2010年心肺復(fù)蘇解讀.pptVIP

2019/6/30,1,2010年心肺復(fù)蘇指南解讀,2019/6/30,2,心肺復(fù)蘇的歷史回顧 2010與2005主要變化 指南整合修改程序圖推薦變化的理由 強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇 室顫、電除顫、按壓之間的關(guān)系 亞低溫治療 復(fù)蘇后的管理 藥物治療 復(fù)蘇時(shí)間 復(fù)蘇方法,2019/6/30,3,一、心肺復(fù)蘇的歷史回顧,現(xiàn)代心肺復(fù)蘇始于20世紀(jì)60年代 曾召開過多次心肺復(fù)蘇的國(guó)際會(huì)議 為規(guī)范心肺復(fù)蘇的操作，各國(guó)先后制定過多個(gè)心肺復(fù)蘇指南 美國(guó)1974，1980，1986，1992 歐洲1992，1996，1998,2019/6/30,4,心肺復(fù)蘇生存鏈,1992年4R序列,2019/6/30,5,心肺復(fù)蘇的歷史回顧,2000國(guó)際心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonary resuscitation -CPR）和心血管急救 (emergency cardiovascular care-ECC) 治療指南由國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì) (International L iaison Committee on Resuscitation-ILCOR)制定,2019/6/30,6,按壓頻率由過去的60-80次/分改為100次/分 按壓通氣比例由過去單人15:2,雙人5:1改為不論單人還是雙人全部為15:2. 對(duì)VFVT推薦連續(xù)3次電擊，期間不做胸部按壓,2019/6/30,7,選擇最佳給藥途徑,在CPCR中，要使藥物在循環(huán)中迅速達(dá)到峰值濃度，應(yīng)選擇最佳給藥途徑。靜脈給藥途徑依次為：中心靜脈、肘窩處外周大靜脈或頸外靜脈、腕或手背及下肢靜脈。 其次為氣管內(nèi)和心腔給藥。心內(nèi)注射弊端多而不再是首選。 給藥方式為靜脈內(nèi)推注而不是滴注。,2019/6/30,8,心肺復(fù)蘇的歷史回顧,2005年1月國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救會(huì)議在美國(guó)德克薩斯州的達(dá)拉斯舉行修訂了2000年的指南并于11月發(fā)表在Circulation雜志,2019/6/30,9,2005年指南的重要變化,* 刪除了非醫(yī)務(wù)人員在開始胸外按壓前評(píng)估循環(huán)體征的過程，對(duì)無呼吸無反應(yīng)者吹2口氣之后立即開始胸部按壓。 * 簡(jiǎn)化急救呼吸的指導(dǎo)。所有呼吸（口對(duì)口、口對(duì)面罩氣囊、氣囊對(duì)氣道）均應(yīng)吹氣超過1秒鐘，有足夠的氣使胸部隆起。,2019/6/30,10,2005年指南的重要變化,* 刪除了對(duì)非醫(yī)務(wù)人員在不做胸外按壓時(shí)急救呼吸的培訓(xùn) * 單人急救時(shí)，對(duì)各個(gè)年齡段（除新生兒）胸部按壓與吹氣比30:2。簡(jiǎn)化了教學(xué)，為不間斷胸部按壓提供了較長(zhǎng)時(shí)間。,2019/6/30,11,2005年指南的重要變化,* 將兒童患者定義修改為青春期前，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)用兒童BLS指南。但非醫(yī)務(wù)人員急救者應(yīng)用兒童CPR指南不變。 * 強(qiáng)調(diào)胸部按壓的重要性。要教施救者用力快速按壓（100次/min），胸部要完全復(fù)位，減少中斷胸部按壓時(shí)間。,2019/6/30,12,2005年指南的重要變化,* EMS人員在未有目擊者除顫前應(yīng)先做5個(gè)周期的CPR（大約2分鐘），特別當(dāng)從呼叫到EMS人員到發(fā)生地是45分鐘時(shí)。 * 檢查心律和治療后的電活動(dòng)時(shí)做5個(gè)周期的CPR。在電擊后不應(yīng)立即檢查心律或脈搏，而應(yīng)即刻CPR心外按壓。在5個(gè)周期CPR后，檢查心律。,2019/6/30,13,2005年指南的重要變化,所有急救措施，包括建高級(jí)氣道（氣管插管、氣管食道聯(lián)合管、喉罩）、藥物治療、重新評(píng)估患者，盡量減少中斷胸部按壓，檢查脈搏僅限于無脈停搏時(shí)。