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三級醫(yī)師查房質(zhì)量 評估標準解讀,宿州歐亞醫(yī)院,內(nèi)容提要,三級查房的內(nèi)容和程序 各級醫(yī)師在查房中注意的要點 總體查房效果的把握 日常三級查房應注意的問題,三級醫(yī)師查房紀律和注意事項,堅持“四嚴”,即嚴密組織、嚴肅制度、嚴格技術(shù)規(guī)范和嚴密臨床思維。 主任醫(yī)師查房時,按職稱各站其位,隊列有序 規(guī)定查房時間,不遲到、早退,把握時間 衣裝整潔,儀表端莊,手機震動或關(guān)閉。 禁止吸煙、交頭接耳或高聲喧嘩。 遵守消毒隔離制度和保護性醫(yī)療制度。,查房程序,主任(副主任)作為主持人,帶領(lǐng)相關(guān)人員巡視病房所有患者,對疑難、危重及特殊患者重點進行床旁問診和體檢,集中進行討論,由經(jīng)治醫(yī)師主動報告患者目前病情及診治情況,并提出要求解決的問題,再由各級醫(yī)師針對有關(guān)問題發(fā)表意見,并進行充分的討論。主任(副主任)或主治醫(yī)師根據(jù)患者病情作必要的檢查和病情分析,對有關(guān)問題進行解答,最后由主持人作總結(jié)發(fā)言,對患者的進一步診斷和治療做出明確的指示。,三級醫(yī)師查房的程序,得到病人同意 確立查房目的 設(shè)定查房時限 安排查房人員,總結(jié)與反饋,病歷匯報 (住院醫(yī)師),示范、提問、 分析進展,反饋病人,補充病史、體檢 診斷、治療 (主治醫(yī)師),評估病歷、體檢 診斷、治療,各級醫(yī)師的站位,床頭 病人 床尾,主查者,高級,高級,高級,主考官,匯報者,總住院,中級,初級,護士長,高級,三級醫(yī)師查房質(zhì)量評估環(huán)節(jié),查房效果,一級醫(yī)師,二級醫(yī)師,三級醫(yī)師,總體印象,三級醫(yī)師查房評估細節(jié),一級醫(yī)師 1、查房前準備 2、匯報病歷 3、提出本次查房 需要解決的問題 4、回答上級醫(yī)師 的提問,二級醫(yī)師 1、補充病史及 檢查結(jié)果并提出 診斷和診斷依據(jù) 2、治療方案的 設(shè)計及并發(fā)癥的 預防。 3、回答上級醫(yī)師 的相關(guān)提問,三級醫(yī)師 1、檢查病歷書寫 的完備性及評價。 2、追問病史、重 點體檢,針對性 請下級醫(yī)師專項 檢查。 3、提出診斷、鑒 別診斷及進一步 檢查和治療,針 對性提問。 4、結(jié)合病歷講解 新進展,并總結(jié)。,一級醫(yī)師 1、查房前準備 常用工具的準備(體溫計、手表、壓舌板、手電筒、血壓計等相關(guān)工具),追蹤檢驗報告、胸片、CT等等 2、準備病歷 3、擬定出查房請三級醫(yī)師解決的問題(非常關(guān)鍵),二級醫(yī)生(主治醫(yī)師) 1、補充病史及檢查結(jié)果并提出診斷和診斷依據(jù) 針對性補充病史及體格檢查 2、治療方案的設(shè)計及并發(fā)癥的預防 簡明扼要,包括醫(yī)療風險、手術(shù)風險,三級醫(yī)師 病歷評估 追問病史 重點查體(關(guān)注重要器官如心、肺等) 針對性要求下級醫(yī)師做專項體檢 分層次提問 介紹相關(guān)進展 簡單總結(jié),評估的要點,背: 三級醫(yī)師查房時,住院醫(yī)生要背誦陳述病歷、擬診意見和診療計劃、醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受和體征觀察情況。 陳述的標準:陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求病情觀察周密,體征判斷較準確臨床思路清晰,有擬診意見和診療計劃,符合醫(yī)療規(guī)范主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點、本次查房需解決的問題三級醫(yī)師補充意見。,評估的要點,查 主任醫(yī)師進行五項檢查: 詢問病人癥狀、檢查體征,并查看檢查、檢診報告 檢查病歷質(zhì)量 檢查診療方案和醫(yī)囑執(zhí)行情況 檢查醫(yī)護人員“三基”水平,包括影像學資料及心電圖的閱讀 查詢病人對療效的感受和意見,評估的要點,問 結(jié)合病例由主任和下級醫(yī)師進行雙向式提問、回答或解答。按照三問三答的標準即: 針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問,下級醫(yī)師回答 針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進行提問、答辯 科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示,進行解答,評估的要點,講: 主任醫(yī)師要結(jié)合所查病例進行比較系統(tǒng)的學術(shù)講解或質(zhì)量講評達到三講的要求即 結(jié)合病例進行分析(該病例或該病種相關(guān)的臨床醫(yī)學資料綜述及診斷、鑒別診斷、治療的科學依據(jù)分析) 結(jié)合所查病例講解國內(nèi)外進展 結(jié)合所查病例的病歷書寫質(zhì)量、療效觀察、服務質(zhì)量以及可能存在的風險及不安全因素,進行質(zhì)量講評。最后簡單總結(jié)。,評估的要點,解 主任醫(yī)師要解決下級醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問題,做出醫(yī)療決策或會診決定 解決欠妥的診療計劃問題,糾正不當?shù)尼t(yī)療措施,查房的總體印象,一、結(jié)構(gòu) 站位、思路、語言、邏輯、互動 二、時間 46分鐘 三、提問 由相關(guān)檢查主考專家等,查房效果的評估,主要抽查進行過三
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