腦癱兒童康復(fù)訓(xùn)練檔案

株洲市一醫(yī)院康復(fù)科 腦癱兒童康復(fù)訓(xùn)練檔案A（試行） 姓名 省 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 使 用 說 明 腦癱兒童康復(fù)訓(xùn)練是廣東省殘疾人事業(yè)“十一五”發(fā)展綱要中提出的一項重點工程任務(wù)。為使這項工作科學(xué)、規(guī)范的開展，使腦癱兒童通過康復(fù)訓(xùn)練改善康復(fù)狀況，廣東省殘疾人康復(fù)工作辦公室組織“廣東省殘疾人康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)組”成員和有關(guān)專家，在中殘聯(lián)編制的腦癱康復(fù)訓(xùn)練檔案基礎(chǔ)上，根據(jù)新的訓(xùn)練任務(wù)要求，結(jié)合各地實際工作需要，對腦癱兒童康復(fù)訓(xùn)練檔案進行了修改和完善：統(tǒng)一了指導(dǎo)用語、細(xì)化了康復(fù)評估與訓(xùn)練方法、規(guī)范了評分依據(jù)、細(xì)化了評估內(nèi)容，以提高訓(xùn)練評估的準(zhǔn)確性和實用性，更有利于基層使用。檔案涉及功能評估、訓(xùn)練計劃制定、訓(xùn)練情況記錄、訓(xùn)練效果評估等康復(fù)訓(xùn)練的各個環(huán)節(jié)，對規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練有重要意義?，F(xiàn)就該檔案的使用方法說明如下。 一、康復(fù)訓(xùn)練檔案的使用及填寫說明 、康復(fù)訓(xùn)練檔案的使用及填寫說明 （一）訓(xùn)練登記 篩選18歲以下，診斷明確、有康復(fù)潛力、家庭成員配合的腦癱兒童作為訓(xùn)練對象，納入重點工程任務(wù)，由康復(fù)訓(xùn)練人員填寫“訓(xùn)練登記”。 （二）訓(xùn)練評估 訓(xùn)練對象的初次評估、中期評估和末期評估均應(yīng)依據(jù)“訓(xùn)練評估”進行。按照評估標(biāo)準(zhǔn)，由康復(fù)訓(xùn)練人員對訓(xùn)練對象的能力逐項評估、計分。通過初次評估，掌握訓(xùn)練對象目前的障礙和困難情況，為制定訓(xùn)練計劃、選擇適宜的訓(xùn)練項目提供客觀依據(jù)；通過中期的評估（在康復(fù)訓(xùn)練的中期進行），及時檢查訓(xùn)練效果，并針對存在的問題調(diào)整訓(xùn)練計劃。通過末期評估，總結(jié)實現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)的情況，提出進一步康復(fù)的意見。“訓(xùn)練評估”由康復(fù)訓(xùn)練人員負(fù)責(zé)填寫。 腦癱兒童康復(fù)訓(xùn)練檔案分A、B兩份，A表評估內(nèi)容共11個項目，供醫(yī)療康復(fù)機構(gòu)使用，B表評估內(nèi)容共7個項目，共非醫(yī)療康復(fù)訓(xùn)練機構(gòu)使用（詳見“評估量表”）。 （三）訓(xùn)練計劃 康復(fù)訓(xùn)練人員依據(jù)初次評估結(jié)果，結(jié)合機構(gòu)、社區(qū)和家庭康復(fù)訓(xùn)練條件，共同確定長期與近期康復(fù)目標(biāo)，制定切實可行的訓(xùn)練計劃。訓(xùn)練計劃包括針對訓(xùn)練對象主要障礙和困難所確定的訓(xùn)練項目、訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練安排等。康復(fù)訓(xùn)練人員負(fù)責(zé)填寫“訓(xùn)練計劃”。 （四）訓(xùn)練記錄 由康復(fù)訓(xùn)練人員將訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練次數(shù)、訓(xùn)練中出現(xiàn)的問題及解決的辦法等情況進行記錄，要求每一個月填寫一次。 （五）評估與總結(jié) “評估與總結(jié)”包括階段評估、末期評估與總結(jié)。