,2019/6/30,14,2005年指南的重要變化,* 治療VF無脈VT僅一次電擊立即做CPR（胸外按壓）取代了3次連續(xù)電擊。這種變化是基于使用新的除顫儀第一次電擊成功率高。 * 如果第一次電擊失敗，胸部按壓可以提高氧和基質(zhì)酶作用物轉(zhuǎn)到心肌，使再次除顫易于成功,2019/6/30,15,2005年指南的重要變化,新生兒復(fù)蘇時(shí)，強(qiáng)調(diào)了通氣，弱化了高濃度氧的重要性 再次確認(rèn)對(duì)適合入選標(biāo)準(zhǔn)的急性缺血中風(fēng)患者靜脈溶栓治療。溶栓治療應(yīng)由了解中風(fēng)知識(shí)的醫(yī)生按照規(guī)定的方案，在中風(fēng)監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行。 推薦了初級(jí)救治。,2019/6/30,16,2005年指南更強(qiáng)調(diào) 早期 高質(zhì)量有效的CPR 基本生命支持（BLS）,2005年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南與2000年不同點(diǎn),2019/6/30,17,2010年新的心肺復(fù)蘇指南,2010年1月31日2月6日國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)（ILCOR）和AHA共同在美國(guó)達(dá)拉斯洲際酒店舉行的2010心肺復(fù)蘇指南(CPR)暨心血管急救(ECC)國(guó)際科學(xué)共識(shí)推薦會(huì) 2010年10月新的心肺復(fù)蘇指南發(fā)表,2019/6/30,18,二、2010與2005主要變化,1、生存鏈： 2幾個(gè)數(shù)字的變化： 3整合修改了基本生命支持（BLS）和高級(jí)生命支持 （ACLS）程序圖 4、指南整合修改程序圖推薦變化的理由 5、強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇,2019/6/30,19,1生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)：,早期識(shí)別與呼叫,早期CPR,早期除顫,有效的高級(jí)生命支持,完整的心臟驟停后處理,4R序列,2019/6/30,20,2幾個(gè)數(shù)字的變化：,（1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min” （2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm” （3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變,2019/6/30,21,（4）強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對(duì)普通目擊者要求對(duì)ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸 （5）除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR,2019/6/30,22,（6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對(duì)心臟停搏或無脈電活動(dòng)（PEA）者常規(guī)使用阿托品 （7）維持自主循環(huán)恢復(fù) （ROSC）的血氧飽和度在94%-98% （8）血糖超過10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖 （9）強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時(shí)間不超過5s,2019/6/30,23,3整合修改了基本生命支持（BLS）和高級(jí)生命支持 （ACLS）程序圖,將成人和兒童患者（不包括新生兒）BLS中“ABC”（氣道，呼吸，胸外按壓）的步驟更改為“CAB”（胸外按壓，氣道，呼吸）。 其重要性是減少開始首次胸外按壓的時(shí)間，這一步驟順序變化需要所有人重新學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇術(shù)。