浙江殘疾人共享小康康復(fù)工程.DOC

浙江省“殘疾人共享小康”康復(fù)工程適應(yīng)指征初篩證明申請康復(fù)項(xiàng)目: 助聽器驗(yàn)配 申請人姓名： ，性別 ，年齡 。系 仙居 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居）人。殘疾類別： ，殘疾等級： 。 根據(jù)初步篩查，該申請人基本具備 康復(fù)適應(yīng)指征。 特此證明。 篩查人簽名 年 月 日浙江省殘疾人康復(fù)工程申請表姓 名性 別出生年月聯(lián)系電話殘疾證號家庭住址郵政編碼監(jiān)護(hù)人姓名監(jiān)護(hù)人住址家庭經(jīng)濟(jì)狀 況 享受當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障 家庭人均年收入在低保標(biāo)準(zhǔn)100150之間 當(dāng)?shù)卣_定擴(kuò)大的康復(fù)工程實(shí)施范圍以內(nèi)戶口農(nóng)業(yè)戶非農(nóng)業(yè)戶殘疾類別和程度視力殘疾 視力殘疾程度：一級 二級 三級 四級 聽力殘疾 聽力殘疾程度：一級 二級 三級 四級肢體殘疾：左小腿截肢 右小腿截肢左大腿截肢 右大腿截肢本人或監(jiān)護(hù)人申請本人（或我的被監(jiān)護(hù)人 ）基本情況如上。希望獲得浙江省“殘疾人康復(fù)工程”的康復(fù)服務(wù)，具體請求享受康復(fù)服務(wù)的內(nèi)容如下：免費(fèi)驗(yàn)配助聽器 特此申請申請人簽字 年 月 日（以上各欄由申請人填寫。遇“”和“”時，請?jiān)谶x擇項(xiàng)打“”）社區(qū)、村（居）委會評議意見（蓋章）年 月 日鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）殘聯(lián)初審意 見（蓋章）年 月 日縣（市、區(qū)）殘聯(lián)復(fù)審意見（蓋章）年 月 日仙居縣康復(fù)工程申請人經(jīng)濟(jì)收入狀況證明 同志系我 （社區(qū)）村（居）民，身體殘疾，家庭 口人，家庭人均年收入在低保標(biāo)準(zhǔn)150%以內(nèi)，符合浙江省殘疾人康復(fù)工程實(shí)施對象（具體情況見下表）。姓 名年齡服務(wù)內(nèi)容身份證或殘疾證號碼家 庭主 要成 員姓 名與申請人關(guān)系年經(jīng)濟(jì)收入狀況其它經(jīng)濟(jì)收入合計年收入特此證明。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道 村（社區(qū)）委員會（蓋章） 年 月 日浙江省殘疾人康復(fù)工程服務(wù)記錄表姓 名性 別出生年月聯(lián)系電話殘疾證號家庭住址核證日期監(jiān)護(hù)人姓名與監(jiān)護(hù)人關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址聯(lián)系電話殘疾類別和程度視力殘疾 視力殘疾程度：一級 二級 三級 四級 聽力殘疾 聽力殘疾程度：一級 二級 三級 四級肢體殘疾：左小腿截肢 右小腿截肢左大腿截肢 右大腿截肢康復(fù)需求適應(yīng)指征篩查情況及康復(fù)服務(wù)結(jié)果、費(fèi)用記錄（醫(yī)師、驗(yàn)配師、技師分別填寫此欄。遇“”和“”時，請?jiān)谶x擇項(xiàng)打“”）1助聽器驗(yàn)配： 可以驗(yàn)配：左耳驗(yàn)配 右耳驗(yàn)配 ； 不可以驗(yàn)配左耳聽力損失 分貝； 右耳聽力損失 分貝左耳聽力補(bǔ)償效果：最適 ； 適合； 較適右耳聽力補(bǔ)償效果