腦癱兒童康復(fù)訓(xùn)練每三個月進行一次階段評估，轉(zhuǎn)介其他機構(gòu)或其他原因結(jié)束訓(xùn)練時進行默契評估，計算由初次評估至階段評估提高的分?jǐn)?shù)，小結(jié)訓(xùn)練計劃的執(zhí)行情況，掌握訓(xùn)練對象目前存在的主要障礙和困難，訓(xùn)練中存在的問題，并據(jù)此調(diào)整訓(xùn)練計劃。末期評估與總結(jié)欄內(nèi)，應(yīng)填寫末期分?jǐn)?shù)和初次至末期提高的分?jǐn)?shù)，判斷訓(xùn)練效果，總結(jié)實現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)的情況，提出進一步康復(fù)意見。由康復(fù)訓(xùn)練人員負(fù)責(zé)填寫“評估與總結(jié)”。 （六）評估標(biāo)準(zhǔn) 評估標(biāo)準(zhǔn)用于康復(fù)訓(xùn)練的效果評估，包括康復(fù)訓(xùn)練“評估項目”、“評分依據(jù)”和“效果判定”三項內(nèi)容?！霸u估項目”與“訓(xùn)練評估”中的項目及要求一致?！霸u估依據(jù)”是依據(jù)訓(xùn)練對象完成康復(fù)訓(xùn)練評估項目規(guī)定的內(nèi)容和要求、范圍和程度，分為四個等級評估計分?！靶Ч卸ā蓖ㄟ^對康復(fù)對象初次與末期評估分值之差，判定訓(xùn)練效果。 二、康復(fù)訓(xùn)練檔案使用的注意事項 （一）使用康復(fù)訓(xùn)練檔案是推進康復(fù)訓(xùn)練工作規(guī)范化開展的一項重要措施，各級管理人員要了解康復(fù)訓(xùn)練檔案的內(nèi)容和使用方法，各級殘疾人康復(fù)工作辦公室要組織統(tǒng)一使用。 （二）各地在使用康復(fù)訓(xùn)練檔案前，應(yīng)對相關(guān)人員進行培訓(xùn)，使其掌握正確的使用方法。 （三）康復(fù)訓(xùn)練檔案的填寫要求及時、客觀、準(zhǔn)確，并妥善保管。 （四）為了更好的發(fā)揮康復(fù)訓(xùn)練檔案的作用，各地在使用中要認(rèn)真收集意見，并反饋至廣東省殘疾人康復(fù)工作辦公室，以便進一步修訂和完善。 兒童康復(fù)住院病歷(1)次 姓名: 性別: 郵編: 出生: 籍貫: 民族: 病歷采集日期: 入院日期: 病歷可靠性: 病史陳訴者: 父母工作單位: 父母姓名及職業(yè): 通訊地址: 主訴: 病殘史 ： 既往史: (外傷、中毒、驚闕、麻疹、猩紅熱、百日咳、流腦、水痘、肺結(jié)核、腦膜炎、腦炎) 其他史： 預(yù)防接種：（最近種痘時間,小兒麻痹、三聯(lián)疫苗、乙肝疫苗、其它） 個人史：（母親孕齡、懷孕周數(shù)、胎次） 出生前情況：（感染、中毒、先兆流產(chǎn)） 出生時情況：（窒息、早產(chǎn)） 出生后情況：（持續(xù)黃疸，顱內(nèi)出血） 發(fā)育史： 出生體重： 抬頭： （月） 翻身： （月） 認(rèn)人： （月） 獨坐： （月） 爬： （月） 站立： （月） 走路： （月） 扶站： （月） 說話： （月） 出牙： （月） 喂養(yǎng)史：（母乳、人工、混合） 輔食添加：有 無 家族史： 父： 母： 已死亡小兒原因：（流產(chǎn)、早產(chǎn)、死亡情況） 家中其它人的健康情況： 社會生活史： 家庭經(jīng)濟情況： 地區(qū)流行?。?生活環(huán)境：住家中（ ） 托幼兒機構(gòu)（ ） 日托（ ） 全托（ ） 一、一般檢查： 身長： 體重： 頭圍： 體溫： 脈搏： 呼吸： 血壓： 體位： 步態(tài)： 意識狀態(tài)：清醒 、 耆睡 、 朦朧 、 昏迷 精神狀態(tài)：正常 、興奮 、煩躁 、譫妄 、狂噪 、淡漠 行為智力情況：活動： 注意力： 情緒： 智商： 語言情況：流利 、 吐字不清 、重復(fù)語言 、暴破語言 、 失語 （感覺性、運動性、混合性） 二、體格檢查： 皮膚：黃染： 皮疹： 皮下結(jié)節(jié)： 血管痣： 周身淋巴結(jié)： 頭：顱形： 前顱： 頭發(fā)： 頭顱叩診： 