,2019/6/30,24,三、指南整合修改程序圖推薦變化的理由,絕大多數(shù)心跳驟停發(fā)生在成人， 所有年齡心臟驟停者CPR存活率最高均屬被目擊的室顫或無脈搏性室性心動(dòng)過速（VT）患者。 這些患者CPR早期最關(guān)鍵要素是胸外按壓和電除顫。,2019/6/30,25,按ABC順序，現(xiàn)場(chǎng)急救者開放氣道、嘴對(duì)嘴呼吸、放置防護(hù)隔膜或其他通氣設(shè)備會(huì)導(dǎo)致胸外按壓延誤。 通過改變順序，使胸外按壓開始的更快，至胸外按壓第一組完成（30次按壓約18秒即完成），因通氣延遲時(shí)間最少。,2019/6/30,26,不足50的心臟驟停者能得到在場(chǎng)目擊者所施CPR。其原因很多，但其中之一是ABC的順序，開放氣道和人工呼吸對(duì)救援者開始做最為困難。開始就胸外按壓可使更多心臟驟停者得到CPR，特別對(duì)不能或不愿予人工通氣者至少會(huì)實(shí)施胸外按壓。,2019/6/30,27,如果單獨(dú)的急救者看到有人突然倒地，他意識(shí)到此人因突發(fā)室顫致心臟驟停，一經(jīng)證實(shí)，該人無反應(yīng)，無呼吸或喘息，急救者應(yīng)立即求救EMS（救援醫(yī)療服務(wù)）系統(tǒng)，獲取和使用AED（自動(dòng)體外除顫器），并予CPR。 但對(duì)一個(gè)溺水或其他窒息者在EMS到達(dá)前優(yōu)先予施5組（約2分鐘）常規(guī)心肺復(fù)蘇（包括人工呼吸）。 此外，新生兒心臟驟停更可能是呼吸道病因，通常復(fù)蘇按ABC順序，除非已知心臟病的病因。,2019/6/30,28,改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣,多數(shù)院前心臟驟?；颊邿o法在早期開始4分鐘內(nèi)接受治療。 在早期需要立即作胸外心臟按壓來產(chǎn)生血流，為細(xì)胞膜提供生成有效節(jié)律所需的部分能量。 若呼叫救助45分鐘后急救醫(yī)務(wù)人員才能到達(dá)，電擊前先做CPR可改善患者生存率。 若5分鐘內(nèi)開始除顫，則患者生存率無顯著差異。 若呼叫救助5分鐘后救護(hù)車才能到達(dá)，先接受CPR患者的生存率和出院率能提高5倍（22%對(duì)4%）。,2019/6/30,29,四、實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇,2019/6/30,30,關(guān)鍵問題是CPR質(zhì)量！,2019/6/30,31,新的指南強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇,按壓速率至少為每分鐘 100 次（而不再是每分鐘“大約” 100 次） 成人按壓幅度至少為 5 厘米； 保證每次按壓后胸部回彈 盡可能減少胸外按壓的中斷 避免過度通氣,2019/6/30,32,改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣,在進(jìn)一步生命支持（ALS）階段，建議不間斷胸部按壓頻率至少為100次/分鐘。負(fù)責(zé)通氣的援救者應(yīng)提供的通氣率為810次/分鐘，但不應(yīng)過度通氣，且需經(jīng)常輪換（每23分鐘），以免過度疲勞使CPR質(zhì)量降低。胸外按壓：用力快速、持續(xù)勿中斷。,2019/6/30,33,改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣,當(dāng)胸外按壓時(shí)，由于胸內(nèi)壓升高（胸泵理論），在胸骨與脊柱間擠壓心臟的機(jī)械效應(yīng)（心泵理論）和心臟的瓣膜系統(tǒng)（使血液向一個(gè)方向流動(dòng)）形成血流。在CPR中胸外按壓是使患者生存的基本步驟，胸外按壓時(shí)應(yīng)該“用力快速”按壓。足夠的按壓深度至少為5cm。,2019/6/30,34,改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣,胸外按壓率應(yīng)為100次/分鐘，因?yàn)榘磯郝瘦^低會(huì)減少向前流動(dòng)的血流量。由于每次按壓中斷后需要很長(zhǎng)時(shí)間才能重新建立足夠的主動(dòng)脈和冠脈灌注壓，應(yīng)盡量避免按壓過程中斷。例如，檢查脈搏不應(yīng)多于10秒。