劑推注過(guò)少則雙側(cè)輸卵管顯影不良達(dá)不到診斷目的，推注速度及壓力不足則雙側(cè)輸卵管充盈顯影欠佳，造影雙側(cè)輸卵管顯影不良會(huì)造成診斷困難，速度過(guò)快壓力過(guò)大會(huì)造成短時(shí)間內(nèi)多量造影劑進(jìn)入盆腔過(guò)多至使輸卵管走行被彌散至盆腔的造影劑與輸卵管走行重疊在一起而對(duì)輸卵管走行及粘膜情況無(wú)法觀察。,攝片時(shí)機(jī)：第二張片,在拍過(guò)第一張片后依據(jù)第一張片拍片時(shí)所顯示子宮腔大小、形態(tài)、輸卵管走行情況，再行推注適量造影使部分造影劑進(jìn)入盆腔并出現(xiàn)較典型彌散至盆腔時(shí)拍第二張片，如為輸卵管堵塞則通過(guò)第二張片的拍攝而進(jìn)一步得到證實(shí)。,攝片時(shí)機(jī)：延遲片,第二張片拍攝完畢后，如為輸卵管通暢為了進(jìn)一步證實(shí)輸卵管通暢程度再行注入適量造影劑而后拔除造影導(dǎo)管，告知X光室操作醫(yī)生開(kāi)始計(jì)算延遲拍片時(shí)間。泛影脯胺造影或碘海醇造影拔除造影導(dǎo)管后20分鐘拍延遲造影片；碘化油造影24小時(shí)后拍延遲造影片。,建議水制劑造影劑：,1. 造影前攝常規(guī)骨平片，以便觀察骨盆內(nèi)異常鈣化或軟組織塊影，必要時(shí)與造影片對(duì)照有好處； 2. 首推2-3ml造影劑后立即拍第一張充盈像，能看到子宮及輸卵管全程顯影（允許傘端少許彌散）為佳； 3. 及時(shí)根據(jù)首張影像情況補(bǔ)推適量造影劑，追蹤傘端觀察彌散情況，以少量盆腔彌散為佳，也用于在輸卵管通而不暢的情況下確定通暢程度； 4. 再間隔20分鐘拍延時(shí)片，了解盆腔涂布情況以及子宮、輸卵管內(nèi)是否有造影劑殘留。 全過(guò)程拍四張片足矣，在第一、二張?jiān)煊捌先绻麅蓚?cè)或者一側(cè)輸卵管走形與子宮、或盆內(nèi)溢出造影劑重疊，妨礙觀察的情況下，追加左右雙斜位片即可。 正常情況下，1520分鐘內(nèi)子宮、輸卵管內(nèi)造影劑可以完全排空。,子宮輸卵管造影術(shù)不良反應(yīng)*,人工流產(chǎn)綜合征,需要注意的是在患者拍完第二張主片與拍延遲造影片這20分鐘內(nèi)極少部分患者會(huì)出現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合征，人工流產(chǎn)綜合征的癥狀有心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊、大汗淋漓、面色蒼白、惡心、嘔吐、胸悶，甚至出現(xiàn)血壓下降、昏厥、抽搐等癥狀，人工流產(chǎn)綜合征形成的原因多是由于造影插管時(shí)造影管對(duì)子宮內(nèi)腔的刺激，和括宮時(shí)的刺激引起的副交感神經(jīng)興奮（迷走神經(jīng)興奮），處理是讓患者平臥位，刺激人中穴位等，一般很快就可好轉(zhuǎn)。,過(guò)敏反應(yīng),做造影時(shí)最嚴(yán)重，最緊急的情況是過(guò)敏性休克，過(guò)敏反應(yīng)多在應(yīng)用藥物10幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)，過(guò)敏反應(yīng)有以下癥狀：病人首先感到胸悶氣憋，渾身哆嗦以至抽搐，頭暈、 頭痛、 呼吸困難，紫紺， 面色蒼白，手腳發(fā)涼，血壓急驟下降，脈博快細(xì)而弱，如搶救不及時(shí)，常會(huì)因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。