周仲瑛教授治療外感咳嗽心要新.ppt

周仲瑛教授治療外感咳嗽心法,江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 朱 佳,周仲瑛教授簡介,周仲瑛教授是著名中醫(yī)中醫(yī)學(xué)家、首批國家級(jí)名老中醫(yī)、世界非物質(zhì)文化遺產(chǎn)項(xiàng)目（中醫(yī)藥領(lǐng)域）傳承人，懸壺?cái)?shù)十載，精于醫(yī)理，工于臨床，學(xué)驗(yàn)俱豐，一直為同仁所推崇，病家所信篤。,外感咳嗽的定義,外感咳嗽是指機(jī)體因感受外邪致肺氣失于宣降而出現(xiàn)的咳嗽。 臨床特點(diǎn)： 咳嗽伴有肺衛(wèi)不和癥狀，病程較短； 感冒后咳嗽反復(fù)不愈，病程較長； 以喉癢欲咳，痰吐白粘為主要癥狀者。均屬外感咳嗽范疇。,周老認(rèn)為：,在外感咳嗽中，六氣皆可致咳，但風(fēng)為先導(dǎo)、為六淫之首，且易挾他邪為患，致肺氣不宣而咳，故治療當(dāng)以疏風(fēng)宣肺為先。 外感咳嗽的診治,強(qiáng)調(diào)細(xì)致入微辨證,要通過辨咳、辨痰、個(gè)體素質(zhì)、全身情況等綜合判斷，方能提高治療效果。,一、外感咳嗽的辨證要點(diǎn),辨咳：,咳嗽時(shí)作，白天多于夜間，咳而急劇，聲重，咽癢則咳作者，多為外感風(fēng)寒； 咳聲氣粗，咽痛或干癢者，多為外感風(fēng)熱； 干咳無痰或痰少膠粘，多為風(fēng)燥傷肺； 咳嗽以白天間斷為主，病性較輕； 晝夜均咳，夜不能臥者，病性較重。,審痰：,咳而少痰的多屬燥熱津傷； 多的屬兼夾濕痰、痰熱、虛寒； 痰白而稀薄的屬風(fēng)、屬寒； 痰黃而稠者屬熱； 痰白質(zhì)粘者屬陰虛、燥熱； 痰白清稀透明呈泡沫樣的多屬素體肺家虛寒； 痰中帶血，多為肺熱或燥邪傷肺； 如膿血相兼的，為痰熱瘀結(jié)成癰之候；有熱腥味或腥臭氣的為痰熱。,鼻咽部癥狀 ：,咽部充血或有咽痛者，為風(fēng)熱蘊(yùn)結(jié)咽喉； 咽干燥癢而咳者，多為肺津陰傷； 咽癢欲咳者，或?yàn)轱L(fēng)，或?yàn)闅饣?，或?yàn)榻?傷所致； 咽中有痰滯感，咳而不暢，提示痰氣交阻 鼻塞流清涕，或有噴嚏，多為風(fēng)伏肺竅； 鼻流濁涕或有頭昏頭痛，多屬風(fēng)熱伏竅。,咳與季節(jié)的關(guān)系 ：,四時(shí)六淫，邪各有側(cè)重，辨治外感咳嗽，尚需注意季節(jié)對(duì)咳嗽的影響，如 夏令暑熱襲肺,或因夏暑貪涼，肺氣不宣，或因暑濕熏蒸，肺氣不清； 秋令氣燥，最易耗傷肺津； 冬令寒盛，多致肺閉不宣； 春令主風(fēng)木，風(fēng)邪襲肺，風(fēng)熱居多。 以上可在辨證的基礎(chǔ)上，酌情加減用藥。,二、病因六淫，重在宣通肺氣,病機(jī)與治則：,外感六淫，從口鼻或皮毛而入，內(nèi)舍于肺，肺氣不宣、肺氣上逆而致咳嗽。 祛邪利肺、因勢利導(dǎo)，使肺氣宣暢則咳嗽自止。,常用方藥,宣肺止嗽湯，藥用：炙麻黃、杏仁、桔梗、前胡、大貝母、橘皮、金沸草等。 宣肺藥首選麻黃，麻黃藥性辛散宣通，既可宣通肺氣之郁閉，用于治療肺氣不宣之咳嗽；又具苦降之性，可平肺氣之上逆，故對(duì)肺氣壅遏，宣降失司之咳嗽更為適合。杏仁、桔梗、前胡、大貝母、橘皮、金沸草宣降肺氣，化痰止咳，與麻黃相伍，共奏宣肺止咳之功功,臨證加減,如：表寒明顯配蘇葉、荊芥； 肺熱內(nèi)郁配生石膏、知母； 痰熱蘊(yùn)肺配黃芩、桑白皮； 咳嗽遷延配百部、紫苑、款冬花； 咳逆痰壅配蘇子、萊菔子； 痰稠胸悶配半夏、厚樸 口干舌紅配南沙參、麥冬等。