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人類研究均已證明，在CPR的最初數(shù)分鐘，不間斷的單純胸部按壓是常規(guī)CPR的替代方法，其優(yōu)勢(shì)在于促使不愿做口對(duì)口通氣的非醫(yī)務(wù)人員參與其中。,2019/6/30,35,改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣,在電擊前后即刻進(jìn)行不間斷的胸部按壓非常重要。除顫前胸部按壓1.53分鐘，有助于將血液注入心臟泵內(nèi)，從而增加除顫恢復(fù)自主循環(huán)的可能。除顫后即刻胸部按壓12分鐘，有助于預(yù)防除顫電擊后常見的低血壓和心搏停止。,2019/6/30,36,減壓：提高認(rèn)識(shí)、充分減壓,減壓期的重要性被強(qiáng)調(diào)。減壓期胸壁在彈性作用下回彈，在胸腔內(nèi)形成負(fù)壓，促使靜脈血回流至心臟，從而增加下一次按壓周期的前負(fù)荷。,2019/6/30,37,減壓：提高認(rèn)識(shí)、充分減壓,減壓不充分（如通氣過度）較常見，致使CPR時(shí)流入心臟和腦的血流量減少。救援者疲勞、無效技術(shù)和手放置不適當(dāng)可使胸部回彈不充分。最近一項(xiàng)隨機(jī)研究顯示，由于很多救援者的不充分減壓，導(dǎo)致舒張末期胸內(nèi)壓持續(xù)升高。胸壁回彈不完全會(huì)明顯降低平均動(dòng)脈壓，升高右房壓，從而降低冠脈灌注壓，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而使腦循環(huán)和體循環(huán)灌注壓明顯下降。,2019/6/30,38,五、室顫、電除顫、按壓之間的關(guān)系,95%的猝死歸因于惡性心律失常如室顫，因此，迅速診斷、及時(shí)救治室顫是降低猝死的重要環(huán)節(jié)，也是目前心肺復(fù)蘇成功與否的重要決定因素。,2019/6/30,39,心臟停搏分三期,1.電活動(dòng)期：持續(xù)4分鐘 多為室顫 2.循環(huán)期：4-10分鐘需要高質(zhì)量CPR 再除顫 3.代謝期：10分鐘以后,2019/6/30,40,心肺復(fù)蘇的優(yōu)先順序,盡早按壓除顫 院內(nèi)外心跳驟停后4-5分鐘內(nèi)，目擊者在現(xiàn)場(chǎng)可以立刻獲得自動(dòng)體外除顫器(AED)或人工除顫器，急救人員應(yīng)當(dāng)立刻進(jìn)行CPR( 胸外按壓和人工呼吸 ) 和盡早使用除顫器 當(dāng)院外心跳驟停事件發(fā)生時(shí)未被目擊估計(jì)大于5分鐘，推薦先給予CPR然后再給予電擊除顫,2019/6/30,41,除顫能量,關(guān)于使用的能量，一致意見為： * 使用雙相截指數(shù)波形時(shí)，以 150200J為宜； * 使用直線雙相波形時(shí)，以120J的能量為宜。 *在使用單相波除顫器時(shí)，初始和再次的能量均為360J。,2019/6/30,42,六、亞低溫治療,2019/6/30,43,腦組織對(duì)無氧缺血的耐受能力,大腦-4-6分 小腦-10-15分鐘 延髓-20-25分鐘 交感神經(jīng)節(jié)-45-60分鐘,2019/6/30,44,無氧缺血時(shí)細(xì)胞損傷的進(jìn)程,腦循環(huán)中斷： 10秒- 腦氧儲(chǔ)備耗盡 20-30秒- 腦電活動(dòng)消失 4分鐘-腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止 5分鐘-腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止 4-6分鐘-腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變 6小時(shí)-腦組織均勻性溶解,2019/6/30,45,盡早低溫治療能改善心臟停搏患者預(yù)后,1.早期與晚期？ 低溫每延遲10分鐘，將造成約10%可逆或不可逆的 神經(jīng)細(xì)胞損傷 2.低溫治療持續(xù)時(shí)間？ 施特爾茨基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)采用12-24小時(shí) 3.最佳溫度？ 施特爾茨采用32-34,2019/6/30,46,目標(biāo)溫度？