血液透析的護(hù)理.ppt

血液透析的護(hù)理,透析原理,血液透析俗稱“人工腎”，即將血液與透析液分置于一人工合成的半透膜兩側(cè)，利用各自不同的濃度和滲透壓互相進(jìn)行擴(kuò)散和滲透的治療方法。血液透析可將患者體內(nèi)多余水及代謝廢物排出體外，并從透析液中吸收機(jī)體缺乏的電解質(zhì)及堿基，以達(dá)到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。,透析過(guò)程,透析開始時(shí)，將患者的血液經(jīng)血管通路導(dǎo)入動(dòng)脈管道、去泡器，到達(dá)透析器。血液和透析液借助于透析器內(nèi)的半透膜進(jìn)行逆流交換，交換后的透析液進(jìn)入廢液槽被棄去，而被“凈化”的血液經(jīng)過(guò)去泡器、靜脈管道從靜脈血管通路重新輸入患者體內(nèi)，以達(dá)到“清洗”的目的。,血液透析的適應(yīng)癥,1、急性腎功能衰竭 無(wú)尿或少尿2天(48h)以上，伴有高血壓、水中毒、肺水腫、腦水腫之一者；BUN35.7mmol/L(100mg/dl)或每日升高10.7mmol/L(30mg/dl)；Scr530.4mol/L；高鉀血癥，K+6.5mmol/L； 代謝性酸中毒，CO2-CP13mmol/L，糾正無(wú)效。,2、慢性腎功能衰竭 Scr88.4mol/L(10mg/dl)；BUN35.7mmol/L(100mg/dl)；Ccr5mL/min。并伴有下列情況者： 出現(xiàn)心力衰竭或尿毒癥性心包炎；難以控制的高磷血癥，臨床及X線檢查發(fā)現(xiàn)軟組織鈣化；嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂或代謝性酸中毒，如K+6.5mmol/L，CO2-CP13mmol/L； 明顯的水鈉潴留，如高度浮腫和較高的血壓；嚴(yán)重的尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、乏力等。,3、急性藥物或毒物中毒： 毒物能夠通過(guò)透析膜而被析出且毒物劑量不大與毒物作用速度不太快的可進(jìn)行透析，應(yīng)爭(zhēng)取在服毒后816小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行，以下情況應(yīng)行緊急透析：經(jīng)常規(guī)方法處理后，病情仍惡化，如出現(xiàn)昏迷，反射遲鈍或消失，呼吸暫停，難治性低血壓等； 已知進(jìn)入體內(nèi)的毒物或測(cè)知血液中毒物濃度已達(dá)致死劑量；正常排泄毒物的臟器因有原發(fā)疾病或已受毒物損害而功能明顯減退；合并肺部或其他感染。,4、其他： 難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救；肝膽疾病，如肝功能衰竭、肝硬化頑固性腹水、完全性梗阻性黃疸患者的術(shù)前準(zhǔn)備；水電解質(zhì)紊亂，如各種原因稀釋性低鈉血癥與高鉀血癥； 精神分裂癥；牛皮癬。,血液透析有何禁忌癥,（1） 休克或收縮壓低于80mmHg； （2） 嚴(yán)重出血者； （3） 嚴(yán)重心律失常或心功能不全不能耐受體外循環(huán)者； （4） 未控制的嚴(yán)重糖尿病患者； （5） 腦血管意外者； （6） 惡性腫瘤晚期； （7） 精神病或不合作者。,透析前的護(hù)理,首先要做好患者及家屬的思想工作。 保護(hù)一側(cè)上肢的靜脈，避免靜脈注射，為保證 建立一個(gè)良好的血管通路作準(zhǔn)備。應(yīng)了解患者的一般情況、飲食、體重增長(zhǎng)、出入量、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、酸堿平衡以及有無(wú)出血傾向等。護(hù)士要熟練掌握透析機(jī)的操作常規(guī)及穿刺技術(shù)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作常規(guī)。,透析過(guò)程中的護(hù)理 提高超濾技術(shù) 保護(hù)血管通路 血流量 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征 密切觀察處理各種透析監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的報(bào)警及機(jī)器故障 密切觀察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生,透析后的護(hù)理 一、測(cè)量體重，評(píng)估透析效果，患者透析后一般狀況良好，體力恢復(fù)，無(wú)不適感，基本達(dá)到了充分透析的標(biāo)準(zhǔn)。 