2015年柳州市公共租賃住房申請(qǐng)表201506.doc

受理編號(hào)NO：輪候號(hào)NO：申請(qǐng)時(shí)間 年 月 日柳州市公共租賃住房申 請(qǐng) 表 申 請(qǐng) 人： 身份證號(hào)碼：現(xiàn)居住社區(qū)： 城中 區(qū) 城中 街道（鎮(zhèn) 社區(qū)現(xiàn)居住地址： 戶籍所在社區(qū)： 區(qū) 街道（鎮(zhèn)） 社區(qū)戶籍所在地址： 住宅電話： / 辦公電話： 移動(dòng)電話： 郵編： （本表如有涂改應(yīng)在涂改處簽名，空白處應(yīng)用斜線畫去。） 柳州市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì) 2015 06特 別 告 知一、申請(qǐng)人對(duì)所填報(bào)的內(nèi)容及所提交的相關(guān)資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。任何時(shí)候被查出有弄虛作假、瞞報(bào)、故意隱瞞的情形，將被取消申請(qǐng)家庭的保障資格，收回所分配的保障性住房，造成的相關(guān)損失由申請(qǐng)人自行承擔(dān)，并且全體申請(qǐng)家庭成員三年內(nèi)不能再申請(qǐng)社會(huì)保障性住房。二、表格請(qǐng)用黑色水筆或鋼筆工整填寫，如有涂改應(yīng)在涂改處簽名，空白處應(yīng)用斜線劃去。填寫不下的，可另附紙。三、所附資料系復(fù)印件的應(yīng)經(jīng)申請(qǐng)人簽字并提交原件核對(duì)，復(fù)印件請(qǐng)使用A4紙。四、未按要求填寫、未按要求提供相應(yīng)材料的，將對(duì)保障性住房資格的取得造成影響。承 諾 書本人及參加申請(qǐng)柳州市公共租賃住房的全體共同申請(qǐng)人作出如下承諾和聲明：一、本人及全體共同申請(qǐng)人已熟知申請(qǐng)柳州市公共租賃住房的有關(guān)規(guī)定，保證如實(shí)填寫表格的內(nèi)容和提供的所有申請(qǐng)材料真實(shí)有效，若有弄虛作假或虛報(bào)、漏報(bào)或瞞報(bào)家庭人口、收入、資產(chǎn)、住房等情況，或有偽造相關(guān)證明材料，或有偽造簽名（印章），同意被取消申請(qǐng)資格，三年內(nèi)不得再次申請(qǐng)，并被依法追究責(zé)任；若已承租柳州市公共租賃住房，同意被收回柳州市公共租賃住房和取消租金補(bǔ)助，并按房屋租金標(biāo)準(zhǔn)全額繳交租金和退回已享受的所有租金補(bǔ)助金。二、本人及全體共同申請(qǐng)人同意并授權(quán)，柳州市租賃住房有關(guān)管理部門在審查資格條件時(shí)，向有關(guān)單位和個(gè)人收集、比較及核對(duì)本人及家庭成員的信息資料，同意并授權(quán)擁有本人及家庭成員個(gè)人信息、資料的單位（部門）或個(gè)人，向?qū)彶榈挠嘘P(guān)管理部門提供本人及家庭成員的相關(guān)信息資料。承諾人由家庭成員共同推薦，代表全體共同申請(qǐng)人將嚴(yán)格遵守以上承諾，并承擔(dān)違反承諾的責(zé)任和后果。承諾人簽名（按捺?。?時(shí)間： 年 月 日7（一）申請(qǐng)人及共同申請(qǐng)人基本情況和戶籍、收入情況（由申請(qǐng)人填寫）柳州市城鎮(zhèn)戶籍是否保障人口（城區(qū)工作人員填）非柳州戶籍來(lái)柳居住時(shí)間序號(hào)稱謂姓 名性別婚姻狀況身 份 證 號(hào) 碼實(shí)際居住地社區(qū)戶籍所在地社區(qū)本人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日序號(hào)月收入（元）年收入（元）工作單位（全稱）單位性質(zhì)從事職業(yè)（職務(wù)）健康狀況聯(lián)系電話柳州工貿(mào)大廈股份有限公司國(guó)有商貿(mào)基層管理員良好136 3300 2001家庭人均月收入（元）家庭年總收入（元）說(shuō)明：1、“稱謂”欄按順序填寫：本人、配偶、子女、父母等，共同申請(qǐng)的家庭成員之間應(yīng)具有法定的贍養(yǎng)、撫養(yǎng)或扶養(yǎng)關(guān)系。