,過(guò)敏性休克處理措施,遇有過(guò)敏性休克發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即： 使患者臥床，采取足高頭低位，解開(kāi)衣帶，保溫并保持安靜； 吸氧并保持氣道暢通，必要時(shí)行氣管插管或切開(kāi)； 注射腎上腺素； 應(yīng)用抗過(guò)敏藥物（腎上腺皮質(zhì)激素）； 糾正酸中毒； 注射鈣鹽。,子宮輸卵管造影的正常表現(xiàn),1子宮頸管長(zhǎng)34cm，成人宮體占23，宮頸占13，宮頸形態(tài)可分為三種： 紡錘形； 長(zhǎng)圓筒形； 球狀。 子宮頸內(nèi)口有括約肌，收縮時(shí)呈環(huán)形內(nèi)凹，舒張時(shí)宮頸與宮體連成一體。（影像上注意觀察）,子宮輸卵管造影的正常表現(xiàn),2正常子宮分三型： 宮體及兩側(cè)壁平直似等腰三角形； 兩側(cè)壁對(duì)稱(chēng)地向腔內(nèi)略凹陷即側(cè)壁內(nèi)凹三角形。 宮底及側(cè)壁均略向內(nèi)凹陷即三菱形。 正常子宮邊緣應(yīng)光滑整齊。子宮兩側(cè)上方為子宮角，此處有括約肌，如括約肌痙攣造影劑不能進(jìn)入輸卵管，可造成不通的假象，肌注6542或阿托品可避免宮角肌肉痙攣而使輸卵管充盈。正常子宮容量一般為57ml，34ml為小，小于3ml為子宮過(guò)小，多不能生育。,子宮底,子宮峽,子宮頸,陰道,子宮體,輸卵管峽部,子宮頸陰道上部,子宮頸陰道部,子宮角,子宮內(nèi)口,子宮腔,子宮外口,子宮頸管,肌層,漿膜,子宮內(nèi)膜,模式圖一,模式圖二,1、等腰三角形 2、兩邊內(nèi)凹三角形 3、三菱形,子宮腔分型,子宮腔分型,正常宮腔形態(tài),輸卵管解剖,1、間質(zhì)部，潛行在子宮壁內(nèi)部分，長(zhǎng)約1cm，管腔最窄 2、峽部，細(xì)而較直，管腔較窄，長(zhǎng)23cm 3、壺腹部，管腔寬大且彎曲，長(zhǎng)58cm，內(nèi)含豐富皺襞。 4、傘部，長(zhǎng)11.5cm，開(kāi)口于腹腔，開(kāi)口處有許多指狀突起，有“拾卵”作用,子宮輸卵管造影的正常表現(xiàn),3輸卵管左右各一，長(zhǎng)約814cm，細(xì)而彎曲、柔和，邊緣光整，可分四部分； 間質(zhì)部(在子宮角壁內(nèi)，多不能見(jiàn)到)； 峽部(由宮角開(kāi)始，細(xì)長(zhǎng)彎曲)； 壺腹部(與峽部延續(xù)的膨大部分)； 傘端。 子宮輸卵管造影時(shí)，常只能顯示峽部及壺腹部，傘部較少顯示，泛影葡胺造影時(shí)偶可見(jiàn)輸卵管縱行粘膜陰影。輸卵管的走向有3種：兩側(cè)平伸或向上行；在宮角形成一弧形，然后向下；在子宮兩側(cè)彎曲繞行。