二、若透析后血壓下降，應(yīng)臥床休息，取頭低腳高位以增加回心血量；及時(shí)補(bǔ)充血容量，直到血壓穩(wěn)定為止。 三、穿刺處局部壓迫止血，力量要適宜，無(wú)論動(dòng)脈還是靜脈穿刺處壓迫時(shí)間均應(yīng)10-15分鐘，壓迫部位應(yīng)在距穿刺針尖方向0.5-1.0cm處。 四、透析后要防止內(nèi)瘺阻塞，患側(cè)肢體不可受壓。,透析間的體重增加控制干體重的3以下?？刂茢z入量，每天總攝入量應(yīng)等于尿量再增加500ml，使透析期在 囑患者要遵醫(yī)囑服藥，不可隨意變動(dòng)或中斷，尤其是降壓藥。 準(zhǔn)確記錄血壓、體重、尿量及攝入量。 加強(qiáng)自我管理，生活要有規(guī)律，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和精神緊張。,血管通路護(hù)理 臨時(shí)血管通路的護(hù)理 觀察病情 注意觀察留置針處有無(wú)滲血、血腫，有無(wú)發(fā)熱、感染、氣胸等現(xiàn)象。檢查導(dǎo)管是否牢固。 預(yù)防感染 腎衰患者抵抗力低下，穿刺部位極易發(fā)生感染，因此透析操作時(shí)一定要嚴(yán)格無(wú)菌操作。 預(yù)防堵管與脫管 并發(fā)癥處理 感染、出血、血栓形成的處理。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線。,術(shù)前宣教 1、向患者說(shuō)明手術(shù)的目的、重要性，以取得患者的合作； 2、保護(hù)一側(cè)肢體的靜脈，避免靜脈注射或輸液。保持造瘺側(cè)皮膚清潔，勿損傷皮膚，以防術(shù)后感染。,術(shù)后宣教 1、術(shù)后3日可進(jìn)行局部鍛煉，促使瘺管成熟。方法：手握橡皮握力圈，每日3-4次，每次10分鐘；也可用手、止血帶或血壓袖帶在吻合口上方（如上臂），輕輕加壓至靜脈中度擴(kuò)張，每15-20分鐘松開一次，每天可重復(fù)3次。 2、術(shù)后5-7日內(nèi)，應(yīng)保持術(shù)側(cè)肢體干凈，避免潮濕，以防傷口感染；若發(fā)現(xiàn)有滲血不止、疼痛難忍時(shí)，立即與醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)處理。,3、教會(huì)患者學(xué)會(huì)判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，即將非手術(shù)手觸摸術(shù)側(cè)的靜脈處，若捫及震顫，或聽到血管雜音，則提示通暢。否則，應(yīng)立即和醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)再通。 4、內(nèi)瘺術(shù)后早期，應(yīng)盡量穿袖口寬松內(nèi)衣，抬高術(shù)側(cè)肢體，促進(jìn)血液回流，減輕肢體腫脹。避免患側(cè)肢體受壓，不要穿緊袖衣服、不可帶手表、不可測(cè)血壓不可負(fù)重，不能用內(nèi)瘺靜脈注射或輸液。,穿刺時(shí)護(hù)士應(yīng)注意 （1）選擇正確的穿刺點(diǎn) 動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)離開內(nèi)瘺吻合口5-6cm以上，針尖向吻合口方向，靜脈穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量避開動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，針尖向心尖方向。兩穿刺點(diǎn)之間應(yīng)相距8-10cm以上，且避免與動(dòng)脈穿刺在同一血管上，以減少血液再循環(huán)，提高透析質(zhì)量。,（2）盡量保護(hù)血管，穿刺時(shí)首選繩梯法，其次紐扣法，切忌點(diǎn)法。不要盲目進(jìn)針，要仔細(xì)摸清血管走行再穿刺，以保證一針見血。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止醫(yī)源性感染。手術(shù)后的瘺管，原則上是術(shù)后4-8周成熟后方可使用。