食管良性疾病的外科治療.ppt

食管良性疾病的治療,友誼醫(yī)院胸外科 林昌錦,食管良性疾病的分類,一、胃食管反流?。菏彻芰芽尊蕖⒎戳餍允彻苎?、Barrett食管以及作為胃食管反流病后期嚴重并發(fā)癥的消化性食管狹窄和短食管 二、食管神經(jīng)運動性疾病：賁門失弛緩癥，彌漫型食管痙攣 三、食管良性病變：平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、囊腫、憩室等 四、腐蝕食管損傷 五、自發(fā)性使食管破裂（Boerhaave 綜合癥）和食管異物損傷破裂,食管良性疾病的檢查方法,內(nèi)鏡：食管炎癥、化生、狹窄、裂孔疝、腫瘤 鋇餐造影：食管形態(tài)、反流、排空（定時鋇劑食管照片）、裂孔疝和失弛緩癥 食管測壓：LES功能、食管動力紊亂 PH值監(jiān)測：反流性質(zhì)、疾病程度和治療效果 閃爍法食管排空檢測 胃排空檢測 食管動態(tài)反流監(jiān)測 多通道食管腔內(nèi)阻抗監(jiān)測,胃食管反流病 （Gastroesophageal reflux disease，GERD）,1、 下食管括約肌壓力降低 呼吸、體位、生理周期、胃運動以及食物和藥物的影響下食管括約肌壓力；食管抗反流屏障（由下食管括約肌、膈肌腳、膈食管韌帶、His 角組成, 在抗反流中發(fā)揮重要作用）功能結(jié)構(gòu)異常 2 、一過性下食管括約肌松弛 吞咽引起的下食管括約肌松弛大多小于10s, 一過性下食管括約肌松弛與吞咽過程關(guān), 可持續(xù)1045s 。正常人反流癥狀幾乎都與一過性下食管括約肌松弛有關(guān), 而50%80% 的GERD 反流癥狀與此有關(guān) 3 、食管酸清除能力下降 食管通過蠕動、大量分泌唾液、黏膜表面碳酸氫根離子以及重力作用清除胃酸 4、 食管黏膜屏障受損 食管黏膜屏障由上皮前、上皮、上皮后3個部分組成。上皮前屏障包括表面黏液層、不移動水層以及上皮細胞分泌的碳酸氫根, 它能維持食管腔至上皮表面的pH 梯度, 使pH 維持在23。上皮保護屏障由多層鱗狀上皮細胞膜及其細胞間連接組成, 可防止氫離子進入細胞內(nèi), 并緩沖或清除透過的氫離子。上皮后屏障是指組織損傷后的修復(fù)能力。黏膜下毛細血管做為上皮后屏障可帶走上皮細胞的毒性代謝產(chǎn)物, 并給細胞間質(zhì)提供碳酸氫鹽以緩沖氫離子。黏膜屏障功能減弱時, 可導(dǎo)致GERD 的發(fā)生。 5、 胃酸和十二指腸反流物的攻擊作用 胃酸和胃蛋白酶是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致食管損害的重要因素 6、 食管裂孔疝 54%94% 的反流性食管炎患者存在食管裂孔疝 7、 胃十二指腸功能異常 胃排空延緩使近端胃擴張, 易誘發(fā)一過性下食管括約肌松弛, 導(dǎo)致胃食管反流。當十二指腸發(fā)生病變時, 幽門括約肌關(guān)閉不全導(dǎo)致十二指腸胃反流。十二指腸胃反流可因胃容積的增加而致GERD 的危險性增加, 含膽汁和胰酶的反流物對食管黏膜亦具有損傷作用。 