血管雜音： 眼： 眼距： 斜視： 眼角： 鼻： 耳： 口腔：口唇： 牙齒： 舌質(zhì)： 舌苔： 舌位置： 高顎骨： 頸： 位置： 甲狀腺： 頸A博動： 頸肌活動情況： 胸部：外形： 肺： 心： 腹部： 脊柱腰臀： 外形： 痛： 有無腫物： 四肢： 生殖器： 肛門： 三、檢驗及其它檢查： 四、問題小結(jié)： 入院診斷： 康復(fù)醫(yī)生： 檢查日期： 訓(xùn) 練 評 估 神經(jīng)系統(tǒng)評定表 姓名： 性別： 年齡： 病案號： 項目 次 1 2 3 4 項目 次 1 2 3 4 日期 日期 淺 反 射 上腹壁 左 原始 反射 及病理反射 側(cè)彎反射 左 右 右 中腹壁 左 握持反射 左 右 右 下腹壁 左 掌頜反射 左 右 右 提睪 反射 左 髕陣攣 左 右 右 跖反射 左 踝陣攣 左 右 右 深 反 射 肱二 頭肌 左 感覺 痛覺 左 右 右 肱三 頭肌 左 溫度覺 左 右 右 膝腱 反射 左 觸覺 左 右 右 跟腱 反射 左 位置覺 左 右 右 原 始 反 射 及 病 理 反射 內(nèi)收 反射肌 左 共濟 運動 指鼻試驗 左 右 右 Hoffmann 左 跟膝脛試驗 左 右 右 Babinski 左 Romb-Rg征 左 右 右 Chaddcd 左 其它 立直反應(yīng) 頸 右 軀干 ATNR 左 平衡反應(yīng) 坐 右 立 STNR 降落傘反應(yīng) Moro 吸吮反射 注：表中淺反射、原始反射、病理反射、及其它欄中用“”表示陰性，用“+”表示陽性。 深反射記錄方法：消失“”、減弱“+”、正常“+”、亢進“+”、陣攣“+”、持續(xù)陣攣“+”。 感覺及共濟運動正?；蚰苡谩癗”表示，異?；虿荒苡谩癆N”表示。 檢查者簽名： 上肢徒手肌力評價記錄表 左 側(cè) 部位 運動 肌群 右 側(cè) 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 肩胛骨 外展 前鋸肌 上舉 斜方肌上部 下掣 斜方肌下部 內(nèi)收 斜方肌中部 菱形肌 肩 屈曲 三角肌前部 伸展 背闊肌 大圓肌 外展 三角肌中部 水平外展 三角肌后部 水平內(nèi)收 胸大肌 外旋 外旋肌群 內(nèi)旋 內(nèi)旋肌群 肘 屈曲 肱二頭肌 肱橈肌 伸展 肱三頭肌 前臂 旋前 旋前肌群 旋后 旋后肌群 腕 掌屈 橈側(cè)腕屈肌 尺側(cè)腕屈肌 背伸 橈側(cè)腕長、短伸肌 尺側(cè)腕伸肌 四指 MP屈曲 蚓狀肌 PIP屈曲 指淺屈肌 DIP屈曲 指深屈肌 MP伸展 指總伸肌 內(nèi)收 骨間掌側(cè)肌 外展 骨間背側(cè)肌 外展 小指展肌 對掌 小指對掌肌 拇指 MP屈曲 拇短屈肌 IP屈曲 拇長屈肌 MP伸展 拇短伸肌 IP伸展 拇長伸肌 外展 拇短展肌 拇長展肌 內(nèi)收 拇收肌 對掌 拇指對掌肌 頸及軀干徒手肌力評價記錄表 左 側(cè) 部位 運動 肌群 右 側(cè) 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 頸 前屈 胸鎖乳突肌 后伸 后伸肌群 軀干 屈曲 腹直肌 旋轉(zhuǎn) 腹外斜肌 腹內(nèi)斜肌 后伸 胸背部伸肌群 腰背部伸肌群 骨盆上提 腰方肌 下肢徒手肌力評價記錄表 左 側(cè) 部位 運動 肌群 右 側(cè) 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 髖 屈曲 髂腰肌 伸展 臀大肌 外展 臀中肌 內(nèi)收 內(nèi)收肌群 外旋 外旋肌群 內(nèi)旋 內(nèi)旋肌群 膝 屈曲 股二頭肌 半腱、半膜肌 伸展 股四頭肌 踝 背屈 脛骨前肌 跖屈 腓腸肌 比目魚肌 內(nèi)翻 脛骨后肌 外翻 腓骨長肌 腓骨短肌 趾 MP屈曲 蚓狀肌 MP伸展 趾長伸肌 趾短伸肌 PIP屈曲 趾短屈肌 DIP屈曲 趾長屈肌 拇指 MP屈曲 拇短屈肌 MP伸展 拇短趾伸肌 IP屈曲 拇長屈肌 IP伸展 拇長伸肌 注：MP=跖趾關(guān)節(jié)，PIP=近節(jié)趾間關(guān)節(jié)，DIP=末節(jié)趾間關(guān)節(jié)，IP=趾間關(guān)節(jié) 肌張力評定（改良Ashworth） 右 部位 左 日期 頸前屈肌群 頸后伸肌群 軀干伸肌 軀干屈肌 屈肘肌群 伸肘肌群 前臂旋前肌 前臂旋后肌 腕屈肌群 腕伸肌群 手屈肌群 手伸肌群 髖內(nèi)收肌群 髖外展肌群 髂腰肌 屈膝肌群 伸膝肌群 屈踝肌群 伸踝肌群 其它 上肢關(guān)節(jié)活動度評價記錄表 左 側(cè) 部位 檢查 項目 正常值（。） 