《膽管癌外科治療》PPT課件.ppt

膽管癌外科治療的實踐和存在問題的探討,概 述,Biliary duct cancer / Cholangiocarcinoma 定義：發(fā)生于肝外膽管(含左右肝管主干至膽總管下端)惡性腫瘤的總稱。 發(fā)生部位： 上段膽管癌 中段膽管癌 下段膽管癌,爭論,病因?qū)W資料,病因未明 多病因 高危因素： 膽管結石 膽道蛔蟲 膽管炎 癌 中華分枝睪吸蟲 先天性膽管囊狀擴張癥 癌 （癌變率達2.515）,指南與膽管癌外科治療,臨床指南是臨床實踐的重要指導 同時要注意：它來源于臨床實踐 是基于臨床證據(jù) 為臨床需要服務 臨床外科診治實踐中，仍存在很多問題，需要不斷的探索、完善，積極的反饋。,病歷摘要,患者女性，63歲，48 kg，162cm 發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染4天入院 患者4天前無誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，皮膚瘙癢，尿色加深，大便顏色變淺。無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無惡心嘔吐，腹痛腹脹腹瀉。 近1月來飲食欠佳，體重下降不明顯。 既往史：高血壓病38年，口服纈沙坦控制血壓，無手術外傷過敏史,查 體,T 36.7 P84次/分 R20次/分 BP160/100mmHg 神清，皮膚鞏膜明顯黃染，雙肺呼吸音粗，未問及干濕羅音，心律整齊。 腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，Murphys征（-），腹未及包塊，移動性濁音（-），腸鳴音正常。,實驗室檢查,WBC 7.34G/L NE% 67.0% Hb 110g/L PLT 336 G/L ALT 167 IU/L ALP 245 IU/L AST 112 IU/L CK 91 IU/L TBIL 265.60umol/L DBIL 215.50umol/L IBIL 50.10umol/L GGT 195 IU/L TP 71.55g/L ALB 41.11g/L,CEA 19.32ng/ml CA199 1000.00U/ml AFP CA125 正常 PT-INR 0.94 APTT 32.8s PT 12.5s Fib 4.69g/L Na K Cl Ca 電解質(zhì)正常 腹部B超 近肝門處肝總管附近可見3.1X2.1cm中強回聲。肝內(nèi)膽管擴張。膽囊、膽總管未顯示0.94 APTT 32.8s,非特異性指標,2019/6/15,2010.5.9,2019/6/15,動脈期,靜脈期,實質(zhì)期,2019/6/15,動脈期,靜脈期,全腹強化CT （20100509）,2019/6/15,影像學表現(xiàn) CT平掃：肝總管密度增高，肝左葉萎縮，肝、不規(guī)則低密度腫塊，密度不均，與正常肝組織分界不清，無假包膜。腫瘤周邊膽管明顯擴張。 CT強化：肝總管和肝、病變動脈期輕度強化，隨時間延長，病灶強化程度逐漸增強。 影像學診斷 混合型肝膽管細胞癌（肝外+肝內(nèi)）,病例1,2019/6/15,鑒別診斷 肝細胞癌：腫塊可見假包膜，增強后動脈期腫塊內(nèi)見斑片狀明顯強化，門脈期病灶內(nèi)對比劑開始消退，密度減低，延遲期腫塊呈低密度灶。強化特點為“快進快出”型。腫瘤一般不侵犯肝外膽管。,病例1,2019/6/15,MRCP,2010.5.13,MRCP（20100513）,MRCP（20100513）,MRCP 左右肝管及分支明顯擴張。肝IV段肝門水平可見團塊異常信號，T1WI/T2WI均為等信號，大小約4.0*2.6cm。 提示肝門區(qū)占位，考慮膽管癌可能，肝內(nèi)膽管擴張。,膽管癌的診斷與評估,臨床診斷 輔助檢查 膽管癌分型和分期 分型分期的目的 判斷預后（病理組織類型、全身、年齡） 評估手術機會 確定手術方案,梗阻性黃疸 肝門部膽管癌 高血壓病,Bismuth分型 TNM分期,T Tx 腫瘤不能評估 T0:無原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis：原位癌； T1：腫瘤局限在膽管組織內(nèi) T2：腫瘤超出膽管壁 T3：腫瘤侵犯肝、胰腺 和/或單側(cè)門靜脈分支(左或右),或肝動脈(左或右) T4:腫瘤侵犯下列任何一個部位:門靜脈主干或雙側(cè)分支,肝固有動脈,或周邊結構,如結腸,胃,十二指腸,或腹壁。 