,30,卵巢傘,輸卵管傘,輸卵管漏斗,輸卵管壺腹,輸卵管峽,輸卵管子宮部,輸卵管子宮口,輸卵管腹腔口,正常X線(xiàn)解剖,正常,正常,正常,彌散較好,子宮大小正常，呈倒置三角形，內(nèi)膜光滑，未見(jiàn)充盈缺損及龕影，雙側(cè)輸卵管全程顯影，走形自然，粘膜光滑，輸卵管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張，并可見(jiàn)造影劑經(jīng)輸卵管傘端進(jìn)入盆腔內(nèi)涂布，延遲片可見(jiàn)多量造影劑盆腔內(nèi)彌散，未見(jiàn)明顯輸卵管內(nèi)造影劑殘留影。,子宮輸卵管造影(Hysterosalpingography),正常表現(xiàn) 子宮腔呈倒置三角形，下端與子宮頸管相連，宮腔上部?jī)蓚?cè)為子宮角，與輸卵管相通。兩側(cè)輸卵管呈迂曲的線(xiàn)條狀影，近子宮段細(xì)而直，為峽部，其遠(yuǎn)端較粗大，為壺腹部；壺腹部末端呈漏斗狀擴(kuò)大，為輸卵管的傘端。,子宮輸卵管造影(Hysterosalpingography),正常子宮輸卵管造影及彌散情況示意圖,子宮輸卵管造影(Hysterosalpingography),子宮后屈,女性生殖系先天性異常,子宮先天畸形 子宮發(fā)育不良 先天性無(wú)子宮 陰道隔膜、陰道閉鎖,子宮先天畸形,輸卵管、子宮、宮頸及陰道由副中腎管發(fā)育而成。 副中腎管開(kāi)始為沿胚胎后壁的縱溝，胚胎第七周融合成管，雙側(cè)管在下端結(jié)合， 其臨近壁被吸收成單個(gè)腔，以后分化成子宮和陰道， 雙側(cè)副中腎管頭端不匯合而成為將來(lái)各側(cè)的輸卵管。 發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)停滯或異常則出現(xiàn)先天畸形。,模式圖,子宮先天畸形,根據(jù)副中腎管愈合程度不同，常見(jiàn)子宮先天畸形分以下六類(lèi)八種：,子宮先天畸形,雙角子宮 系副中腎管在宮頸 上的宮體融合不全， 頸管以下完全融合。 造影顯示一個(gè)宮頸管但有兩個(gè)宮體，呈分葉狀，宮底部有凹陷。,雙角子宮,兩側(cè)苗勒管中段，相當(dāng)于子宮體部未能融合，而宮體以下部分融合良好,雙角子宮,雙角子宮盆腔充氣雙造影（Pneumopelviography）,子宮先天畸形,弓形或鞍狀子宮 系輕度雙角子宮， 兩側(cè)副中腎管相當(dāng)于子宮底部融合不全，宮底部出現(xiàn)一淺的凹陷。,鞍狀子宮,兩側(cè)苗勒管相當(dāng)于子宮底部的一小段融合不全,子宮先天畸形,完全縱隔子宮 兩側(cè)副中腎管雖然融全， 但其間的縱隔全部未吸收，子宮造影示雙宮腔，宮底無(wú)凹溝，宮體外形則與正常相似，盆腔充氣造影僅見(jiàn)一個(gè)子宮體。,子宮先天畸形,不全縱隔子宮 兩側(cè)副中腎管融合，其間隔吸收不全。 子宮造影示宮腔底部呈分叉狀，盆腔充氣造影常見(jiàn)一較正常略大的宮體。,子宮先天畸形, 雙陰道雙宮頸雙子宮及雙宮頸雙子宮 均為“副中腎管在宮體及宮頸整個(gè)融合不全所形成。 子宮造影需雙份導(dǎo)管，分別造影， 顯示兩個(gè)頸管及兩個(gè)宮體。,子宮先天畸形,單宮頸雙子宮 雙宮頸雙子宮,雙子宮雙陰道,子宮先天畸形,殘角子宮 為一側(cè)副中腎管發(fā)育不全，形成一側(cè)殘角子宮， 與外界無(wú)宮頸相通。 子宮造影示一個(gè)宮體及一側(cè)輸卵管，與單角子宮相似，盆腔充氣造影示宮體呈單葉狀，一側(cè)宮體較大， 另一側(cè)呈分枝狀或月牙狀，有時(shí)從宮頸旁派生。