中國慢性胃炎共識意見2017解讀.ppt

中國慢性胃炎共識意見2017 解讀,南陽醫(yī)專一附院 主任醫(yī)師 李書印 2018.05.28,概念,慢性胃炎是多種病因引起的胃黏膜慢性炎癥。慢性胃炎尤其是慢性萎縮性胃炎的發(fā)生與Hp感染密切相關(guān)。其中80%95%由幽門螺桿菌（Hp）感染引起，其他病因包括膽汁反流、外源性胃黏膜損傷因素如高濃度酒精、非類固醇類抗炎藥（NSAID）和高鹽飲食長期刺激及自身免疫因素。自身免疫性胃炎在北歐多見，我國僅有少數(shù)報告。 該病的發(fā)病率隨年齡增加而升高，人群中成人慢性胃炎患病率在50%以上。由于多數(shù)慢性胃炎患者無任何癥狀，因此難以獲得確切的患病率。估計的慢性胃炎患病率高于當(dāng)?shù)厝巳褐蠬p感染率。,病因,1.Hp感染是慢性胃炎最主要的病因。 2.Hp胃炎是一種感染性疾病。 3.膽汁反流、長期服用非甾體消炎藥（NSAIDs）（包括阿司匹林）等藥物和乙醇攝入是慢性胃炎相對常見的病因。 4.自身免疫性胃炎在我國相對少見。 5.其他感染性、嗜酸粒細(xì)胞性、淋巴細(xì)胞性、肉芽腫性胃炎和Mntrier病相對少見。,分類,慢性胃炎的分類尚未統(tǒng)一。 一般基于病因、內(nèi)鏡所見、胃黏膜病理變化和胃炎分布范圍等相關(guān)指標(biāo)進行分類。 1.基于病因可將慢性胃炎分成Hp胃炎和非Hp胃炎兩大類。 2.基于內(nèi)鏡和病理診斷可將慢性胃炎分萎縮性和非萎縮性兩大類。 3.基于胃炎分布可將慢性胃炎分為胃竇為主胃炎、胃體為主胃炎和全胃炎三大類。,癥狀與體征,多數(shù)該病患者無任何癥狀。有癥狀者主要表現(xiàn)為非特異性消化不良，如上腹不適、飽脹、早飽、疼痛和燒灼痛等，進食可加重或減輕。還可有食欲不振、噯氣、反酸和惡心等癥狀。 這些癥狀的有無和嚴(yán)重程度與內(nèi)鏡所見和組織病理學(xué)分級缺乏相關(guān)性。故一般將慢性胃炎伴消化不良?xì)w入非潰瘍性消化不良或廣義的功能性消化不良范疇。 慢性胃炎強調(diào)胃黏膜的慢性炎癥，而功能性消化不良強調(diào)的是消化不良癥狀。 該病體征多不明顯，有時可有上腹輕壓痛。,診斷,因慢性胃炎無癥狀或癥狀缺乏特異性，故診斷主要依賴內(nèi)鏡檢查和胃黏膜活檢組織學(xué)檢查，后者的作用更大。 慢性胃炎的內(nèi)鏡診斷系指肉眼或特殊成像方法所見的黏膜炎性變化，需與病理檢查結(jié)果結(jié)合作出最終判斷。 內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡下非萎縮性胃炎的診斷依據(jù)是：紅斑（點、片狀或條狀）和出血點或出血斑； 萎縮性胃炎診斷依據(jù)是：黏膜呈顆粒狀，血管顯露，色澤灰暗，皺襞細(xì)小。若同時存在平坦糜爛、隆起糜爛或膽汁反流，則診斷為非萎縮性或萎縮性胃炎伴糜爛，或伴膽汁反流。,非萎縮性（淺表性）胃炎和萎縮性胃炎,診斷依據(jù) 慢性胃炎：內(nèi)鏡，但最終需與組織病理學(xué)檢查結(jié)合診斷。 非萎縮性胃炎：內(nèi)鏡下所見為紅斑（點狀、片狀、條狀），黏膜粗糙不平，出血點/斑，黏膜水腫及滲出。 萎縮性胃炎：我國慢性萎縮性胃炎的患病率較高，內(nèi)鏡診斷萎縮性胃炎的敏感性較低，需結(jié)合病理檢查結(jié)果。主要依靠組織病理學(xué)檢查，內(nèi)鏡與病例的符合率較低。 內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間，以白為主，皺襞變平甚至消失，黏膜血管顯露以及黏膜呈顆粒或結(jié)節(jié)狀等。 組織病理學(xué)顯示黏膜固有腺體減少即可診斷為萎縮性胃炎，不必考慮活檢標(biāo)本萎縮的塊數(shù)和程度，即使在幾塊活檢標(biāo)本中只有1塊顯示黏膜固有腺體減少，亦可診斷為萎縮性胃炎 如果活檢組織太淺、取于糜爛/潰瘍邊緣的黏膜或包埋方向不當(dāng)?shù)染捎绊懳s的判斷 臨床醫(yī)生可根據(jù)病理檢查結(jié)果結(jié)合內(nèi)鏡所見，最后做出萎縮范圍和程度的判斷,解讀,內(nèi)鏡結(jié)合組織病理學(xué)檢查可診斷慢性胃炎為慢性非萎縮性胃炎和慢性萎縮性胃炎兩大基本類型。 