臨床困難情況下的肺栓塞診治.pptVIP

臨床困難情況下的肺栓塞診治,肺栓塞的診斷困難 缺乏確診手段 病情危重，不能進行確診檢查 肺栓塞的治療困難：較常見 肺栓塞治療時出現(xiàn)了并發(fā)癥 復(fù)雜肺栓塞 肺栓塞同時合并其他臨床情況 肺栓塞的治療效果不佳,肺栓塞診治中常見的困難情況,缺乏確診手段時如何處理,Low PTP: 6,Thromb Haemost 2000; 83: 416-20,進行臨床可能性評分,缺乏確診手段時如何處理,中低度可能性患者 D-二聚體檢查 使30-50%懷疑VTE病例快速、安全地排除診斷 減少病人的花費 減少不必要的影像診斷及抗凝治療 減少病人住院的需要 改善病人的情況 減少侵入性診斷的危險 減少因不必要抗凝治療而引起的出血,缺乏確診手段時如何處理,中低度可能性患者 D-二聚體檢查 D-二聚體的檢查方法決定除外患者比例 注意診斷的時限性 D-二聚體的界值問題 年齡55歲者,界值=年齡10,下肢靜脈超聲診斷策略 疑診PTE患者（非大面積），下肢靜脈超聲檢查 存在DVT，進行抗凝治療 無DVT，進一步進行PTE的影像診斷 減少對肺部影像學檢查的需要 基層醫(yī)院PTE處理策略的核心之一,缺乏確診手段時如何處理,病情相對危重患者 心臟超聲聯(lián)合下肢靜脈超聲的診斷策略？ 單純心臟超聲可能導(dǎo)致假陽性 肺動脈高壓突發(fā)病情加重 急性左心功能不全,缺乏確診手段時如何處理,病情危重患者的處理,高?；颊?高度疑診者，發(fā)生猝死時 心肺復(fù)蘇過程中的溶栓治療（盲溶問題） 70%的猝死為AMI和PTE 心肺復(fù)蘇成功率極低 醫(yī)院內(nèi)：15-25% 醫(yī)院外：不足5% CPR會導(dǎo)致微血栓的發(fā)生 CPR時進行溶栓可能使患者受益,病情危重患者的處理,盲目溶栓治療需要注意的問題 臨床上高度疑診除外了其他疾病 存在PTE的高危因素 存在PTE的征象: 頸靜脈充盈或怒張、不對稱下肢腫 胸片除外肺水腫、張力性氣胸 超聲除外左心疾病、存在右心大、肺動脈高壓 簽署知情同意 溶栓后積極尋找PTE證據(jù),肺栓塞的治療困難,肺栓塞治療時的并發(fā)癥 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT) 在使用肝素的第4-14天每2-3天監(jiān)測血小板 發(fā)生HIT的處理 停用普通肝素或低分子肝素及華法林 腎功能正常：阿加曲班、匹伐盧定、達那肝素 腎功能異常：阿加曲班 血小板應(yīng)用：出血、面臨高出血風險的侵入性操作時 華法林的使用：待血小板恢復(fù)正常時加用 新型抗凝藥物？,肺栓塞的治療困難,肺栓塞治療時的并發(fā)癥 出血 發(fā)生出血時的處理 視出血部位及嚴重程度決定是否停用抗凝藥物 顱內(nèi)出血、內(nèi)臟出血，停抗凝 外周可壓迫部位出血，不?？鼓?出血后的再抗凝問題 無指南作參考，依據(jù)臨床情況而定 華法林的使用需慎重,肺栓塞的治療困難,肺栓塞治療時的并發(fā)癥 抗凝治療過程中需要進行手術(shù)治療 擇期手術(shù) 華法林與肝素的“橋接” 急診手術(shù) 肝素或低分子肝素抗凝 硫酸魚精蛋白中和肝素的作用 華法林抗凝 維生素K靜脈使用 新型抗凝藥物 ？,肺栓塞合并心腔內(nèi)血栓 心腔內(nèi)附壁血栓傾向抗凝 心腔內(nèi)漂浮血栓傾向溶栓,復(fù)雜肺栓塞的處理,復(fù)雜肺栓塞的處理,騎跨血栓 視血栓負荷情況決定治療方案,復(fù)雜肺栓塞的處理,矛盾性栓塞 發(fā)生原因卵圓孔重新開放 處 理 腦栓塞介入、抗凝。防混合卒中 臟器栓塞抗凝、對癥 溶栓？ 肢體栓塞抗凝 、外科處理 溶栓？ 注意降肺動脈壓治療,肺栓塞同時合并其他臨床情況,妊娠合并肺栓塞 高危（大面積）肺栓塞：溶栓治療 藥物選擇：rt-PA、鏈激酶 回顧性研究支持 對172例接受了溶栓治療的孕婦進行調(diào)查 5例孕婦發(fā)生非致死性出血（2.9%） 3例胎兒死亡（1.7%） 沒有溶栓治療導(dǎo)致孕婦死亡的報道 中低危（次大面積、非大面積）肺栓塞 抗凝治療：妊娠期間全程LMWH,肺栓塞同時合并其他臨床情況,惡性腫瘤合并肺栓塞 LMWH抗凝3-6個月 繼以華法林抗凝治療直至腫瘤穩(wěn)定 高齡患者肺栓塞 抗凝治療為主,肺栓塞同時合并其他臨床情況,術(shù)后肺栓塞 非高?？