右 側(cè) 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 a p a p a p a p a p a p 肩 屈曲 180 伸展 50 內(nèi)收 45 外展 180 內(nèi)旋 70 外旋 90 肘 屈曲 150 伸展 0 前臂 旋前 90 旋后 90 腕 掌曲 90 背伸 70 橈偏 25 尺偏 55 四指 MP屈曲 90 MP伸展 45 PIP屈曲 100 PIP伸展 0 DIP屈曲 90 DIP伸展 10 拇指 MP屈曲 60 IP伸展 80 MP伸展 10 IP伸展 10 內(nèi)收 外展 70 注：1.MP=掌指關(guān)節(jié),PIP=近端指間關(guān)節(jié),DIP=遠端指間關(guān)節(jié) 2.因痙攣導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限在角度后用“S”表示,因疼痛導(dǎo)致活動受限在角度后用“P”表示。 頸、軀干及下肢關(guān)節(jié)活動度評價記錄表 左 側(cè) 部位 檢查 項目 正常值（。） 右 側(cè) 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 a p a p a p a p a p a p 頸 前屈 45 后伸 45 旋轉(zhuǎn) 60 側(cè)屈 45 軀干 屈曲 80 伸展 25 旋轉(zhuǎn) 45 側(cè)屈 35 髖 屈曲 125 伸展 15 內(nèi)收 30 外展 45 內(nèi)旋 45 外旋 45 膝 屈曲 150 伸展 0 踝 背屈 20 跖屈 45 內(nèi)翻 35 外翻 20 足趾 P屈曲 35 P伸展 40 PIP屈曲 35 PIP伸展 0 DIP屈曲 50 DIP伸展 0 注：1.MP=掌指關(guān)節(jié),PIP=近端指間關(guān)節(jié),DIP=遠端指間關(guān)節(jié) 2.因痙攣導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限在角度后用“S”表示,因疼痛導(dǎo)致活動受限在角度后用“P”表示。 腦癱兒童綜合功能評定表 項 目 分 數(shù) 項 目 分 數(shù) 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 一、認(rèn)知功能 6、站 1、認(rèn)識常見形狀 7、走 2、分辨常見概念 8、上、下樓梯 3、認(rèn)識基本空間概念 9、伸手取物 4、認(rèn)識四種顏色 10、拇食指取物 5、認(rèn)識畫上的東西 合 計 6、能畫圓、豎、橫、斜線 四、自理動作 7、注意力可集中瞬間 1、開水龍頭 8、對經(jīng)過事情的記憶 2、洗臉、洗手 9、尋求幫助表達意愿 3、刷牙 10、能數(shù)數(shù)和做加減法 4、端碗 合 計 5、用手或勺進食 二、言語功能 6、脫穿上衣 1、理解如冷、熱、餓 7、脫穿褲子 2、有溝通的愿望 8、脫穿鞋襪 3、能理解別人的表情動作 9、解系扣子 4、能表達自己的需求 8、脫穿鞋襪 5、能說23個字的句子 合 計 6、能模仿口部動作 五、社會適應(yīng) 7、能發(fā)b，p，a，o，ao等音 1、認(rèn)識家庭成員 8、能遵從簡單指令 2、尊敬別人，見人打招呼 9、能簡單復(fù)述 3、參與集體性游戲 10、能看圖說簡單的話 4、能自我稱謂和表達所有關(guān)系 合 計 5、能與母親離開 三、運動能力 6、知道注意安全不動電火 1、頭部控制 7、認(rèn)識所在環(huán)境 2、翻身 8、能與家人親近 3、坐 9、懂得健康和生病 4、爬 10、能簡單回答社會性問題 5、跪 合 計 總分：（1） （2） （3） 功能狀態(tài)總評： 分標(biāo)準(zhǔn)（采用百分制）： （1）每項完成：2分?？