資質(zhì)申請表(模板).doc

工程設(shè)計施工資質(zhì)申請表企 業(yè) 名 稱：填 表 日 期： 年 月 日中華人民共和國建設(shè)部制填 表 說 明一、 本表適用于企業(yè)申請?jiān)O(shè)計施工一體化資質(zhì)設(shè)立、升級、增項(xiàng)等。二、 本表用計算機(jī)打印，紙張為A4紙。三、 本表由企業(yè)如實(shí)填寫，不得有空項(xiàng)。四、 本表數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字；除“萬元”、“%”等保留一位小數(shù)外，其余均為整數(shù)。五、 本表中帶的位置，用選擇填寫。六、 本表須附附件材料。企業(yè)法定代表人聲明本人 （法定代表人） （身份證號碼）鄭重聲明，本企業(yè)此次填報的工程設(shè)計施工資質(zhì)申請表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次資質(zhì)申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。 企業(yè)法定代表人簽名: （公章） 年 月 日一、 企業(yè)基本情況企業(yè)名稱企業(yè)注冊地址?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 地區(qū)（市、州、盟） 縣（區(qū)、市、旗）街（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)） 號（村）郵政編碼企業(yè)詳細(xì)地址?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 地區(qū)（市、州、盟） 縣（區(qū)、市、旗）街（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)） 號（村）郵政編碼營業(yè)執(zhí)照注冊號企 業(yè) 類 型成立時間 年 月 日聯(lián) 系 電 話傳真企 業(yè) 網(wǎng) 址電子郵箱法定代表人職務(wù)職稱企業(yè)經(jīng)營負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱發(fā)生重大質(zhì)量安 全 事 故發(fā) 生 次經(jīng)濟(jì)損失 萬元死亡 人重 傷 人企業(yè)從業(yè)人員狀況從業(yè)人員人數(shù) 人； 離退休人員 人專業(yè)技術(shù)人員總數(shù) 人其中：中級職稱 人高級職稱 人聘用退休技術(shù)人員 人項(xiàng)目經(jīng)理總數(shù) 人持證上崗施工員 人，其中持證上崗 人一級 人質(zhì)檢員 人，其中持證上崗 人二級 人預(yù)算員 人，其中持證上崗 人三級 人安全員 人，其中持證上崗 人注冊執(zhí)業(yè)人員注冊電氣工程師 人返聘人員 人注冊設(shè)備工程師 人返聘人員 人一級結(jié)構(gòu)工程師 人返聘人員 人二級結(jié)構(gòu)工程師 人返聘人員 人一級注冊建造師 人返聘人員 人二級注冊建造師 人返聘人員 人一級注冊建筑師 人返聘人員 人二級注冊建筑師 人返聘人員 人企業(yè)財務(wù)生產(chǎn)經(jīng)營狀況注冊資本 萬元收實(shí)資本 萬元資產(chǎn)總額 萬元國有資本 萬元固定資產(chǎn) 萬元法人資本 萬元流動資產(chǎn) 萬元個人資本 萬元負(fù)債總額 萬元港澳臺商資本 萬元凈資產(chǎn) 萬元外商資本 萬元企業(yè)總收入 萬元建筑業(yè)增加值 萬元建筑業(yè)總產(chǎn)值 萬元固定資產(chǎn)年折舊額 萬元利潤總額 萬元勞動者報酬 萬元所得稅 萬元生產(chǎn)稅凈額 萬元凈利潤 萬元營業(yè)利潤 萬元凈資產(chǎn)收益率 建筑業(yè)勞動生產(chǎn)率 萬元人生產(chǎn)經(jīng)營用固定資產(chǎn)原值 萬元資產(chǎn)負(fù)債率 生產(chǎn)經(jīng)營用固定資產(chǎn)凈值 萬元資本保值增值率 近三年工程結(jié)算收入 年年年 萬元 萬元 萬元設(shè)備機(jī)械設(shè)備總臺數(shù) 臺（件）機(jī)械設(shè)備總功率 千瓦機(jī)械設(shè)備原值 萬元機(jī)械設(shè)備凈值 萬元動力裝備率 千瓦人技術(shù)裝備率 萬元人企業(yè)原資質(zhì)等級及批準(zhǔn)時間原資質(zhì)證書編號注：1.企業(yè)填報數(shù)據(jù)以企業(yè)最新年度統(tǒng)計及財務(wù)報表為準(zhǔn)；2.