鼓?威脅生命溶栓？ 判斷溶栓后出血的情況以選擇最佳治療方案 手術(shù)創(chuàng)面小，出血風險低，可以壓迫止血溶栓 手術(shù)創(chuàng)面大，出血風險高，不能壓迫止血介入或手術(shù) 女性，16歲 脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后2小時，突發(fā)昏迷 查體：BP 70/40mmHg,肺栓塞治療效果不佳時的處理,如何判斷肺栓塞的治療效果 臨床表現(xiàn) 血流動力學 氧合情況 心臟超聲 不建議用栓子溶解情況作為短期療效評價指標,例：是否需要二次溶栓,男性，72歲 呼吸困難7天，加重2小時入院 查體：BP85/60mmHg,例：是否需要二次溶栓,溶栓治療后呼吸困難減輕，氧合改善 24小時復(fù)查CTPA,肺栓塞治療效果不佳時的處理,肺栓塞治療癥狀不緩解時，應(yīng)考慮的問題 是急性肺栓塞嗎？ 是血栓栓塞嗎？ 是肺栓塞嗎？,舉例,男性，33歲 主訴：突發(fā)胸悶、憋氣2天 發(fā)作時心率140次/分，血壓60/40mmHg，休息后癥狀改善 無特殊疾病史 CTPA+CTV 右心增大，右心房近房間隔區(qū)呈不規(guī)則低密度影，右肺上葉及下葉，左肺多葉段多發(fā)充盈缺損，下肢靜脈未見明顯充盈缺損。,CTPA表現(xiàn),CTPA影像,25,存在問題,右心房近房間隔區(qū)呈不規(guī)則低密度影 附壁血栓？ 年輕 無心臟病史及瓣膜病史 無感染征象 腫瘤粘液瘤？ 發(fā)病年齡30-50歲，女性較男性略多見 大多為單發(fā)病灶，左心房者最多見（80），次之為右心房（15） 超聲心動圖檢查診斷準確率極高,心臟超聲檢查,右心增大，右室前壁運動幅度輕度減低 TI法估測肺動脈收縮壓41mmHg 右房內(nèi)約19.8x46mm中等回聲實性團塊，有蒂附著于房間隔中部，形態(tài)不規(guī)則，結(jié)構(gòu)松散，舒張期團塊前端可通過三尖瓣口進人右室,治療,行右房粘液瘤切除術(shù) 術(shù)中：腫瘤43cm 有一0.5cm長蒂固定于卵圓孔處 右肺中葉及下葉開口處各有一個粘液瘤栓，分別為13cm和2.53cm,大體標本,右心房腫物 肺動脈取出物,病理表現(xiàn) （右房）粘液及出血背景中梭形細胞增生，細胞無異型性，核分裂像罕見，符合粘液瘤 （右肺動脈）送檢為多量陳舊性混合性血栓物,舉例,36歲男性 間斷胸悶1年咳嗽、發(fā)熱6月，加重2月 1年前起無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、活動后氣短，癥狀較輕。6個月前癥狀加重伴發(fā)熱，體溫最高39，有關(guān)節(jié)痛，右側(cè)胸痛，痰中有血絲。2月前活動后氣短加重入當?shù)蒯t(yī)院。 肺動脈造影右肺動脈主干、左下肺動脈完全閉塞，使用球囊擴張，并吸出少量血栓。于左下肺動脈內(nèi)注入尿激酶25萬U溶栓。術(shù)后尿激酶50萬u持續(xù)靜點。 呼吸困難無好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)來我院,CTPA所見,肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 右心房、室增大，重度肺動脈高壓，心臟收縮無力，主肺動脈起始部至左右肺動脈遠端均為黃灰色腫瘤組織，與肺動脈壁粘連甚緊，質(zhì)硬、脆，很難剝離，左右肺動脈壁全部為腫瘤組織，延及全部肺動脈環(huán)及瓣葉組織，雙側(cè)胸腔積液，左300ml，右100ml。 病理診斷：肺動脈血管肉瘤,舉例,女性，46歲 主 訴：呼吸困難伴一過性暈厥半月 因“膽囊炎” 行“膽囊切除術(shù)”，術(shù)后第3日出現(xiàn)胸悶、喘憋、紫紺明顯，隨即暈厥，吸氧后癥狀改善 既往史、個人史、家族史無特殊,35,CTPA表現(xiàn),治療,rt-PA 50mg 靜脈2h溶栓治療 低分子肝素抗凝 癥狀及缺氧情況未改善轉(zhuǎn)來我院 查體：BP：左120/80mmHg，右80