,推薦對(duì)心搏驟停后患者實(shí)施治療的目標(biāo)溫度為：32.0 34.0 中心體溫監(jiān)測(cè)部位： 直腸、膀胱、食道和鼓室等 通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管直接測(cè)量血液溫度,2019/6/30,47,亞低溫治療的方法,臨床采用的降溫方法包括 使用冰袋 裝有循環(huán)冷卻劑的冰毯 通過頸動(dòng)脈冷卻液體灌注 一側(cè)頸動(dòng)脈體外冷卻血液灌注 具有化學(xué)冷卻作用的頭盔 含-30 溶液的冰帽 冰水鼻腔灌洗,2019/6/30,48,治療性低溫：保護(hù)心腦、推薦應(yīng)用,根據(jù)支持治療性低溫的資料，成功復(fù)蘇后的昏迷患者應(yīng)充分考慮予以降低體溫，一旦低溫治療方案準(zhǔn)備就緒應(yīng)立即啟動(dòng)，并保證在推薦的24小時(shí)降溫期間細(xì)心監(jiān)督核心體溫和血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)預(yù)防寒顫，以及維持足夠的灌注壓。,2019/6/30,49,七、復(fù)蘇后的管理,2019/6/30,50,解決組織氧供和氧耗的平衡問題,在微血管水平上改善組織的灌注 心跳驟停-復(fù)蘇成功? 還是正在復(fù)蘇 均首先送入心導(dǎo)管室進(jìn)行 PCI 治療 結(jié)果：血管再通治療顯著改善心跳驟?；颊叩念A(yù)后 改變了人們以往僅關(guān)注動(dòng)脈壓 心臟指數(shù)等在內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)的認(rèn)識(shí) 應(yīng)該在微血管水平上改善組織的灌注,2019/6/30,51,復(fù)蘇后的管理,冠狀動(dòng)脈開通顯著提高患者生存率及6個(gè)月生存率 藥物治療及建立靜脈通路 血糖的監(jiān)測(cè)與管理 生化指標(biāo)監(jiān)測(cè) 心肌標(biāo)志物監(jiān)測(cè),2019/6/30,52,八、藥物治療：,證據(jù)缺乏、有待探索,2019/6/30,53,血管活性藥,腎上腺素： 作為CPR期間最常用的血管升壓藥，腎上腺素有強(qiáng)的腎上腺素能效應(yīng)，可在CPR期間產(chǎn)生有益的血流動(dòng)力學(xué)作用。腎上腺素可顯著升高中心動(dòng)脈壓，導(dǎo)致冠脈和腦灌注壓顯著升高，還能提高復(fù)蘇成功率。但多項(xiàng)臨床研究顯示，心臟驟?；颊邞?yīng)用大劑量腎上腺素是禁忌或有害的。 當(dāng)前建議心臟驟停的成年患者每35分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg。若患者無靜脈通路，氣管內(nèi)或骨內(nèi)給腎上腺素也有效。,2019/6/30,54,加壓素：被建議作為CPR期間的替代血管升壓藥，也有很強(qiáng)的血管收縮作用。尚無研究證明，加壓素可升高心臟驟?；颊叱鲈郝省Ｗ罱豁?xiàng)研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用腎上腺素和加壓素可提高復(fù)蘇成功率，但無法改善長(zhǎng)期生存，且神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有較強(qiáng)的惡化趨勢(shì)（初始心律是心搏停止者除外）。根據(jù)這些結(jié)果，可用40U加壓素替代第一劑或第二劑腎上腺素。,2019/6/30,55,阿托品：心搏停止尚無滿意的療法。阿托品作為一種消除迷走神經(jīng)作用的藥物，對(duì)于心搏停止患者無已知的不良作用，可用于治療嚴(yán)重心動(dòng)過緩和心搏停止，但無動(dòng)物和人類的隨機(jī)研究支持該藥可改善預(yù)后。靜脈給藥劑量為每分鐘1mg，總劑量為3mg。,2019/6/30,56,抗心律失常藥,與其他靜脈用藥一樣，關(guān)于CPR期間抗心律失常藥的應(yīng)用缺乏足夠資料或?qū)＜夜沧R(shí)。 當(dāng)前考慮胺碘酮為首選，序貫應(yīng)用CPR電擊CPR血管收縮藥治療卻無法取得療效的室顫或無脈室性心動(dòng)過速患者，可靜脈注射150300mg胺碘酮。上述建議依據(jù)有限的臨床研究而提出，其結(jié)果表明，胺碘酮較安慰劑或利多卡因能降低患者住院率，但出院率無明確升高。 雖然缺乏明確數(shù)據(jù)，但心臟驟?；颊咭部伸o脈應(yīng)用利多卡因（初始劑量為11.5mg/kg）。,2019/6/30,57,