N 區(qū)域淋巴結 Nx 區(qū)域淋巴結不能評估 N0 沒有區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移 N1 區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移,M 遠外轉(zhuǎn)移 Mx 不能評估 M0 沒有轉(zhuǎn)移 M1 遠處轉(zhuǎn)移 臨床分期 0期 TisN0M0 IA期 T1N0M0 IB期 T2N0M0 IIA期 T3N0M0 IIB期 T1N1M0，T2N1M0,T3N1M0 IIIA期 T2N2M0，T3N1M0，T4N0M0 III期 T4任何NM0 IV期 任何T任何NM1,膽管癌cTNM分期,Bismuth分型 （1975 ）,I型 腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部 型 腫瘤已累及匯合部未侵犯左右肝管 a型 腫瘤已侵犯右肝管 b型 腫瘤已侵犯左肝管 型 腫瘤已侵犯左右肝管,Bismuth-Corlette分型,I型 膽管分叉部以下 II型 侵及膽管分叉部 IIIa型 擴展侵及右肝管 IIIb型 擴展侵及左肝管 IV型 擴延侵及左右肝膽管 以膽管腫瘤的近端侵襲水平為基準，用于外科治療的定位,Staging,Bismuth-Corlette分型,II 型,IIIb型,IIIa型,IV型,a,b,I 型,IIIR型,IIIL型,BismuthIII型或IV型的根治性切除率明顯高于I型與II型，其預后也較好。 根治切除率 5年生存率 I型 33% 0% II型 50% 0% IIIa型 63% 48% IIIb型 59% 40% IV型 72% 34% Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808),Bismuth分型與手術預后關系,Bismuth I,II型術后局部癌復發(fā)率高達76% 肝門切除的根治切除率僅29%，明顯低于肝切除術(61%)、肝移植+部分胰十二指腸切除術(93%) Bismuth I/II型組無一生存達5年者 (Neuhaus Ann Surg1999;230:808),預后判斷,肝門膽管癌根治性切除術后5年生存率已達20-40 遠端膽管癌根治性切除術后5年生存率已達37 姑息性治療后平均生存期1年,全身狀態(tài)差不能承受大手術者 病灶需行肝葉切除但肝功能差或原患有肝病不能承受肝葉切除者 癌腫同時侵襲雙側(cè)肝膽管達II級分支者 癌腫侵襲門靜脈主干者 淋巴結轉(zhuǎn)移達N2者 并遠處轉(zhuǎn)移者 (Leslie H. Blumgart,Ann Surg Oncol 7(1):55-66, 2000),膽管癌能否手術 手術禁忌癥,有無腹腔干、腸系膜上動脈、肝總動脈等動脈廣泛受侵。是否肝固有動脈及左右肝動脈受侵犯？ 無腹腔干、腸系膜上動脈、肝總動脈受侵。肝固有動脈及左右肝動脈受侵犯？ 是否腫瘤侵及門靜脈？ 未侵及門靜脈主干及右支,本例膽管癌術前評估,膽管癌手術治療,手術方式的選擇？ 手術中的幾個問題 聯(lián)合肝臟部分切除 聯(lián)合肝血管切除 內(nèi)外引流 肝移植 手術并發(fā)癥,爭論：術前減黃,肝門膽管癌患者術前獲得雙側(cè)肝內(nèi)膽管的充分引流相對困難,減黃易導致逆行感染并增加并發(fā)癥發(fā)生率,減黃后膽管擴張緩解造成手術吻合操作困難 擴大左半肝或右半肝切除的肝門膽管癌患者分析，術前膽道引流術后總病死率為8%; 黃疸患者的病死率為9%，兩者病死率的差異無統(tǒng)計學意義.因此也認為術前膽道引流并不能降低患者術后死亡率 (Laurent 2008),爭論：術前減黃,Belghiti J(2005 回顧)認為經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術可以很好的改善患者術前一般情況，提高手術切除率 當總膽紅素400umol/L 時，手術前考慮先行 減黃， 周后再手術，可明顯降低術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率 PTCD 、ENBD,剖腹探查,肝臟,腹腔部分粘連，膽囊空虛張力小，肝臟呈嚴重瘀膽表現(xiàn)，腹腔、小腸結腸及網(wǎng)膜未見腫瘤轉(zhuǎn)移。,肝門部可觸及質(zhì)硬腫塊，2cm*3.5cm*4cm大小。 腫瘤侵及左右肝管會合部及左肝管、門靜脈左支。 左右肝動脈分叉處受腫瘤侵犯，右肝動脈質(zhì)地硬，無血流搏動。,左半肝及肝門部膽管癌切除 聯(lián)合肝動脈切除 膽囊切除 膽管空腸Roux-en-Y內(nèi)引流術,：下一步如何處理？