業(yè)中小企業(yè)技術(shù)改造項目驗收申請表.doc

工業(yè)中小企業(yè)技術(shù)改項目驗收申請表項目名稱： 承擔(dān)單位：（加蓋企業(yè)公章）注冊地址及郵編： 項目負(fù)責(zé)人： 法定代表人： 填表日期： 北京市經(jīng)濟和信息化委員會印制填 表 說 明一、制表目的：本表是為全面了解工業(yè)中小企業(yè)技術(shù)改造項目的完成情況而設(shè)計的，是工業(yè)中小企業(yè)技術(shù)改造項目驗收工作的重要依據(jù)。二、填表要求1本表必須用印刷字體填寫，并由單位負(fù)責(zé)人簽署意見和加蓋單位公章。2表內(nèi)各項內(nèi)容要求真實準(zhǔn)確，文字簡明扼要，不得虛報、謊報。3表格及文字部分的各項內(nèi)容不得空缺，無內(nèi)容時填“無”，數(shù)據(jù)有小數(shù)時，按四舍五入取整數(shù)填寫。三、報送期限： 承擔(dān)工業(yè)中小企業(yè)技術(shù)改造項目的單位應(yīng)在項目竣工后的半年內(nèi)填報本驗收表。四、報送方式： 承擔(dān)工業(yè)中小企業(yè)技術(shù)改造項目的單位應(yīng)在報送期限內(nèi)，準(zhǔn)備好本驗收申請表，連同其他驗收資料報送到本地區(qū)中小企業(yè)主管部門。 五、單位需提供的相關(guān)附件1. 工業(yè)中小企業(yè)技術(shù)改造項目驗收申請表；2. 項目驗收總結(jié)報告（包括技術(shù)總結(jié)）；3. 竣工財務(wù)決算報告;4. 有資質(zhì)的中介機構(gòu)出具的專項審計報告；5. 驗收工作所要求的其他材料；6. 區(qū)(縣)中小企業(yè)主管部門驗收意見。六、附 注 表二中的5、6項只需貸款貼息項目填寫，填寫不下部分可作加頁處理。表一 企業(yè)（單位）概況企業(yè)名稱企業(yè)性質(zhì)成立時間聯(lián) 系 人辦公電話手機職工總數(shù)其中：技術(shù)人員總數(shù)主管部門企業(yè)注冊資本（萬元）總資產(chǎn)（萬元）凈資產(chǎn)（萬元）企業(yè)占地面積（畝）建筑面積 （平方米）生產(chǎn)地址1、企業(yè)基本概況2、企業(yè)上年經(jīng)濟效益指標(biāo)（萬元）銷售收入利潤稅 金主要產(chǎn)品名稱產(chǎn) 量銷售量銷售額備 注表二 項目執(zhí)行概況1、項目建設(shè)內(nèi)容和達產(chǎn)目標(biāo)2、總投資完成情況（萬元）計劃投資及資金來源實際完成投資及資金來源計劃總投資實際完成總投資其中：固定資產(chǎn)投資其中：固定資產(chǎn)投資（1）財政資金（1）財政資金（2）銀行貸款（2）銀行貸款（3）自 籌（3）自 籌（4）其他融資（4）其他融資 鋪底流動資金 鋪底流動資金3、實際投資構(gòu)成（萬元）設(shè)備購置費設(shè)備安裝費軟件購置建筑工程費技術(shù)開發(fā)費技術(shù)轉(zhuǎn)讓費建設(shè)期利息技術(shù)資料費試驗外協(xié)鑒定驗收費檢測費管理費租賃費差旅費模具費鋪底流動資金其他合計續(xù)表二 項目執(zhí)行概況4、財政支持資金使用明細（萬元）序號用途金額12合計5、銀行貸款付息及還款情況（萬元） 合同號貸款銀行貸款本金貸款起止日期貸款利率實際還款額實際付息合計6、銀行貸款資金使用情況（萬元）序號金額用途1234合計續(xù)表二 項目執(zhí)行概況7、項目完成后實際經(jīng)濟效益、社會效益，達到的技術(shù)指標(biāo)，產(chǎn)品市場情況，及今后兩年經(jīng)濟效益預(yù)測 經(jīng)濟效益按年產(chǎn)量、銷售額、利稅、創(chuàng)匯、節(jié)匯等數(shù)字說明，要與合同書或承諾書約定的效益目標(biāo)對比。表三 項目執(zhí)行工作總結(jié)摘要主要內(nèi)容包括 ：1資金落實與使用情況 2項目實施進度與經(jīng)濟、技術(shù)指標(biāo)完成情況 3項目產(chǎn)品市場開發(fā)與銷售網(wǎng)絡(luò)情況 4項目執(zhí)行對企業(yè)發(fā)展起到的作用 5. 補助資金在項目實施及企業(yè)發(fā)展中所起到的作用 6. 存在問題 7. 其他說明及建議 編號：技改項目驗收年度 號工業(yè)中小企業(yè)技術(shù)改造項目驗收意見書項目名稱承擔(dān)單位資金計劃批次支持方式支持金額（萬元）驗收小組意 見 驗收小組組長（簽章）： 年 月 日區(qū)（縣）中小企業(yè)主管部門驗收意見 根據(jù)驗收小組意見和對驗收材料的審查與研究，我單位驗收意見如下：（ ）驗收合格；（ ）需要