偡郑?00分（2）每項大部分完成：1.5分?？偡郑?5分（3）每項完成一半：1分?？偡郑?0分。（4）每項小部分完成：0.5分。總分25分。（5）未能完成：0分?？偡郑?分。 腦癱兒童粗大運動功能測試（GMFM） 項 目 得分 仰 臥 1 頭在中線位，雙手對稱于身體兩側(cè)，轉(zhuǎn)動頭部 0 1 2 3 2 把手放在中線位，雙手合攏 0 1 2 3 3 抬頭45度 0 1 2 3 4 屈曲右側(cè)髖、膝關(guān)節(jié) 0 1 2 3 5 屈曲左側(cè)髖、膝關(guān)節(jié) 0 1 2 3 6 伸出右手 越過中線 0 1 2 3 7 伸出左手 越過中線 0 1 2 3 8 從右側(cè)翻身到俯臥位 0 1 2 3 9 從左側(cè)翻身到俯臥位 俯 臥 10 抬頭向上 0 1 2 3 11 直臂支撐，抬頭，抬起胸部 0 1 2 3 12 右前臂支撐，左前臂伸直向前 0 1 2 3 13 左前臂支撐，右前臂伸直向前 0 1 2 3 14 從右側(cè)翻身到仰臥位 0 1 2 3 15 從左側(cè)翻身到仰臥位 0 1 2 3 16 用上肢向右水平轉(zhuǎn)動90度 0 1 2 3 17 用上肢向左水平轉(zhuǎn)動90度 0 1 2 3 坐 位 18 抓住雙手，從仰臥位到坐位，頭與身體呈直線 0 1 2 3 19 向右側(cè)翻身到坐位 0 1 2 3 20 向左側(cè)翻身到坐位 0 1 2 3 21 檢查者支撐背部，保持頭直立3秒鐘 0 1 2 3 22 檢查者支撐背部，保持頭直立在中線位10秒鐘 0 1 2 3 23 雙臂撐地坐，保持5秒鐘 0 1 2 3 24 雙臂游離坐，保持3秒鐘 0 1 2 3 25 前傾，拾起玩具后恢復(fù)坐位，不用手支撐 0 1 2 3 26 觸到在右后方45度的玩具后恢復(fù)坐位 0 1 2 3 27 觸到在左后方45度的玩具后恢復(fù)坐位 0 1 2 3 28 右側(cè)坐，雙臂游離，保持5秒鐘 0 1 2 3 29 左側(cè)坐，雙臂游離，保持5秒鐘 0 1 2 3 30 從坐位慢慢回到俯臥位 0 1 2 3 31 從坐向右側(cè)轉(zhuǎn)到四點跪位 0 1 2 3 32 從坐向左側(cè)轉(zhuǎn)到四點跪位 0 1 2 3 33 不用雙臂協(xié)助，向左、右水平轉(zhuǎn)動90度 0 1 2 3 34 坐在小凳上，不需任何幫助，保持久10秒鐘 0 1 2 3 35 從站位到坐在小凳上 0 1 2 3 36 從地上坐到小凳上 0 1 2 3 37 從地上坐到高凳上 0 1 2 3 38 俯臥位，向前爬行2米 0 1 2 3 39 手膝負(fù)重，保持四點跪位10秒鐘 0 1 2 3 40 從四點跪位到坐位，不用手協(xié)助 0 1 2 3 41 從俯臥位到四點跪位，手膝負(fù)重 0 1 2 3 42 四點跪位，右臂前伸，手比肩高 0 1 2 3 43 四點跪位，左臂前伸，手比肩高 0 1 2 3 44 爬行或拖行2米 0 1 2 3 45 交替爬行2米 0 1 2 3 46 用手和膝、腳爬行上4級臺階 0 1 2 3 47 用手和膝、腳后退爬行下4級臺階 0 1 2 3 48 用手臂協(xié)助從坐位到直跪，雙手放開，保持10秒鐘 0 1 2 3 49 用手協(xié)助從直跪到右膝半跪，雙手放開，保持10秒鐘 0 1 2 3 50 用手協(xié)助從直跪到左膝半跪，雙手放開，保持10秒鐘 0 1 2 3 51 雙膝行走10步，雙手游離 0 1 2 3 站 立 52 從地上扶著高凳站起 0 1 2 3 53 站立，雙手游離3秒鐘 0 1 2 3 54 一手扶著高凳，抬起右腳3秒鐘 0 1 2 3 55 一手扶著高凳，抬起左腳3秒鐘 0 1 2 3 56 站立，雙手游離20秒鐘 0 1 2 3 57 站立，雙手游離，抬起右腳10秒鐘 0 1 2 3 58 站立，雙手游離，抬起左腳10秒鐘 0 1 2 3 59 從坐在小凳上到站起，不用手協(xié)助 0 1 2 3 60 