企業(yè)類型按工商營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫；3.本表所有數(shù)據(jù)不得有空項(xiàng)，如無內(nèi)容填寫應(yīng)在該項(xiàng)填空處用“無”表示。二、企業(yè)簡歷注：本簡介可復(fù)制加頁。三、企業(yè)經(jīng)營負(fù)責(zé)人簡歷姓名性別出生年月 像片職務(wù)職稱最高學(xué)歷何時何校何專業(yè)畢業(yè)工程管理資歷 年電話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職 本人簽字： 年 月 日 注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。四、企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人簡歷及業(yè)績姓名性別出生年月 像片職務(wù)職稱最高學(xué)歷何時何校何專業(yè)畢業(yè)工程管理資歷 年電話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作(業(yè)績)、任何職 本人簽字： 年 月 日 注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。五、企業(yè)專業(yè)技術(shù)人員情況序號姓 名身份證號學(xué) 歷職 稱工作年限所學(xué)專業(yè)所從事專業(yè)注：1.本名單可復(fù)制加頁。2.專業(yè)技術(shù)人員按所從事專業(yè)順序填寫。六、企業(yè)注冊執(zhí)業(yè)人員情況序號姓名年齡身份證號專業(yè)注冊類別及等級執(zhí)業(yè)印章號備注七、企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理情況序號姓 名身份證號碼年齡專 業(yè)級 別證 書 編 號注：1.本表按項(xiàng)目經(jīng)理的級別順序進(jìn)行分級填寫； 2.本表可復(fù)制加頁。八、企業(yè)技術(shù)裝備情況序號設(shè)備及儀器名稱型號規(guī)格數(shù) 量（臺）功 率（千瓦）價值（萬元）原值凈值注：本表可復(fù)制加頁。九、企業(yè)設(shè)計施工工程業(yè)績概況序號工程名稱工程類別工程規(guī)模開、竣工時間質(zhì)量評定結(jié)果技術(shù)指標(biāo)單位數(shù)量合同價（萬元）結(jié)算價格（萬元）注：1.本表按竣工時間先后，填寫本企業(yè)主要工程業(yè)績；2.工程類別，按照資質(zhì)等級標(biāo)準(zhǔn)分類填寫； 3.本表可復(fù)制加頁；4.技術(shù)指標(biāo)是指高度、長度、跨度、面積、裝機(jī)容量、直徑、流量等指標(biāo)。十、企業(yè)設(shè)計施工代表工程業(yè)績情況項(xiàng)目之一工程名稱工程地址合同編號施工許可證號或開工報告批準(zhǔn)文號工程簡介工程規(guī)模工程類別技術(shù)指標(biāo)單位數(shù)量合同價 萬元結(jié)算價 萬元工程承包方式施工總承包 專業(yè)施工承包 其他（需說明）：施工組織方式自行施工 專業(yè)分包 勞務(wù)分包開工時間 年 月 日竣工時間 年 月 日計劃工期 工作日實(shí)際工期 工作日延誤原因質(zhì)量評定安全評價獲獎情況建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話驗(yàn)收單位聯(lián)系人聯(lián)系電話其他說明項(xiàng)目之二工程名稱工程地址合同編號施工許可證號或開工報告批準(zhǔn)文號工程簡介工程規(guī)模工程類別技術(shù)指標(biāo)單位數(shù)量合同價 萬元結(jié)算價 萬元工程承包方式施工總承包 專業(yè)施工承包 其他（需說明）：施工組織方式自行施工 專業(yè)分包 勞務(wù)分包開工時間 年 月 日竣工時間 年 月 日計劃工期 工作日實(shí)際工期 工作日延誤原因質(zhì)量評定安全評價獲獎情況建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話驗(yàn)收單位聯(lián)系人聯(lián)系電話其他說明：注：本表復(fù)制加頁。十一、企業(yè)資質(zhì)申請及審批 本企業(yè)申請主項(xiàng)資質(zhì)： 類別 級 本企業(yè)申請?jiān)鲰?xiàng)資質(zhì)： 1、 類別 級 2、 類別 級 3、 類別 級 企業(yè)法定代表人簽字： （公