2、“婚姻狀況”欄請(qǐng)?zhí)顚懀阂鸦?、再婚、未婚、離婚、喪偶等。3、“單位性質(zhì)”填寫：機(jī)關(guān)單位、事業(yè)單位、企業(yè)單位、個(gè)體工商戶、其它等。4、“職務(wù)”填寫：現(xiàn)任工作單位的最高職務(wù)。5、本表申請(qǐng)人及共同申請(qǐng)人填寫順序要求一致。5、“是否保障人口”：由城區(qū)住建工作人員勾選。6、來(lái)柳居住時(shí)間以居住證取得的時(shí)間為準(zhǔn)。（二）申請(qǐng)人及共同申請(qǐng)人房產(chǎn)情況（由申請(qǐng)人填寫） 自有房產(chǎn)或取得產(chǎn)權(quán)證的家庭住房總建筑面積為 平方米?，F(xiàn)居住地（戶籍所在地）房屋座落建筑面積（M2）房屋來(lái)源購(gòu)買或租借時(shí)間產(chǎn)權(quán)人或出租人借住親友產(chǎn)權(quán)房 租住單位宿舍 承租的市場(chǎng)住房直管公房 公共租賃住房 經(jīng)濟(jì)適用住房 限價(jià)普通商品房 房改房 集資房 拆遷安置房（含待入住） 商品住房 非住宅用房 其它住房借住親友產(chǎn)權(quán)房 租住單位宿舍 承租的市場(chǎng)住房直管公房 公共租賃住房 經(jīng)濟(jì)適用住房 限價(jià)普通商品房 房改房 集資房 拆遷安置房（含待入住） 商品住房 非住宅用房其它住房說(shuō)明：1、家庭人均居住建筑面積=家庭居住住房建筑面積總和參加申請(qǐng)人數(shù)（非住宅用房和向市場(chǎng)承租的住房面積不計(jì)入總和）。2、該房屋屬于哪種房屋來(lái)源的請(qǐng)?jiān)谠擃悇e前的打“”，并在其余的內(nèi)打“”，表中的必須不留空白。3、非住宅用房包括：店面、辦公用房、廠房、倉(cāng)庫(kù)等。4、其它住房包括：城鎮(zhèn)自建住房、農(nóng)村自建住房等。5、向市場(chǎng)承租的非住宅用房不必填寫。6、請(qǐng)按住宅和非住宅用房的順序填寫。（三）城區(qū)住建部門對(duì)申請(qǐng)人、共同申請(qǐng)家庭成員住房核查情況（城區(qū)住建工作人員填寫） 區(qū)住建局核查人 1、商品住房 有 無(wú) 2、非住宅用房 有 無(wú) 3、房改房 有 無(wú) 4、直管公房 有 無(wú) 5、經(jīng)濟(jì)適用住房 有 無(wú) 6、廉租住房 有 無(wú) 7、集資建房 有 無(wú) 8、拆遷安置房（含待入住） 有 無(wú) 9、限價(jià)普通商品房 有 無(wú)10、其它住房 有 無(wú) 有住房情況產(chǎn)權(quán)人或出租人 ,地址1： 建筑面積 ，取得時(shí)間 產(chǎn)權(quán)人或出租人 ,地址2： 建筑面積 ，取得時(shí)間 其他 （四）申請(qǐng)人家庭類別（社區(qū)、街道工作人員填寫） 申請(qǐng) 家庭屬于類型 本市中等偏下收入住房困難家庭（一類） 本市新就業(yè)住房困難職工（二類） 外來(lái)務(wù)工住房困難人員（三類） 失地農(nóng)戶 其它特殊家庭（重點(diǎn)工程和保障性住房項(xiàng)目拆遷戶）申請(qǐng)家庭 人均收入類別 “三老”人員和“五保戶”低收入家庭 