從直跪通過右膝半跪到站立，不用手協(xié)助 0 1 2 3 61 從直跪通過左膝半跪到站立，不用手協(xié)助 0 1 2 3 62 從站立位慢慢坐回到地上，不用手協(xié)助 0 1 2 3 63 從站立位蹲下，不用手協(xié)助 0 1 2 3 64 從地下拾起物品后恢復(fù)站立 0 1 2 3 走、跪、跳 65 雙手扶著高凳，向右側(cè)行走5步 0 1 2 3 66 雙手扶著高凳，向左側(cè)行走5步 0 1 2 3 67 雙手扶持，前行10步 0 1 2 3 68 單手扶行，前行10步 0 1 2 3 69 不用扶持，前行10步 0 1 2 3 70 前行10步，停下，轉(zhuǎn)身180度，走回 0 1 2 3 71 退行10步 0 1 2 3 72 雙手?jǐn)y帶物品，前行10步 0 1 2 3 73 在20厘米寬的平衡線中連續(xù)行走10步 0 1 2 3 74 在2厘米寬直線連續(xù)行走10步 0 1 2 3 75 右腳先行，跨過平膝高的障礙 0 1 2 3 76 左腳先行，跨過平膝高的障礙 0 1 2 3 77 前行跑5米，停下，跑回 0 1 2 3 78 右腳踢球 0 1 2 3 79 左腳踢球 0 1 2 3 80 雙腳同時向前跳5厘米高 0 1 2 3 81 雙腳同時向前跳30厘米高 0 1 2 3 82 在直徑60厘米的圓圈內(nèi)，右腳跳10次 0 1 2 3 83 在直徑60厘米的圓圈內(nèi)，左腳跳10次 0 1 2 3 84 單手扶持，上4級臺階，一步一級 0 1 2 3 85 單手扶持，下4級臺階，一步一級 0 1 2 3 86 不用扶持，上4級臺階，一步一級 0 1 2 3 87 不用扶持，下4級臺階，一步一級 0 1 2 3 88 雙腳同時從15厘米高的臺階跳下 0 1 2 3 本測試采用4級計分評定： 0分：完全不能做 分：開始做（完成不到） 分：部分完成（完成） 分：全部完成 計分方法如下： A：臥位和翻身 項目部分/51100= % B：坐位 項目部分/51100= % C：爬和跪 項目部分/51100= % D：站立 項目部分/51100= % E：走、跑、跳 項目部分/51100= % 腦癱兒童精細(xì)運動功能測試（FMFM）（目前尚缺） 日常生活活動能力（ADL）評價表 日常生活活動能力（ADL)評價表 動 作 得 分 動 作 得 分 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 一、個人衛(wèi)生動作 （七歲前） 1 洗臉、洗手 1 大小便會示意 2 刷牙 2 會招手招呼 3 梳頭 3 能簡單回答問題 4 使用手巾 4 能表達意愿 5 洗腳 二、進食動作 七、床上運動 1 奶瓶吸吮 1 翻身 2 用手進食 2 仰臥位 坐位 3 用吸管吸引 3 坐位膝立位 4 用勺叉進食 4 獨立坐位 5 端碗 5 爬 6 用茶杯飲水 6 物品料理 7 水果剝皮 三、更衣動作 八、移位動作 1 脫上衣 1 床、輪椅或步行器 2 脫褲子 2 輪椅具椅子或便器 3 穿上衣 3 操作手閘 4 穿褲子 4 乘輪椅開頭門 5 穿脫襪子 5 移動前進輪椅 6 穿脫鞋 6 移動手動輪椅 7 系鞋帶扣子拉鎖 四、排便動作 九、步行動作 1 能控制大小便 （包括輔助具） 2 小便自我處理 1 扶站 3 大便自我處理 2 扶物或步行器行走 五、器具使用 3 獨站 1 電器插銷使用 4 單腳站 2 電器開頭使用 5 獨行5M 3 開、關(guān)水龍頭 6 蹲起 4 剪刀的使用 7 能上下臺階 六、認(rèn)知交流動作 8 獨行5M以上 （七歲后） 總 分 1 書寫 評估醫(yī)生 2 與人交談 3 翻書頁 4 注意力集中 評分標(biāo)準(zhǔn)：滿分100分 50項 能獨立完成 每項2分 能獨立完成、但時間長 每項1.5分 能完成，但需要幫助 每項1分 兩項中完成一項 每項1分 不能完成 每項0分 兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表 從不這樣5 很少這樣4 有時候3 常常如此2 總是如此1 （一） 1特別愛玩會旋轉(zhuǎn)的凳椅或游樂設(shè)施，而不會暈。 5 4 3 2 1 2喜歡旋轉(zhuǎn)或繞圈子跑，而不暈不累。 