8、 食管內(nèi)臟高敏感 部分GERD患者生理量的胃酸反流足以引起患者產(chǎn)生燒心癥狀, 說明非糜爛性反流病患者可能對胃酸有高度敏感性 9、 遺傳因素和HP感染,發(fā)病機制,治療方法,外科手術(shù)原理和方式,原理：維持腹腔段食管長度；加強his角；形成括約 肌抗反流活瓣 Nissens 胃底折疊術(shù) 用胃底部360包繞食管，術(shù)前檢查無食管動力減弱時，否則易出現(xiàn)吞咽困難 胃底后壁折疊術(shù)( Toupet 術(shù)) 胃底部270包繞食管，存在食管動力減弱時應(yīng)用 部分前壁半胃底折疊術(shù)(Dor 術(shù)) 胃底部180 包繞食管，術(shù)式簡單易行，對自身抗反流結(jié)構(gòu)損傷小 其它：Rossetti 、BeiseyMarkIV 、 Hill、Angelchik手術(shù)等,手術(shù)要點,1、術(shù)后吞咽困難和胃脹氣：包裹過緊、組織水腫 2、包裹食管（折疊環(huán)）約2 cm 3、食管、胃撕裂損傷、穿孔 4 、合并食管裂孔疝應(yīng)先還納疝內(nèi)容、修補裂孔,微創(chuàng)手術(shù)（胸、腹腔鏡）,療效分析,并發(fā)癥發(fā)生率1-8 效果滿意度80以上 遠期反流癥狀控制率90以上 食管壓力監(jiān)測正常80 再手術(shù)率1.5-5 三種術(shù)式療效無顯著性差異,N=580,療效評價,無詢證證據(jù)表明療效優(yōu)于PPI治療 鑒于GERD的發(fā)病機制，部分病人需繼續(xù)藥物治療（停藥率） 嚴格選擇病歷，術(shù)前充分回顧既往診斷和治療的準確性 是一種內(nèi)科替代治療的選擇 腹腔鏡手術(shù)是外科治療的標準術(shù)式,Endoscopic plication,內(nèi)鏡下射頻消融術(shù) (Stretta procedure),食管裂孔疝 （Hiatus hernia,HH）,美國胃腸內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會（SAGES ）工作指南 食管裂孔疝外科治療的適應(yīng)癥： 1、內(nèi)科治療失敗的病例 2、自愿接受外科治療 3、并發(fā)Barett食管及狹窄、重癥反流性食管炎 4、有哮喘、嘶啞、咳嗽、胸痛以及誤咽等非典型癥狀，或經(jīng)24hpH值監(jiān)測證明有重度反流的病例,首選腹腔鏡手術(shù) 縫合縮小裂孔（2-2.5cm），充分游離疝囊，顯露雙測膈肌角，足夠進針深度，不用可吸收線 如裂孔直徑5cm需用補片修補 存在短食管先行Collis胃食管成形術(shù) 爭議點：要不要加行胃底折疊術(shù)、用何種術(shù)式,賁門失弛緩癥 （Esophageal achalasia）,是一種食管運動障礙性疾病,以食管缺乏蠕動和下食管括約肌(LES) 松弛不良為其特征 病因 遺傳因素 病毒感染 水痘-帶狀皰疹病毒 自身免疫 HLA 型DQw 表達明顯增高；平滑肌 細胞間質(zhì)存在嗜酸細胞陽離子蛋白(eosinophil cation protein ,ECP） 其它感染 南美錐蟲病感染；Hp 感染？,發(fā)病機制 1、肌源性學(xué)說 LES 壓力升高是由LES 本身病變引起 2、神經(jīng)源性學(xué)說 是目前人們廣泛接受的學(xué)說，認為賁門失弛緩癥是支配LES 的肌間神經(jīng)叢中松弛LES 的神經(jīng)元和神經(jīng)纖維減少或缺乏引起,治療方法,藥物治療 鈣離子拮抗劑 硝酸鹽類藥物 抗膽堿能 藥物 鎮(zhèn)靜藥物 卡布特羅(carbuterol 2腎上腺素 能激動劑),等 擴張和支架治療 肉毒桿菌毒素局部注射治療 硬化劑注射治療 外科手術(shù)治療,手術(shù)指征,保守治療無效 中度以上的食管擴張（4cm） 