骨質(zhì)疏松癥診斷和治療.ppt

安徽省立醫(yī)院內(nèi)分泌科 邢學(xué)農(nóng),骨質(zhì)疏松癥診斷和治療,骨概述 骨質(zhì)疏松癥基本概念 骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn) 骨質(zhì)疏松癥的診斷與鑒別診斷 骨質(zhì)疏松癥的防治,主要內(nèi)容,骨代謝疾病,骨是一種特殊的結(jié)締組織，是堅(jiān)硬而有生命、始終進(jìn)行著代謝活動的組織。 所有能導(dǎo)致全身骨質(zhì)代謝及鈣磷代謝紊亂的因素，均可造成全身性彌漫性的骨骼損害即代謝性骨病。,骨的構(gòu)造 密質(zhì)骨（皮質(zhì)骨） 松質(zhì)骨（小梁骨）,骨質(zhì)疏松,嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,骨概述 骨質(zhì)疏松癥基本概念 骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn) 骨質(zhì)疏松癥的診斷與鑒別診斷 骨質(zhì)疏松癥的防治,主要內(nèi)容,1994年 WHO 定 義： 骨質(zhì)疏松癥是一種全身性代謝性骨病，以骨量減少、骨的微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨的脆性增加，容易發(fā)生骨折。,正常骨 骨質(zhì)疏松骨,以骨強(qiáng)度受損 導(dǎo)致骨折危險性升高為特征的骨骼疾病。骨強(qiáng)度主要反映了骨密度和骨質(zhì)量兩個方面的綜合特征。,骨質(zhì)疏松癥目前的定義,NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95,骨密度(70%),骨質(zhì)量(30%),+,幾何學(xué)和微結(jié)構(gòu) 骨轉(zhuǎn)換率 礦化程度 損傷累積 基質(zhì) / 膠原質(zhì)量,aBMD = g/cm2 vBMD = g/cm3,骨強(qiáng)度,骨質(zhì)疏松損害骨強(qiáng)度 增加骨折的危險性,Slide Modified: on: 9/4/2003 8:44:06 AM SL3 Rev: 47 on: 9/25/2003 6:38:58 PM SL1 Rev: 128,Review: WPDF# for global kit: LX200308c (Li Xie 090403),Reviewer Memo:,Source: see reference in notes,Memo: made title active tense 15Aug03 - MR modified notes 15Aug03 - MR,Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001,結(jié)構(gòu)的影響,質(zhì)量和 數(shù)量減少 數(shù)量減少 結(jié)構(gòu)均正常 結(jié)構(gòu)喪失,骨強(qiáng)度取決于骨微細(xì)結(jié)構(gòu)的完整性,骨概述 骨質(zhì)疏松癥基本概念 骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn) 骨質(zhì)疏松癥的診斷與鑒別診斷 骨質(zhì)疏松癥的防治,主要內(nèi)容,骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率,中國60歲以上老年人口1.3億 骨質(zhì)疏松患病率12.4% （男8.5%，女15.7%） 全球約有骨質(zhì)疏松患者2億。占常見病第6位,中國人口老齡化,2000年 12.6743億 2005年底 13.0756億 60歲以上 1.44億 11% 65歲以上 1.00055億 7.7% 預(yù)計(jì)： 2014年： 老齡人口突破2億 2026年： 過3億 2041年： 過4億 80歲以人口超過1800萬,臨床表現(xiàn) 骨質(zhì)疏松癥是一個靜悄悄發(fā)生的疾病，較輕時常無癥狀。 直到發(fā)生了疼痛性脊椎骨折、或出現(xiàn)髖部及腕部的骨折才被明確。,骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn),寂靜的殺手 骨痛 體形的改變 骨折,骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn),身 高 縮 短 駝 背,骨 折,Every 30 seconds someone in the European Union suffers a hip fracture as a result of osteoporosis,It is never too late !,A call to action !,髖部骨折與發(fā)病率的關(guān)系,Cooper, 1997,髖部骨折發(fā)生一年后：,30%,40%,80%,不能 獨(dú)立行走,永久殘疾,20%,死亡,不能完成 至少一項(xiàng)日?；顒?