特殊類型胃炎的內(nèi)鏡診斷必須結(jié)合病因和病理檢查結(jié)果。 放大內(nèi)鏡結(jié)合染色對內(nèi)鏡下慢性胃炎病理分類有一定幫助。 電子染色放大內(nèi)鏡和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡對慢性胃炎的診斷和鑒別診斷有一定價值。 規(guī)范的慢性胃炎內(nèi)鏡檢查報告中，描述內(nèi)容至少應(yīng)包括病變部位和特征。,病理,胃黏膜活檢 組織學(xué)檢查須觀察： Hp、炎癥、活動性、萎縮、化生和異型增生。 前5種指標(biāo)按程度分成無、輕度、中度和重度4級。 1. Hp：主要見于黏液層和胃黏膜上皮表面或小凹間，一般胃竇細(xì)菌密度比胃體高，細(xì)菌數(shù)量與炎性細(xì)胞浸潤程度成正比。 2. 炎癥：黏膜層有以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤，慢性炎癥細(xì)胞一般于Hp根除1年后才能完全消失。 3. 活動性：指固有膜、小凹上皮和腺管上皮間出現(xiàn)中性粒細(xì)胞，可形成小凹膿腫。中性粒細(xì)胞浸潤是提示存在Hp感染的敏感指標(biāo)。,病理,4. 萎縮：指胃固有腺體數(shù)量減少，分為單純性萎縮（無腸化生）和化生性萎縮（存在腸化生），腸化生腺體不是胃固有腺體，故其存在提示萎縮，萎縮是由長期慢性炎癥引起腺體破壞和化生所致。 5. 化生：有兩種，即腸化生和假幽門腺化生，一般指腸化生。 6. 異型增生或上皮內(nèi)瘤變：這兩者可為同義詞，前者分為輕度和重度，后者分為低級別和高級別，異型增生是胃癌的癌前病變。,慢性胃炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn),.慢性胃炎有5種組織學(xué)變化要分級 Hp、活動性、炎性反應(yīng)、萎縮和腸化生， 分成無、輕度、中度和重度4級（0、+、+、+）。 分級標(biāo)準(zhǔn)采用我國慢性胃炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)和新悉尼系統(tǒng)的直觀模擬評分法（visualanaloguescale）（圖3）。,慢性胃炎病理診斷應(yīng)包括部位分布特征和組織學(xué)變化程度。 有病因可循者應(yīng)報告病因。 胃竇和胃體炎性反應(yīng)程度相差二級或以上時，加上“為主”修飾詞，如“慢性（活動性）胃炎，胃竇為主”。 病理檢查應(yīng)報告每塊活檢標(biāo)本的組織學(xué)變化，推薦使用表格式的慢性胃炎病理報告（圖4）。,活檢要求,活檢組織病理學(xué)對慢性胃炎的診斷至關(guān)重要，應(yīng)根據(jù)病變情況和需要進行活檢。用于臨床診斷時建議取23塊組織，分別在胃竇、胃角和胃體部位取活檢；可疑病灶處另取活檢。有條件時，活檢可在色素或電子染色放大內(nèi)鏡和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡引導(dǎo)下進行。 凡用于臨床時，建議取23塊 用于研究取5塊 標(biāo)本應(yīng)足夠大，達(dá)到黏膜肌層（圖2）。不同部位的標(biāo)本需分開裝瓶。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見和簡要病史等臨床資料。,慢性胃炎內(nèi)鏡下取活檢深度,癌前疾病與癌前病變,癌前疾?。褐概R床疾病，例如胃癌的癌前疾病是萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍和殘胃等 癌前病變：指組織學(xué)的病變，也就是異性增生。