5 4 3 2 1 3雖然看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，門墻。 5 4 3 2 1 4行動，吃飯，敲鼓，畫畫時雙手協(xié)調(diào)不良，常忘了另一邊。 5 4 3 2 1 5手腳笨拙，容易跌倒，拉他時仍顯得笨重 5 4 3 2 1 6俯臥地板和床上，頭，頸，胸?zé)o法抬高。 5 4 3 2 1 7爬上爬下，跑出跑進，不聽勸阻。 5 4 3 2 1 8不安地亂動，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無效。 5 4 3 2 1 9喜歡惹人，搗蛋，惡作劇。 5 4 3 2 1 10經(jīng)常自言自語，重復(fù)別人的話，并且喜歡背誦廣告語言。 5 4 3 2 1 11表面左撇子，其實左右手都用，而且無固定使用哪只手。 5 4 3 2 1 12分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。 5 4 3 2 1 13對陌生地方的電梯或樓梯，不敢坐或動作緩慢。 5 4 3 2 1 14組織力不佳，經(jīng)常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境。 5 4 3 2 1 （二） 15對親人特別暴躁，強詞奪理，到陌生環(huán)境則害怕。 5 4 3 2 1 16害怕到新場合，常常沒多久便要求離開。 5 4 3 2 1 17偏食，挑食，不吃青菜或軟皮。 5 4 3 2 1 18害羞，不安，喜歡孤獨，不愛和別人玩。 5 4 3 2 1 19容易粘媽媽或固定某個人，不喜歡陌生環(huán)境，喜歡被摟抱。 5 4 3 2 1 20看電視或聽故事，容易大受感動，大叫或大笑，害怕恐怖鏡頭。 5 4 3 2 1 21嚴(yán)重怕黑，不喜歡在空屋，到處要人陪。 5 4 3 2 1 22早上賴床，晚上睡不著，上學(xué)前常拒絕到學(xué)校，放學(xué)后不想回家。 5 4 3 2 1 23容易生小病，并生病后便不想上學(xué)，常常沒有原因就拒絕上學(xué)。 5 4 3 2 1 24常吸吮手指或咬指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲。 5 4 3 2 1 25換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔(dān)心睡眠問題。 5 4 3 2 1 26獨占性強，別人碰他的東西，常會無緣無故發(fā)脾氣。 5 4 3 2 1 27不喜歡和別人談天，不喜歡和別人玩碰觸游戲，視洗臉和洗澡為痛苦。 5 4 3 2 1 28過分保護自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他。 5 4 3 2 1 29怕玩沙土，水，有潔癖傾向。 5 4 3 2 1 30不喜歡直接視覺接觸，常必須用手來表達其需要。 5 4 3 2 1 31對危險和疼痛反應(yīng)遲鈍或反應(yīng)過于激烈 5 4 3 2 1 32聽而不見，過分安靜，表情冷漠又無故嘻笑。 5 4 3 2 1 33過度安靜或堅持奇怪玩法。 5 4 3 2 1 34喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無故碰壞東西。 5 4 3 2 1 35內(nèi)向，軟弱，愛哭，又常會觸摸生殖器官。 5 4 3 2 1 （三） 36穿脫衣褲，紐扣，拉鏈，系鞋帶動作緩慢，笨拙。 5 4 3 2 1 37頑固，偏執(zhí)，不合群，孤僻。 5 4 3 2 1 38吃飯時常掉飯粒，口水控制不住。 5 4 3 2 1 39語言不清，發(fā)音不佳，語言能力發(fā)展緩慢。 5 4 3 2 1 40懶惰，行動慢，做事沒有效率。 5 4 3 2 1 41不喜歡翻跟斗，打滾，爬高。 5 4 3 2 1 42上幼兒園，仍不會洗手，擦臉，剪紙及自己擦屁股。 5 4 3 2 1 43上幼兒園（大，中班）仍無法用筷子，不會拿筆，攀爬或蕩秋千。 5 4 3 2 1 44對小傷物別敏感，依賴他人過度照料。 