,（3）透析結(jié)束，拔針后應(yīng)壓迫穿刺點(diǎn)5-10分鐘以上。正確方法：以食指及中指壓迫穿刺點(diǎn)的上緣和下緣，手臂可略微抬高，以減少靜脈回流阻力，加快止血。加壓力度，以不滲血及能捫及震顫和聽到血管雜音為宜,內(nèi)瘺常見并發(fā)癥的觀察及防治 （1) 血栓 1） 表現(xiàn) 瘺管處無(wú)雜音及震顫，靜脈流出管道塌陷或瘺管通路及血栓，可出現(xiàn)栓塞處疼痛。 2） 防治 避免過(guò)早使用瘺管；穿刺操作需規(guī)范；內(nèi)瘺手臂避免負(fù)荷過(guò)重；防止低血壓的發(fā)生；對(duì)高凝患者，應(yīng)適當(dāng)給予抗凝治療；一旦發(fā)現(xiàn)血栓或明顯狹窄形成，應(yīng)盡快與醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)再通和修復(fù)。,（2) 出血 1）表現(xiàn) 常見吻合口及穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下血腫，嚴(yán)重者會(huì)影響肢體血液循環(huán)。 2）防治 手術(shù)操作正規(guī)，結(jié)扎止血有效；盡量等內(nèi)瘺成熟后使用；穿刺技術(shù)嫻熟，避免穿刺失敗，并采用正確的止血方法；根據(jù)病情，調(diào)節(jié)肝素用量；防止感染。,（3) 感染 1） 表現(xiàn) 局部紅、腫、熱、痛，全身為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，血培養(yǎng)陽(yáng)性，重者敗血癥。 2） 防治 保持局部皮膚的清潔、干燥；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止醫(yī)源性感染；穿刺技術(shù)力爭(zhēng)一次成功；合理使用抗生素。 （4） 假性動(dòng)脈瘤 瘺管靜脈過(guò)度擴(kuò)張，明顯隆起于皮膚呈蚯蚓或形成瘤狀，嚴(yán)重影響外觀。防治：待內(nèi)瘺成熟后使用，特別是老年人；禁止采用定點(diǎn)穿刺法；用彈性繃帶適當(dāng)包扎，防止繼續(xù)擴(kuò)張；必要時(shí)行手術(shù)治療。,心理指導(dǎo)：接受血液透析的患者主要的心理狀況有抑郁癥、不合作行為、性功能低下及就業(yè)、康復(fù)方面等問(wèn)題。 1.充分了解患者的個(gè)性及各方面的情況，了解家屬和朋友們對(duì)患者的照顧程度，了解疾病和發(fā)展過(guò)程，從而解決患難與共者對(duì)現(xiàn)實(shí)的威脅或幻想、失落等心理反應(yīng)，樹立與疾病作斗爭(zhēng)的信心。,2.慢性病人常生氣，會(huì)采取一些無(wú)理行為，應(yīng)對(duì)其作好解釋、幫助、說(shuō)服工作。醫(yī)患恰如其分的對(duì)話有利于幫助患者調(diào)整心態(tài)，以達(dá)到心理平衡。,3.有性功能減退者，應(yīng)鼓勵(lì)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)男曰顒?dòng)，由害怕接觸轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極配合和治療。 4.經(jīng)常酌情鍛煉，可使尿毒癥患者的抑郁和焦慮減輕。 5.教育病人正確評(píng)價(jià)“康復(fù)”。透析過(guò)程中病人不存在尿毒癥癥狀，列并發(fā)癥情況下，生活可以自理，并具有與正常人相同的工作（非勞累）和活動(dòng)的能力，可以參加社會(huì)和社交活動(dòng)，恢復(fù)正常工作。,飲食指導(dǎo)： 1.飲水量：無(wú)浮腫、高血壓，可不必限制水鹽；尿少、浮腫者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量，并教會(huì)病人及家屬記錄出入水量，以供觀察和治療時(shí)參考。 2.蛋白質(zhì)：長(zhǎng)期透析者，應(yīng)注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)，病愉每天每公斤體重應(yīng)攝取蛋白質(zhì)1、2G，如奶、蛋、瘦肉、魚等富含氨基酸的動(dòng)物蛋白質(zhì)。 3.維生素：透析時(shí)水溶性維生素B1、C可被透出，故要常規(guī)補(bǔ)充維生素B和C。,透析指導(dǎo)： 1.初次進(jìn)行透析者，應(yīng)