異性增生又稱上皮內(nèi)瘤變，后者為國際癌癥研究機構(gòu)推薦使用 輕度異型增生可由炎癥引起，但須予以定期觀察 重度異型增生則需立即復(fù)查內(nèi)鏡和活檢組織學(xué)檢查，必要時手術(shù)治療,胃炎,癌前疾病,癌前病變（異型增生）,輕度異型增生,重度異型增生,胃黏膜萎縮種類,胃黏膜萎縮,化生性萎縮，應(yīng)用黏液染色（AB/PASHID/AB）劃分為,非化生性萎縮,小腸型,大腸型,相關(guān)概念 化生性萎縮：胃固有腺體被腸化或假幽門腺體替代 非化生性萎縮：胃固有腺體被纖維組織或纖維肌組織替代或炎性細(xì)胞浸潤所致 小腸型化生：完全型腸化亞型，與胃癌無明顯關(guān)系 大腸型化生：腸化與胃癌發(fā)生有關(guān)，檢出率與活檢塊數(shù)相關(guān) 腸化亞型預(yù)測胃癌發(fā)生危險性的價值仍有爭議 近年來更強調(diào)重視腸化的范圍，范圍越廣，發(fā)生胃癌的危險性越高,幽門螺桿菌感染與慢性胃炎,與幽門螺桿菌感染有關(guān)的2種主要胃炎類型 非萎縮性胃炎：過去稱淺表性胃炎，病變局限于胃竇部，常有高酸分泌和發(fā)生十二指腸潰瘍 多灶性胃炎：常有萎縮和腸腺化生，病變從胃角部起始，向賁門和幽門方向延伸，這一類型胃炎好發(fā)胃潰瘍和胃癌,幽門螺桿菌與胃癌發(fā)生的關(guān)系,一般認(rèn)為，根除幽門螺桿菌可有效治療非萎縮性胃炎，防止胃的萎縮和腸化進一步發(fā)展 在萎縮性胃炎進展的過程中存在“不可逆轉(zhuǎn)點”，一旦越過此“不可逆轉(zhuǎn)點”，則根除幽門螺桿菌不能有效防止萎縮性胃炎進展為胃癌，萎縮性胃炎每年癌變率為0.51.0 Wong等在福建長樂胃癌高發(fā)區(qū)的研究顯示 無癌前病變者根除幽門螺桿菌可預(yù)防胃癌的發(fā)生 有癌前病變者根除幽門螺桿菌未能預(yù)防胃癌的發(fā)病,幽門螺桿菌感染患者的定期隨訪,目的是提高早期胃癌的診斷率 不同程度萎縮性胃炎的隨訪時間 隨訪內(nèi)容：內(nèi)鏡及病理檢查,幽門螺桿菌感染癥狀,大多數(shù)患者（約70）為無癥狀的慢性胃炎，固有膜的炎性細(xì)胞逐漸消退 有癥狀的慢性胃炎約為30，這些癥狀與功能性消化不良患者的癥狀雷同 根除幽門螺桿菌后可使部分功能性消化不良患者的癥狀長期緩解 功能性消化不良為一多病因疾病，如采用多種療法治療無明顯效果，且查出有幽門螺桿菌感染時，應(yīng)予以根除治療，有時消化不良癥狀可望緩解,實驗室和輔助檢查,Hp檢測：應(yīng)常規(guī)應(yīng)用； 胃液分析：現(xiàn)已很少應(yīng)用，A型萎縮性胃炎胃酸降低，重度者可無胃酸； 血清胃泌素G17、胃蛋白酶原和測定：有助于判斷胃黏膜萎縮是否存在及其部位和程度，是一種新的非侵入性檢測方法，但其廣泛應(yīng)用尚需更多評估； 自身抗體及血清維生素B12濃度和維生素B12吸收試驗：A型萎縮性胃炎時可考慮該檢測。,血清學(xué)檢查在萎縮性胃炎中的應(yīng)用,近年來發(fā)現(xiàn)血清胃泌素（G-17）、胃蛋白酶原（PG）、的檢測對萎縮性胃炎的診斷很有幫助，可稱之為胃黏膜的血清學(xué)活檢 胃體萎縮者血清G-17水平增高，PGI和PGI/PGII比值（PGR）降低 胃竇萎縮者G-17水平降低而PGI和PGR正常 全胃萎縮者則兩者均降低 胃癌時PGI和PGR更為降低,血清學(xué)檢查在萎縮性胃炎中的應(yīng)用,PG 、PGR在各組的測定值（MeanSD）,*P0.01,治療和轉(zhuǎn)歸,此病治療目的是緩解癥狀和改善胃黏膜組織學(xué)（萎縮、腸化可否逆轉(zhuǎn)尚有爭議）改變，應(yīng)盡可能遵循個體化原則針對病因治療。 藥物選擇 無癥狀、Hp陰性的非萎縮性胃炎無須特殊治療。 其他患者的治療措施如下：,1. 根除Hp：用于Hp陽性伴胃黏膜糜爛、萎縮或有消化不良者。 2. 抑酸或抗酸治療：用于有胃黏膜糜爛或以燒心、反酸及上腹饑餓痛等癥狀為主者，根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選用抗酸劑、組織胺2（H2）受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。 3. 針對膽汁反流或服用NSAID等行相應(yīng)治療：促胃腸動力藥（多潘立酮、莫沙必利和伊托必利等）可消除或減少膽汁反流，PPI可減輕NSAID對胃黏膜的損害。,治療,4. 增強胃黏膜防御：用于胃黏膜糜爛或癥狀顯著者，藥物包括膠體鉍、鋁碳酸鎂制劑、硫糖鋁、瑞巴派特、替普瑞酮、吉法酯及依卡倍特等。 5. 促胃腸動