5 4 3 2 1 45不善于玩積木，組合東西，排隊，投球。 5 4 3 2 1 46怕爬高，拒走平衡木。 5 4 3 2 1 47到新的陌生環(huán)境很容易迷失方向。 5 4 3 2 1 （四） 48看來有正常的智慧，但學(xué)習(xí)閱讀或做算術(shù)特別困難。 5 4 3 2 1 49閱讀常跳字，抄寫常漏字，漏行，寫字筆劃常顛倒。 5 4 3 2 1 50不專心，坐不住，上課常左右看。 5 4 3 2 1 51用蠟筆著色或用筆寫字也寫不好，寫字慢而常超出格子外。 5 4 3 2 1 52看書容易眼酸，特別害怕數(shù)學(xué)。 5 4 3 2 1 53認(rèn)字能力雖好，卻不知其意義，而且無法組成較長的語句。 5 4 3 2 1 54混淆背景中的特殊圓形，不易看出或認(rèn)出。 5 4 3 2 1 55對老師的要求及作業(yè)無法有效完成，常有嚴(yán)重挫折。 5 4 3 2 1 （五） 56使用工具能力差，對勞作或家事均做不好。 5 4 3 2 1 57自己的桌子或周圍無法保持干凈，收拾上很困難。 5 4 3 2 1 58對事情反應(yīng)過強，無法控制情緒，容易消極。 5 4 3 2 1 評定結(jié)果： 原始分 標(biāo)準(zhǔn)分 1前庭失調(diào)（大肌肉及平衡） 2觸覺過分防御及情緒不穩(wěn) 3本體感失調(diào)（本體感不佳，身體協(xié)調(diào)不良） 4學(xué)習(xí)能力發(fā)展不足或協(xié)調(diào)不良 5大年齡的特殊問題 感覺統(tǒng)合綜合評定： 屬感覺統(tǒng)合 度失調(diào)。 構(gòu)音器官結(jié)構(gòu)與運動功能的主觀評估： 結(jié)構(gòu) 功能 下頜 唇部 牙齒 舌部 軟、硬腭 懸雍垂 呼吸 構(gòu)音器官結(jié)構(gòu)與運動功能的客觀評估： DR(pa) DR(ta) DR(ka) DR(pataka) DR(pata) DR(paka) DR(kata) 口腔輪替運動速率（DR）情況： 漢語構(gòu)音能力測驗 漢語構(gòu)音清晰度（%）： 37 = (%) 聲調(diào)清晰度： 韻母清晰度： 聲母構(gòu)音清晰度： 漢語構(gòu)音清晰度相對年齡： 漢語構(gòu)音能力測驗（聽覺感知分析記錄表） 出生年月： 評估日期： 記錄說明：正確“/”; 歪曲：“”； 遺漏：“” 替代：實發(fā)音的拼音 序號 詞 目標(biāo)音 序號 詞 目標(biāo)音 序號 詞 目標(biāo)音 序號 詞 目標(biāo)音 S1 桌 zh 12 雞 j 25 菇 g 38 拔 b zhuo ji gu ba S2 象 iang 13 七 q 26 哭 k 39 鵝 e xiang qi ku e 1 包 b 14 吸 x 27 殼 k 40 一 i bao xi ke yi 2 拋 p 15 豬 zh 28 紙 zh 41 家 ia pao zhu zhi jia 3 貓 m 16 出 ch 29 室 sh 42 澆 iao mao chu shi jiao 4 飛 f 17 書 sh 30 自 z 43 烏 u fei shu zi wu 5 刀 d 18 肉 r 31 刺 c 44 雨 u dao rou ci yu 6 套 t 19 紫 z 32 藍 an 45 椅 i tao zi lan yi 7 鬧 n 20 粗 c 33 狼 ang 46 鼻 i nao cu lang bi 8 鹿 l 21 四 s 34 心 in 47 蛙 1 lu si xin wa 9 高 g 22 杯 b 35 星 ing 48 娃 2 gao bei xing wa 10 拷 k 23 泡 p 36 船 uan 49 瓦 3 kao pao chuan wa 11 河 h 24 稻 d 37 床 uang 50 襪 4 H dao chuang wa 注: 1.評估由康復(fù)訓(xùn)練人員進行。 2.訓(xùn)練對象的初次評估需逐項評估，中期和末期主要針對初次評估結(jié)果確定的重點訓(xùn)練領(lǐng)域及項目進行評估。 3.在進行評估時，訓(xùn)練對象可使