,子宮先天畸形,單角子宮 僅一側(cè)副中腎管發(fā)育則形成單角子宮。 子宮造影示宮腔似梭狀，僅一側(cè)輸卵管顯影，宮腔位置偏于一側(cè)， 盆腔充氣造影則示一個(gè)單葉狀宮體。,子宮呈棍狀，與宮頸分界不清，單一角部與輸卵管相通；輸卵管峽部長(zhǎng)約1cm，壺腹部充盈不佳，傘端無(wú)彌散。 影像意見(jiàn)：?jiǎn)谓亲訉m伴宮腔、輸卵管發(fā)育不良。,輸卵管梗阻分類(lèi),I類(lèi) 輸卵管角部梗阻 II類(lèi) 輸卵管峽部梗阻 III類(lèi) 輸卵管傘部完全梗阻 IV類(lèi) 輸卵管傘部部分梗阻無(wú)造影劑彌散 V類(lèi) 輸卵管傘部部分梗阻有造影劑彌散 VI類(lèi) 正常通暢輸卵管,I類(lèi) 輸卵管角部梗阻,II類(lèi) 輸卵管峽部梗阻,III類(lèi) 輸卵管傘部完全梗阻,造影過(guò)程： 首推2ml泛影葡胺（平時(shí)2ml）攝第一張片，宮腔充盈不全，輸卵管顯影不佳；囑婦科醫(yī)生補(bǔ)推2ml拍第二張片，宮腔充盈可，邊緣欠光滑，輸卵管僅峽部顯示，看不到壺腹部；再次囑婦科醫(yī)生加推2ml拍第三張片；宮腔密度不甚均一，邊緣有鋸齒及結(jié)節(jié)像，右側(cè)壺腹部顯影較淡，左側(cè)仍顯示不全，無(wú)明顯彌散現(xiàn)象。20分鐘延遲片，盆腔無(wú)典型造影劑涂布，右側(cè)輸卵管近段（峽部）少量造影劑殘留。 診斷為：宮腔炎并雙側(cè)輸卵管阻塞。,IV類(lèi) 輸卵管傘部部分梗阻無(wú)彌散,IV類(lèi) 輸卵管傘部部分梗阻無(wú)彌散,IV類(lèi) 輸卵管傘部部分梗阻有彌散,V類(lèi) 輸卵管傘部部分梗阻有彌散,V類(lèi) 輸卵管傘部部分梗阻有彌散,輸卵管梗阻,兩側(cè)輸卵管角部梗阻,一側(cè)峽部一側(cè)傘部梗阻,輸卵管梗阻,兩側(cè)輸卵管峽部梗阻,一側(cè)角部一側(cè)傘部梗阻,輸卵管通暢 輸卵管在解剖上分為間質(zhì)部 ， 峽部， 壺腹部，傘部 ，但造影時(shí)，起始的問(wèn)質(zhì)部及開(kāi)張的傘部顯影多半不清，正位片顯示子宮兩側(cè)輸卵管細(xì)的狹部及稍寬的壺腹部 ，像兩條細(xì)蟲(chóng)一樣彎曲在子宮兩旁 ，由上向外下走行，造影劑先充盈狹部， 后充盈壺腹部，然后進(jìn)入盆腔擴(kuò)散。第二片見(jiàn)無(wú)子宮輸卵管影，盆腔內(nèi)顯示散在的云霧狀造影劑影。,診斷結(jié)果分析,輸卵管通暢程度分類(lèi),輸卵管梗阻的發(fā)生部位，對(duì)確定治療具有重要意義。其通暢程度可分為以下三種： （1）完全梗阻：又分為角部梗阻、峽部梗阻及傘部梗阻三類(lèi)。此型病人如想妊娠必須行治療。 （2）部分梗阻：分為傘部部分梗阻，此型病人有少量造影劑排出，輸卵管周?chē)姓尺B，24小時(shí)后再攝片，傘部附近有造影劑堆積，但盆腔內(nèi)無(wú)散在造影劑可見(jiàn)。這類(lèi)類(lèi)型梗阻非手術(shù)治療很難妊娠。,輸卵管通暢程度分類(lèi),另一類(lèi)傘部部分梗阻的造影情況同前，但在24小時(shí)后攝片傘部附近有造影劑堆積，其盆腔內(nèi)有散在造影劑可見(jiàn)。這類(lèi)梗阻影響妊娠的可能性不大，主要是根據(jù)造影排至盆腔內(nèi)散在情況和區(qū)域，去了解部分性梗阻的程度和輸卵管周?chē)尺B的范圍。 （3）通暢：輸卵管通暢正常，在攝片后24小時(shí)再做盆腔攝片可見(jiàn)盆腔內(nèi)有造影劑殘余涂抹影像。,左側(cè)輸卵管阻塞,輸卵管積水 輸卵管遠(yuǎn)端擴(kuò)張呈長(zhǎng)形囊狀 ，造影劑呈珠狀積聚于輸卵管內(nèi)，第二片見(jiàn)盆腔內(nèi)仍無(wú)造影劑影。,左側(cè)傘端積水,兩側(cè)傘端積水,雙側(cè)輸卵管梗阻,輸卵管積水,子宮、輸卵管與周?chē)M織粘連 造影劑自流入粘連間隙呈花蕾狀，提示輸卵管傘與周?chē)M織有粘連?；蛟煊皠妮斅压芰鞒龊?， 積聚于輸卵管周?chē)誓覡疃粡浬ⅰ?診斷報(bào)告,骨盆平片：盆腔內(nèi)于髖關(guān)節(jié)水平中線(xiàn)旁開(kāi)2-3cm左、右各見(jiàn)一粒粟米樣較高密度影，邊緣銳利；右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)下方示一小粒橢圓形較淡密度影，邊緣光整銳利，其長(zhǎng)軸與輸尿管走行一致。余無(wú)特殊異常。 HSG：子宮大小正常，呈倒置長(zhǎng)三角形，內(nèi)腔大致光整，未見(jiàn)明顯充盈缺損及龕影，雙側(cè)輸卵管全程顯影，粘膜光滑，無(wú)明顯擴(kuò)張，右輸卵管遠(yuǎn)段盤(pán)曲成團(tuán)狀，只見(jiàn)少許造影劑彌散，左側(cè)輸卵管彌散情況尚可；延遲30分鐘片見(jiàn)有盆腔造影劑涂布，宮腔及右輸卵管壺腹段見(jiàn)較多造影劑殘留影。 診斷意見(jiàn)： 1、考慮右側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端粘連，通而不暢。 2、右輸尿管下段（盆段）陽(yáng)性結(jié)石待排，建議作雙腎、輸尿管、膀胱B超，待排右輸尿管下段結(jié)石。 3、盆腔靜脈石。,子宮腔顯影呈倒三角形，邊緣光整；雙側(cè)輸卵管顯示粗細(xì)不均，欠連續(xù)，其中壺腹部顯示擴(kuò)張，以右側(cè)為甚，雙側(cè)傘端均見(jiàn)造影劑散入盆腔；-分鐘后攝片示：雙側(cè)輸卵管壺腹部仍見(jiàn)造影劑殘留，盆腔內(nèi)見(jiàn)造影劑涂抹不均。 影像學(xué)診斷：1：子宮未見(jiàn)明顯器質(zhì)性病變；2：雙側(cè)輸卵管炎并壺腹部積水；3、盆腔部分粘連（傘周）。,輸卵管炎,盆腔積液,輸卵管結(jié)核 HSG影像表現(xiàn) ：目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為雙側(cè)輸卵管有病變，且伴有卵巢或盆腔的鈣化是結(jié)核有力的證據(jù)。 管腔閉鎖，呈棍棒狀， 末端略粗大； 多發(fā)性狹窄，呈串珠狀； 輸卵管走行僵直，有的可見(jiàn)鈣化點(diǎn)； 輸卵管管壁出現(xiàn)灌注缺陷。,輸卵管結(jié)核與炎癥的鑒別要點(diǎn),結(jié)核時(shí)子宮有改變，子宮壁邊緣凹凸不平，有碘油在間質(zhì)或淋巴管內(nèi)逆流，炎癥時(shí)子宮一般無(wú)變化，邊緣光滑； 結(jié)核時(shí)輸卵管閉塞多在近子宮段，多為雙側(cè)完全閉塞，炎癥時(shí)多在遠(yuǎn)子宮段，單雙側(cè)均有或部分閉塞或傘端粘連； 結(jié)核時(shí)輸卵管僵硬、強(qiáng)直、縮短明顯。