,注意“寒包火”,風(fēng)寒客肺，未能及時(shí)宣散，郁而化熱，而表寒未解，或肺有蘊(yùn)（痰）熱而外感風(fēng)寒，表現(xiàn)“外寒內(nèi)熱證”者，即所謂的“寒包熱”、“寒包火”。 治法：解表散寒、清肺泄熱并施。 處方：麻杏石甘湯,類證治裁卷二云：“寒包熱，熱郁肺俞，遇秋冬寒涼輒發(fā)咳，寸脈堅(jiān)，聲音窒，但解其寒而熱自散。麻杏石甘湯或金沸草散?！?陳寒伏肺，仍當(dāng)宣散,陳寒伏肺因初始誤治失治，常遷延反復(fù)，時(shí)輕時(shí)重，遇冷則加重，咳聲不揚(yáng)，胸悶不暢，咳痰色白，舌淡苔白。 病程雖長，亦屬外感范疇，仍當(dāng)宣散。 用藥宜動(dòng)，不宜靜，靜則變生他病。,三、風(fēng)為主導(dǎo)，疏風(fēng)為先,風(fēng)為六淫之首,六淫犯肺，風(fēng)常為先導(dǎo)，或挾寒、或兼濕、或挾熱、或挾燥，上受犯肺。 因於風(fēng)寒者疏風(fēng)宣肺散寒，兼濕者又當(dāng)配伍燥濕化痰之品，因於風(fēng)熱者疏風(fēng)清熱肅肺，因於風(fēng)燥者疏風(fēng)清肺潤燥，邪祛咳自止。,風(fēng)邪含義的擴(kuò)展,致病特點(diǎn)，表現(xiàn)為喉癢、陣咳、反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，遇感觸發(fā)等。 風(fēng)邪還應(yīng)包括了多種的過敏致病因素，如吸入花粉、煙塵、異味氣體、塵螨、動(dòng)物毛屑等。 治療仍當(dāng)宣散、疏風(fēng)，中醫(yī)之祛風(fēng)藥，寓有抗變態(tài)反應(yīng)作用者頗多，如麻黃、蘇葉、防風(fēng)、荊芥、蟬蛻、蒼耳草等。,四、燥邪傷肺，當(dāng)別溫涼差異,“燥勝則干”。燥熱灼津，肺失清潤，為共同病理特點(diǎn) 發(fā)病又有溫燥與涼燥之不同 俞根初所言：“秋深初涼，西風(fēng)肅殺，感之者多病風(fēng)燥，此屬?zèng)鲈?，較嚴(yán)冬風(fēng)寒為輕；若久晴無雨，秋陽以曝，感之者多病溫燥，此屬燥熱，較暮春風(fēng)溫為重”,“溫燥”-燥邪與風(fēng)熱并見，多發(fā)于初秋, 治當(dāng)疏風(fēng)潤燥，桑杏湯 “涼燥”-燥證與風(fēng)寒并見，多發(fā)于深秋、初冬 治當(dāng)辛苦溫潤，用藥以溫而不燥，潤而 不涼為原則，杏蘇散 溫病條辨所說：“若傷燥涼之咳，治以苦溫，佐以甘辛”。,病案舉例,患兒，7歲，于冬月十二月就診 咳嗽1周，痰少質(zhì)粘，咳吐困難，無明顯發(fā)熱，微有鼻塞，口干咽干，胃納可，二便尚調(diào)，舌苔薄黃而少津，脈浮。周老認(rèn)為，此乃屬燥咳，辯證屬外感溫燥、邪在肺衛(wèi)之證，燥邪襲人，肺先受之，肺失清肅，溫燥灼液，故咳嗽少痰，痰粘難咳，咽干口干；肺合皮毛，感邪輕淺，故身熱不顯，且有鼻塞表現(xiàn)。,蜜炙麻黃3g， 桑葉10g， 光杏仁10g， 桔梗4g， 生草3g， 大貝母10g， 前胡10g， 南沙參10g，佛耳草12g， 炒牛蒡子10g，枇杷葉10g（去毛蜜炙）， 一支黃花15g 7劑。 12月30日二診時(shí)咳嗽基本消失，大便欠實(shí)。原方去炒牛蒡子繼服7劑，咳未再作。,予清宣溫燥之劑。處方如下：,五、重視整體、內(nèi)外合治、臟腑 兼顧,氣虛外感咳嗽,咳嗽時(shí)輕時(shí)重，遇風(fēng)、受涼咳嗽加重，舌質(zhì)多偏淡，脈多浮而重按無力 治療特點(diǎn)：宣肺化痰止咳的基礎(chǔ)上，多伍用黨參、黃芪等品以扶正祛邪 黨參與陳皮 黃芪與知母 仙鶴草和功勞葉,陰虛外感咳嗽,平素易上火，易感受溫燥之邪。