,手術方式選擇,Roux-en-Y Hepaticojejunostomy,1954 Brown and Myers 膽管癌局部切除 1965 Klatskin 報告13例分化良好腺癌報道 1973 Longmire；1979 Launois 聯(lián)合肝葉切除治療肝門部膽管癌 1988 Blumgart 聯(lián)合肝葉,血管及尾葉功除 1988 Pichlmayr 16例原位肝移植術 1994 Neuhaus；1996 Anthuber原位肝移植并Whipple手術治療III IV型肝門膽管癌,肝門膽管癌外科治療變遷,肝門部膽管癌轉(zhuǎn)移生長模式主要是腫瘤細胞向膽管壁、 肝實質(zhì)、膽管周圍血管結締組織及淋巴結侵犯和浸潤，甚至可達腹主動脈旁淋巴結 手術切除方法包括切除肝外膽管、廣泛清掃肝十二指腸韌帶上的纖維脂肪神經(jīng)淋巴組織，骨骼化肝十二指腸韌帶上血管，必要時切除一側(cè)肝葉( 包括尾狀葉) ，甚至包括擴大的肝葉切除胰十二指腸切除術等,肝門膽管癌外科治療變遷,有文獻報道，肝門膽管癌一旦侵及周圍組織，肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結轉(zhuǎn)移率可達48，故而對于根治性切除術，實現(xiàn)肝十二指腸韌帶“骨骼化”是必要的。 由于尾葉的特殊解剖位置及膽管開口與匯合部的特點，有學者認為在根治性手術中，尾葉切除是必要的，盡管對于I、II型患者手術操作相對復雜和困難。,伴有血管侵犯者，盡管部分患者可行受侵血管切除、吻合術，但在其是否能夠真正延長患者的生存時間以及是否帶來較高并發(fā)癥的發(fā)生率及術后死亡率等方面，爭議較大。 目前多數(shù)學者主張不宜盲目的擴大根治范圍，聯(lián)合臟器切除（多個肝段、胰十二指腸切除等）似乎并不能改善患者的生存時間和生存質(zhì)量，而并發(fā)癥發(fā)生率及術后死亡率確有顯著增加，或者認為至少利弊是相互抵銷的。,膽管癌外科治療爭論,聯(lián)合肝動脈切除的膽管癌手術,肝門部膽管癌常常會有左肝萎縮 右肝增大癥狀患者是能夠耐受住左半肝切除聯(lián)合肝動脈切除手術 實施肝動脈切除手術 可能導致膽漏的并發(fā)癥 膽 囊 動 脈、 肝 左 動 脈、肝右動脈以及胰十二指腸上的后動脈都是肝外膽道的主要血供來源，肝內(nèi)膽道的血供主要來自于肝動脈以及門靜脈和肝臟的側(cè)支動脈， 因此如果肝外膽道出現(xiàn)部分殘留 就極易引發(fā)手術后膽道缺血性壞死進而導致膽漏的發(fā)生,肝動脈門靜脈均靠近膽管，故常受侵犯手術中要做到嚴格的 血管骨骼化 對術前伴有嚴重黃疸的肝門部膽管癌患者，肝動脈的血供非常重要，切斷后側(cè)支循環(huán)難以建立，影響肝細胞的恢復及肝腸吻合口的愈合，因此實施肝固有動脈或雙側(cè)肝動脈切除后應重視重建,聯(lián)合門靜脈切除,伴有門靜脈受侵，多數(shù)學者提倡行聯(lián)合門靜脈切除 重建 聯(lián)合門靜脈切除組與未行聯(lián)合門靜脈切除組相比，5年生存率分別為 11%和6% （Niishio 2005） 對于肝門部膽管癌估計可以獲得根治性切除同時合并有門靜脈侵犯的患者，聯(lián)合門靜脈切除仍有不小的價值,根治性切除率61%(58/95)19881999年,總5年生存率R0;R1;R2分別為37%,9%,0%. 根治性切除率：肝門29%；左半肝59%；右半肝55%；右三葉65%；LTPP最高為93%,5年生存率=0%; 28%; 50%; 57%; 38%(Neuhaus P Ann Surg1999;230:808),右三葉切除 肝移植 +部分胰十二指腸切除,Meyer CG(2000)報道術后 5年生存率僅為 28%，復發(fā)率高達51% ，認為不看好肝移植治療肝門部膽管癌 De等(2000)報道了采用新輔助放化療加 肝移植治療肝門部膽管癌取得良好效果。Rea報道38例接受了肝移植手術的肝門部膽管癌患者，1、3、 5年腫瘤復發(fā)率分別為 0%、 5%、 12%， 和 ; 病人生存率分別92 %、82%、 82%。,肝移植,病理報告 中低分化膽管腺癌伴間質(zhì)粘液變性。肝細胞呈淤膽改變，門靜脈左支、肝動脈組織內(nèi)可見癌浸潤。免疫組化：CK18（），CK8（+），CK19（+），CDX2（-），AFP（-），CA125（-）。,乳頭型和結節(jié)型的病例，手術時應注意快速冰凍檢測膽管切緣，并適當擴大膽道切除范圍，積極地行外科手術切除治療 對硬化型膽管癌，若以局部浸潤為主要表現(xiàn)而無明顯的淋巴結轉(zhuǎn)移，可適當擴大清掃切除范圍和肝切除，從而避免腫瘤的邊緣殘留 浸潤型和部分硬化型的肝門部膽管癌，若伴有廣泛神經(jīng)纖維束血管侵犯及淋巴途徑轉(zhuǎn)移，則可能是低分化癌或黏液腺癌，常難以達到根治，預后多不好，此時則不應過分強調(diào)擴大根治,病理與手術