炎癥時(shí)輸卵管柔軟迂曲； 結(jié)核時(shí)輸卵管呈粟粒狀透明影或燒粉條狀、銹鐵絲狀、根棒狀改變多見(jiàn)，炎癥無(wú)或少見(jiàn)； 結(jié)核時(shí)24h后碘油一般不能進(jìn)入盆腔，炎癥時(shí)部分可進(jìn)入傘周，油珠或團(tuán)塊影明顯； 結(jié)核時(shí)盆腔有時(shí)有鈣化影，炎癥時(shí)無(wú)。,子宮輸卵管結(jié)核,輸卵管發(fā)育異常 可見(jiàn)過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短的輸卵管、異常擴(kuò)張的輸卵管、 輸卵管憩室、 雙輸卵管開(kāi)口等。,子宮腔顯影異常 如宮腔形態(tài)異常，單角子宮，雙角子宮 ，子宮縱隔，子宮腔內(nèi)占位性病變等。,造影誤診輸卵管梗阻的原因 輸卵管收縮痙攣是最常見(jiàn)的原因， 大多發(fā)生于間質(zhì)部，顯示自輸卵管近端梗阻。子宮內(nèi)膜過(guò)厚，內(nèi)膜碎片，血塊沖入輸卵管造成阻塞，故輸卵管造影應(yīng)選在月經(jīng)干凈后37d進(jìn)行。,造影誤診輸卵管通暢的原因 子宮輸卵管造影的結(jié)果是根據(jù)造影劑在盆腔內(nèi)聚集等間接征象來(lái)推斷的，因此存在一定的假陰性。文獻(xiàn)報(bào)道38 一 76造影正常者有子宮內(nèi)膜異位癥等盆腔病變。,操作造成的誤診 子宮腔小的插管后氣囊打的過(guò)大造成宮腔顯影不全，誤診為宮腔粘連；或者由于氣囊大占據(jù)了大部分宮腔造影劑不容易到達(dá)輸卵管造成輸卵管顯影不清，誤診為輸卵管梗阻。 文獻(xiàn)報(bào)道 ，造影診斷輸卵管疾病的敏感度50 78，特異度 55 99；診斷輸卵管阻塞敏感度和特異性較好，分別為 89.5及90；而診斷盆腔粘連敏感度和特異度較差，分別只有35.5及25。,HSG假陽(yáng)性的克服方法,針對(duì) HSG假陽(yáng)性率較高的缺陷，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道多是通過(guò)肌注6 5 4 - 2解除輸卵管痙攣。 改變患者體位來(lái)解除輸卵管扭曲。 適當(dāng)縮短雙腔球囊導(dǎo)管在子宮內(nèi)的相對(duì)長(zhǎng)度及調(diào)整雙腔球囊導(dǎo)管的位置來(lái)減少導(dǎo)管對(duì)輸卵管顯示的影響 。,子宮輸卵管造影逆流原因分析,子宮輸卵管造影時(shí)偶可發(fā)生造影劑逆流入血管、組織及淋巴等現(xiàn)象。這種情況雖不多見(jiàn)，但必須給予重視，以免引起不良后果。逆流的發(fā)生可單獨(dú)出現(xiàn)于血管或淋巴，也可二者同時(shí)出現(xiàn)。發(fā)生逆流的原因一般認(rèn)為有兩種，一為技術(shù)問(wèn)題，二為子宮本身病變所致。 （1）由于造影時(shí)間選擇不當(dāng)；或在造影當(dāng)中猛推造影劑（注射壓力過(guò)大），注入量過(guò)大，造成子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷；或因子宮很小，導(dǎo)管進(jìn)不去，損傷子宮頸內(nèi)膜，均可造成逆流。 （2）子宮本身的病變是發(fā)生血管或和淋巴逆流的重要因素，特別是子宮內(nèi)膜結(jié)核為發(fā)生逆流的最常見(jiàn)原因。其他如子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜異位癥可造成子宮內(nèi)造影劑充盈缺損，逆流多發(fā)生于缺損部；子宮肌瘤造成的宮內(nèi)粘膜慢性炎癥等，即使在低壓下造影，亦可發(fā)生逆流現(xiàn)象。因此，在透視下造影時(shí)，如發(fā)現(xiàn)有宮腔充盈缺損、宮體不成形或輸卵管閉鎖等現(xiàn)象，必須警惕逆流的發(fā)生。 此外，在注藥時(shí)如發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生腹部疼痛或出現(xiàn)逆流，應(yīng)即刻停止注入，并注意觀察病人有無(wú)咳嗽、咯血、憋氣、呼吸困難、脈搏增快等肺栓塞表現(xiàn)。同時(shí)讓患者保持安靜，防止發(fā)生腦栓塞。只要我們?cè)诠ぷ髦袊?yán)格遵守操作規(guī)程，透視下認(rèn)真觀察，逆流現(xiàn)象是可以避免的。,X線(xiàn)表現(xiàn),子宮輸卵管造影檢查發(fā)生逆流征象時(shí)，X線(xiàn)的主要表現(xiàn)為造影劑走行符合子宮靜脈走行，出現(xiàn)蚯蚓狀陰影，盆腔靜脈叢呈分枝狀沿盆腔緣向上延伸，有時(shí)髂靜脈顯影，匯集到子宮靜脈； 淋巴逆流時(shí)宮腔顯影模糊、子宮間質(zhì)模糊呈片狀或網(wǎng)狀、斑點(diǎn)狀陰影。,淋巴逆流,靜脈逆流：卵巢靜脈顯影,29Y、F，因婚后2年不育就診，行子宮輸卵管造影，推入碘造影劑（非碘油）后圖像。,靜脈逆流：卵巢靜脈顯影,29Y、F，因婚后2年不育就診，行子宮輸卵管造影，推入碘造影劑（非碘油）后圖像。,靜脈、淋巴逆流,子宮輸卵管造影術(shù)的并發(fā)癥及安全性,1、輸卵管穿孔。 此癥多發(fā)生于輸卵管內(nèi)膜病變嚴(yán)重，粘連緊密的情況下。穿孔率為3左右。由于穿孔直徑甚小，多為0.038cm的導(dǎo)絲所致，一般無(wú)明顯的臨床癥狀，無(wú)需特別處理。,并發(fā)癥及安全性,2輸卵管妊娠。 輸卵管再通術(shù)后宮外孕的發(fā)生率約為513，病變均在壺腹部，遠(yuǎn)離再通部位。Thurmond報(bào)道了再通術(shù)后的31例妊娠中有5例為宮外孕，占妊娠總數(shù)的16。這些患者均存在輸卵管遠(yuǎn)端病變，另26例輸卵管完全正常的病人均為宮內(nèi)妊娠。這提示除輸卵管近端梗阻外，其遠(yuǎn)端亦有病變，從而導(dǎo)致了宮外孕的發(fā)生。因此，對(duì)再通術(shù)的妊娠應(yīng)予以密切監(jiān)測(cè)，早期診斷宮外孕，以采取有效的保守治療。,并發(fā)癥及安全性,3、再次梗阻 。 妊娠多發(fā)生于術(shù)后第612月，若1年仍未懷孕，50應(yīng)考慮再次梗阻，梗阻的原因可能是輸卵管內(nèi)重新出現(xiàn)了與前類(lèi)似的病變，重復(fù)梗阻的病人再次接受再通術(shù)后不久獲得妊娠，證實(shí)這一推論。病變的再次發(fā)生，可能是炎癥未能根治所致。另外，若半年未能妊娠，還應(yīng)考慮是否存在盆腔病變，應(yīng)及時(shí)行腹腔鏡檢查。,并發(fā)癥及安全性,4射線(xiàn)對(duì)卵巢功能的不良影響 。 普通的子宮輸卵