合并食管憩室 嚴重反流合并癥和營養(yǎng)不良 （手術(shù)后臨床效果分析顯示：病程長，食管擴張重的病人癥狀緩解程度差，并發(fā)癥多，故有人認為診斷明確應(yīng)盡早手術(shù)）,并發(fā)癥和效果,復(fù)發(fā)或吞咽困難 10肌層切開不足，斑痕形成，重度食管動力異常， Nissens 胃底折疊術(shù) 胃食管反流 早期Heller手術(shù)發(fā)生率10-50 裂孔疝 1-3 假性食管憩室（食管膨出）約10 術(shù)前食管擴張嚴重者發(fā)生率高 療效滿意度 5年內(nèi)90，15年（及以上）75,爭議,1、經(jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù) 胸：肌層切開徹底，操作容易，不破壞裂孔結(jié)構(gòu)；影響肺功能，胸腔粘連阻礙手術(shù)，不易行抗反流手術(shù) 腹：麻醉簡單，顯露好，行抗反流手術(shù)容易，創(chuàng)傷小恢復(fù)快；切開不全，損傷裂孔結(jié)構(gòu)需加抗反流手術(shù) 2、基層切開的長度 食管下段4cm,向胃壁延伸不超過1cm 3、加或不加抗反流手術(shù) 胸腹腔入路不同；10-20年隨訪約40存在胃食管反流 ；增加已有動力異常的食管排空阻力；胃底折疊可能減少斑痕粘連，減少粘膜膨出 4、用何種術(shù)式 Nissens 胃底折疊術(shù)增加排空阻力；部分胃前壁折疊(Dor 術(shù))應(yīng)用廣泛 （改良Heller手術(shù)？）,食管胃連接部的解剖,推薦術(shù)式,腹腔鏡Heller+Dor手術(shù),Heller+Dors手術(shù),Heller+Dors手術(shù),Heller+Dors手術(shù),Heller+Toupets手術(shù),Heller+Toupets手術(shù),手術(shù)要點,切開肌層充分 防止和及時發(fā)現(xiàn)修補粘膜損傷（特別病人經(jīng)擴張或注射治療后）：內(nèi)鏡輔助，注氣試水 行抗反流手術(shù)時胃底充分游離，防止胃底撕裂和胃短血管出血,總結(jié),目前微創(chuàng)外科手術(shù)治療是食管功能性疾病的治療中的重要手段 診斷和療效評價方法尚需統(tǒng)一和完善 我國在對疾病的認識、檢測診斷和治療方法等方面均顯薄弱 以詢證為本，建立科學(xué)、精確的檢測診斷和療效隨訪評價方法和體系 需要疾控行政管理、基礎(chǔ)研究、臨床診斷、治療諸方面人員緊密合作，扎實工作,食管平滑肌瘤切除術(shù) （enucleation of esophageal leiomyoma ）,微創(chuàng)手術(shù)治療要點,術(shù)前不要活檢，細針穿刺活檢后2周手術(shù) 術(shù)前經(jīng)食管超聲診斷和定位 術(shù)中內(nèi)鏡輔助：定位、檢查粘膜、確定切除的完全性 于瘤體頂部切開肌層 粘膜損傷及時發(fā)現(xiàn)和修補 胸腔鏡手術(shù)經(jīng)右側(cè)進胸，食管壁左側(cè)瘤體經(jīng)游離食管翻轉(zhuǎn)后切除 肌層間斷絲線縫合防止粘膜膨出或假性憩室形成 1-5cm直徑腫瘤最適合手術(shù)，小于1cm可臨床觀察,兩種微創(chuàng)手術(shù),Thoracoscopic techniques,laparoscopic techniques,食管憩室切除術(shù) （ Esoph