患者 (%),骨概述 骨質(zhì)疏松癥基本概念 骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn) 骨質(zhì)疏松癥的診斷與鑒別診斷 骨質(zhì)疏松癥的防治,主要內(nèi)容,骨質(zhì)疏松癥的分類,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 I 型 (絕經(jīng)后) 雌激素不足為主要病因 II 型 (老年性) 增齡為主要病因 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 由各種疾病、藥物或其它因素引起 特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,老年骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制,骨吸收,1.25(OH)2D3,鈣吸收,PTH活性,骨形成,骨量和骨密度,肌力 平衡功能,保護(hù)機(jī)制,跌倒危險,骨折發(fā)生,骨質(zhì)疏松癥防治指南(2006),診斷 有過脆性骨折史 BMD值符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn),骨 峰 值,1.發(fā)生在骨成長的大小和骨礦鹽累積已穩(wěn)定時（堅(jiān)固期） 2.不同骨骼部位在不同的時期達(dá)到成熟 3.脊椎2127歲 4.髖部1924歲 骨峰值的決定因素 1.遺傳因素（70）：性別和種族、家族史 2.生活方式因素（30）：鈣、維生素D、運(yùn)動、煙酒,骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷 診斷原發(fā)性及特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 之前必須除外 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,根 據(jù) 詢問病史 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 內(nèi)分泌?。杭卓骸⒓着钥?、糖尿病、庫欣綜合征、 垂體或性腺機(jī)能減退 腫瘤 ： 白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤 藥物 ： 類固醇類藥物、甲狀腺片、肝素、抗驚厥藥 慢性疾?。郝阅I病、肝功能不全、胃腸吸收綜合征、 風(fēng)濕免疫疾病 先天性 ：成骨不全、高胱氨酸尿 廢用性 ：長期臥床、肢體癱瘓；,骨概述 骨質(zhì)疏松癥基本概念 骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn) 骨質(zhì)疏松癥的診斷與鑒別診斷 骨質(zhì)疏松癥的防治,主要內(nèi)容,預(yù)防和治療,迄今為止的各種防治措施可使： 變細(xì)的骨小梁增粗、穿孔得以修補(bǔ)， 但不能使已斷裂的骨小梁再連接， 即不能使已破壞的骨組織微結(jié)構(gòu)完全修復(fù)！ 對本病的預(yù)防比治療更為現(xiàn)實(shí)和重要,非藥物干預(yù) - 健康生活方式 為獲得理想的骨峰值和降低骨丟失速率 各個階段都應(yīng)重視的預(yù)防措施為 1. 合理飲食: 富含鈣膳食、低鹽、適量蛋白質(zhì) 足量維生素C和維生素K等 2. 適當(dāng)運(yùn)動 3. 適當(dāng)光照，促進(jìn)皮膚合成維生素D 4. 消除危險因素，治療引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因 非藥物干預(yù) - 防止跌倒,鈣 劑 1、骨質(zhì)疏松癥預(yù)防的重要措施 2、骨質(zhì)疏松癥治療的基本輔助用藥,非藥物干預(yù),基礎(chǔ)防治措施 鈣+維生素D,鈣,成人體內(nèi)約有鈣7001500克 99%的鈣存在于骨和牙齒中 吸收部位： 十二指腸及小腸上段 鈣含量能顯著影響小腸對鈣的吸收 吸收率隨鈣量增加而顯著下降 一般吸收率2030%,國人鈣攝入量的部分調(diào)查結(jié)果,趙熙和 19931994 北 京 5090 320 397,胡迎芬 19921994 北 京 4059 368 250,葛可佑 19921994 30個省市 全部 405 99749,作 者 調(diào)查時間 地 區(qū) 年 齡 鈣量mg/日 人 數(shù),2002年 中國居民膳食營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查,翟鳳英, 等. 營養(yǎng)學(xué)報. 2005;27(3):181-4.,388.8,438.6,369.6,總體,城市,農(nóng)村,平均膳食鈣攝入量（mg/d）,成人鈣適宜 攝入量,近期鈣攝入量調(diào)查 趙熙和：60歲以上老年人 平均 505mg 2005年 男 544mg 女 479mg 我國營養(yǎng)學(xué)會推薦量為800mg/日 規(guī)定鈣攝入限度與NIH相同，但在臨床實(shí)踐中仍需注意結(jié)石病的危險性,臨床目標(biāo) 緩解疼痛 增加骨密度 降低骨折發(fā)生率,骨質(zhì)疏松治療目標(biāo),根本目標(biāo) 根據(jù)骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，調(diào)節(jié)骨代謝，使 骨形成 骨吸收,防治藥物,骨吸收抑制劑 骨形成促進(jìn)劑 維生素D和衍生物 甲狀旁腺素 雙膦酸鹽 維生素D和衍生物 降鈣素 鍶鹽 雌激素 其他 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑,VD被列為骨質(zhì)疏松防治的基本藥物和重要營養(yǎng)素,活性維生素D,1，25（OH）2D3 的產(chǎn)生,外源性 蔬菜、菌類VitD2（麥角骨化醇） 魚肝、蛋黃、乳類少量VitD3 （膽骨化醇）,英國對名前年內(nèi)發(fā)生過骨折的老人進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充維生素和鈣對防止骨折意義不大。 