干咳、痰少質(zhì)粘不易咯出，秋燥當(dāng)令，往往癥狀加重。 治療特點(diǎn)：慎用燥藥，并伍用養(yǎng)陰生津之品， 輕者加蘆根、梨皮、沙參等品， 陰傷較重，可加用麥冬、玄參、生地等品；或用清燥救肺湯為主方加減。 陰虛挾痰濕者，可加用蒼術(shù)、元參、側(cè)柏葉、藿香等以養(yǎng)陰祛濕， 氣陰兩虛者，可加用生脈散。,陽虛外感咳嗽,對(duì)寒邪敏感，往往遇寒咳重而遇暖咳減，咯痰清稀量多，多伴有畏寒怕風(fēng)，或后背自覺有涼氣等 加用干姜、細(xì)辛、五昧子。 若陽虛明顯，肢冷、舌淡、脈沉者，可加用麻黃附子細(xì)辛湯。,痰濁濕阻復(fù)感外邪而咳嗽,多為素體痰濁濕阻之人，易表現(xiàn)為肺胃同病 咯痰色白、粘稠、量多，易咳出，尤其是晨起、飯后量多，并多有大便不暢或胃氣不降的表現(xiàn)，苔多厚膩，或根部獨(dú)厚，或苔雖薄膩但粘膩難化 治療特點(diǎn)： 加用二陳湯或三子養(yǎng)親湯加減 中焦?jié)駶崦黠@，可加用藿香、佩蘭、杏仁、白蔻、苡仁等 。,瘀血內(nèi)阻復(fù)感外邪咳嗽,多見于素有肺系疾患急性發(fā)作、胸痹復(fù)感外邪等 咳嗽多伴胸悶疼痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑 治療特點(diǎn)：宣肺達(dá)邪兼以化痰通瘀，可加用桃仁、杏仁、薤白、旋復(fù)花、丹參、郁金等。 女性適值經(jīng)期或有月經(jīng)不調(diào)者，可加用養(yǎng)血疏肝，調(diào)攝沖任之品，如當(dāng)歸、香附等,肝陽偏亢復(fù)感外邪咳嗽,平素多有頭暈、頭痛、中風(fēng)或脅痛等病史。 癥見頭暈、頭痛、脅痛、咳嗽伴有脅部脹痛，舌邊紅，脈弦明顯。 治療特點(diǎn)： 以清降為主（桑葉、菊花、瓜蔞、白毛夏枯草、黛蛤散） 麻黃配鉤藤、平地木。,六、治療外感咳嗽習(xí)用藥對(duì),桑葉-桑白皮：疏風(fēng)清肺 麻黃-杏仁： 宣肺止咳 桑葉-菊花： 疏散風(fēng)熱 黃芩-桑白皮：清熱泄肺 知母-大貝母：清熱化痰 麻黃-生石膏：清熱宣肺 射干-白前： 降逆化痰 黃芩-辛夷： 清熱通竅,南沙參-麥冬：養(yǎng)陰潤肺 玄參-桔梗：滋陰利咽 絲瓜絡(luò)-魚腥草：清熱通絡(luò) 地膚子-蒼耳草：祛風(fēng)燥濕 澤漆-掛金燈： 利咽止咳 桑葉-一枝黃花：疏風(fēng)清熱 柴胡-前胡： 疏肝降逆下氣止咳 僵蠶-地龍： 祛風(fēng)化痰 僵蠶-蒼耳草： 祛風(fēng)抗敏 腫節(jié)風(fēng)-冬凌草： 清熱解毒利咽,七、外感咳嗽治療用藥禁忌,治宜表散，忌寒涼收斂。,因外邪犯肺，壅遏肺氣，宣肅失常，必須宣肅肺氣，疏散外邪，因勢利導(dǎo)，邪祛則正安。 忌用苦寒潤降及斂肺止咳藥，誤投反致肺氣郁遏不得宣暢，不能達(dá)邪外出，邪戀不去，久咳傷正，變生他病。,掌握藥性，正確藥用,如病勢向上，咳而嘔者，宜選降逆下氣之品，如前胡、枇杷葉、半夏、竹茹等； 伴有大便溏爛者，滋陰涼潤之品不宜用，如玄參、麥冬、牛蒡子、瓜蔞等。 肺虛易汗，或陰虛燥咳者，麻黃之類不宜使用。,四季之變，因時(shí)治宜,春令木氣升發(fā)，治咳宜兼降，如前胡、杏仁、枇杷葉、瓜蔞仁 夏令暑熱蒸嗽，治宜兼清暑熱，如竹葉、石膏、薄荷、香薷，暑邪夾濕，咳而痰稠，胸悶?zāi)鐫?，治宜兼祛暑化濕，如藿香、厚樸、滑石、通?秋令燥氣乘金，治宜清潤，如沙參、玉竹、貝母、杏仁、阿膠、百合、 枇杷葉，或以溫潤，如蜜炙麻黃、蘇葉、陳皮、紫菀、款冬