家庭人均月收入390元(含)以下 家庭人均月收入391元-890元(含) 家庭人均月收入 891元-1335元(含) 家庭人均月收入1336元-1780元（一類） 家庭人均月收入1336元-3337元含（二類） 家庭人均月收入1336元-2224元含（三類）申請(qǐng)家庭 成員構(gòu)成實(shí)物配租戶型 單間 一房一廳 二房一廳 申請(qǐng)家庭屬于 優(yōu)先實(shí)物配租類型 三老 五保 孤老 孤兒 重病 殘疾 優(yōu)撫對(duì)象 市級(jí)勞動(dòng)模范 重點(diǎn)工程和保障性住房項(xiàng)目拆遷戶說(shuō)明：申請(qǐng)家庭屬于的請(qǐng)?jiān)趦?nèi)打“”，為單選格，多選無(wú)效。申請(qǐng)人實(shí)際居住地社區(qū)或單位調(diào)查和初步審查意見(jiàn)：申請(qǐng)人及共同申請(qǐng)家庭成員中共有 人，在我轄區(qū) 號(hào)房居（租）住，屬房，房屋產(chǎn)權(quán)人（公房承租人）為 。生活及收入情況：經(jīng)辦人： 日期：年月日負(fù)責(zé)人： 日期：年月日 社區(qū)（蓋章）：申請(qǐng)人戶籍所在地社區(qū)或單位協(xié)查意見(jiàn)：申請(qǐng)人及共同申請(qǐng)家庭成員中共有 人，在我轄區(qū) 號(hào)房居（租）住，屬房，房屋產(chǎn)權(quán)人（公房承租人）為 。生活及收入情況：經(jīng)辦人： 日期：年月日負(fù)責(zé)人： 日期：年月日 社區(qū)（蓋章）： 說(shuō)明：實(shí)際居住地和戶籍所在地不在同一處，戶籍所在地社區(qū)出具協(xié)查意見(jiàn)。街道辦事處初審意見(jiàn)：經(jīng)審查，申請(qǐng)家庭提交的申請(qǐng)材料屬實(shí)，家庭人均自有住房建筑面積為 平方米，家庭人均月收入 元，初定保障人口為 人，符合公共租賃住房條件，并進(jìn)行了公示擬申報(bào)，建議：實(shí)物配租 住房租賃補(bǔ)貼金額 元/月審核人： 日期： 年 月日 街道辦事處、鎮(zhèn)政府（蓋章）：說(shuō)明：請(qǐng)?jiān)谶x擇項(xiàng)內(nèi)打“”；如有金額須填寫。城區(qū)住建部門審核意見(jiàn)：經(jīng)審核，申請(qǐng)人：符合申請(qǐng)條件，擬同意對(duì)申請(qǐng)家庭最終核定保障人口為 人，實(shí)施公共租賃住房保障為：?jiǎn)伍g 一房一廳 二房一廳 ； 住房租賃補(bǔ)貼金額 元/月。不符合申請(qǐng)條件及原因： 。審核人： 日期： 年 月 日 城區(qū)住建部門（蓋章）：市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)審批意見(jiàn)：經(jīng)審核、公示，該申請(qǐng)人符合柳州市公共租賃住房申請(qǐng)條件，同意保障。審批人： 日期： 年月日 柳州市住房城鄉(xiāng)建設(shè)委（蓋章）申請(qǐng)公共租賃住房需提交的材料（提供的劃“”）申請(qǐng)家庭須提交的材料：按要求填寫的柳州市公共租賃住房申請(qǐng)表；身份證復(fù)印件；戶口薄復(fù)印件；婚姻狀況證明（離異需提供的離婚協(xié)議與子女撫養(yǎng)證明，喪偶需提供已故配偶房產(chǎn)證明）； 申請(qǐng)人及共同申請(qǐng)家庭成員收入情況證明材料與民政部門核定的： 柳州市市區(qū)低保審批表或柳州市城市低收入家庭認(rèn)定審批表或柳州市申請(qǐng)公共租賃住房家庭收入認(rèn)定表（只收其中一表）；社區(qū)公示及社區(qū)協(xié)查相關(guān)材料本市新就業(yè)住房困難職工家庭還應(yīng)提交