結(jié)果發(fā)表在柳葉刀上，研究由英國家醫(yī)院協(xié)作完成,2005年3月Richy等報道了維生素D和活性維生素D在預(yù)防骨量丟失和骨質(zhì)疏松相關(guān)性骨折中作用的比較性薈萃分析： 活性維生素D在預(yù)防骨量丟失與椎體和（或）非椎體骨折更具優(yōu)越性。,老年人活性維生素D,血1,25(OH)2D3值下降50%或更多 因光照少，皮膚合成維生素D的能力 下降，維生素D的進(jìn)量和吸收都減少。 腎功能減退，腎臟1羥化酶活性降低。,活性維生素D代謝物和骨的質(zhì)量,骨質(zhì)量 PTH和細(xì)胞因子致骨吸收 抗骨折能力 皮質(zhì)骨形成 皮質(zhì)多孔性,活性維生素D對神經(jīng)肌肉的作用, 肌肉強(qiáng)度 神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào) 跌倒傾向,血25(OH)D濃度和下肢骨骼肌功能,共4100人，71.47.9歲 與血25（OH）D 水平4094 nmol/L （16-37.6ng/ml）相比， 低于40nmol/L（16ng/ml）者的下肢骨骼肌功能下降 -Bischoff. Et al Amj Clin Nutr 2004;80:752-8,低維生素D 與肌肉強(qiáng)度和肌肉量的丟失,65歲荷蘭人，隨訪3年 測試握力1008名 測肢體骨骼肌量331名（pDXA) 結(jié)果： 肌量減少（Sarcopenia)為同性別的15百分位以下 握力丟失40 肢體骨骼肌量丟失3% （appendicular skeletal muscle mass ASMM) -Visser, et al. JCEM 2003,88:5766,骨化三醇有上調(diào)雙羥維生素D受體的作用，增加肌肉和腦神經(jīng)內(nèi)雙羥維生素D受體的活性，增強(qiáng)肌力和改善平衡功能,Gallagher JC JSB& MB. 2004,89:447,雙 膦 酸 鹽,羥乙膦酸鈉 Etidronate 依膦、邦得林 帕米膦酸 Pamidronate 阿倫膦酸鈉 Alendronate 進(jìn)口 福善美(Fosamax) 國產(chǎn) 固邦 埃本膦酸鈉 Ibandronate 唑來膦酸鈉 Zoledronate 擇泰,阿侖膦酸鈉,Liberman等報告多中心、雙盲、 安慰劑對照研究：阿倫膦酸鈉10mg，晨空腹服，持續(xù)三年，可使絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松病人 椎體骨密度增加8.8%， 股骨頸、大轉(zhuǎn)子和全身骨密度分別增加5.9%、7.8%和2.5%。 骨折發(fā)生率降低48%。,常見副反應(yīng)包括上消化道功能紊亂。不良事件有食管炎、食管潰瘍 、食道糜爛 、肌肉痙攣、視力改變,二膦酸鹽,服藥需空腹（禁食8-12小時），大量飲水且保持直立體位至少30分鐘,抑制破骨細(xì)胞活性,降鈣素長期作用,抑制增殖、減少破骨細(xì)胞數(shù)量， 抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換。,降鈣素短時作用,降鈣素,CT,骨痛（尤其骨折急性期） 骨質(zhì)疏松者增加骨密度,降低骨折危險性 高鈣血癥 腫瘤骨轉(zhuǎn)移,降鈣素臨床應(yīng)用適應(yīng)癥,雌激素： 抑制骨吸收，降低骨的再塑造率，可以 預(yù)防骨量的丟失和骨折的發(fā)生率。,NIH 建議,National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. New Facts About: Estrogen/Progestin Hormone Therapy. July 9, 2002. Available at: /whi/hrtupd/ep_facts.htm,對于骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防，婦女應(yīng)向醫(yī)生咨詢，權(quán)衡HRT的益處，及其對心臟事件、中風(fēng)、血液粘度、乳腺癌和結(jié)腸癌的風(fēng)險；對于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥和骨折可以采取選擇性治療。 HRT 不能繼續(xù)或開始用于 預(yù)防心臟病.,S 選擇性 E 雌激素 R 受體 M 調(diào)節(jié)劑,不是雌激素，也不是孕激素，也不是其他激素 與雌激素受體結(jié)合 在某些組織中有雌激素樣作用 在某些組織中阻斷雌激素的作用,選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑SERM的概念,改善骨骼及心臟 健康情況,骨骼,心臟,乳房,子宮,不會影響乳房及子宮,于已停經(jīng)婦女 針對需要部位，在骨骼及對膽固醇產(chǎn)生與雌激素類似作用,Selective Estrogen Receptor Modulator New SERM e.g. Raloxifene 雷洛昔芬,64-Year-Old Woman,Reproduced from J Bone Mi