《心電圖檢查》PPT課件.ppt

第6節(jié) 心律失常,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由負(fù)責(zé)正常心電沖動形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支和普肯耶纖維網(wǎng) 竇房結(jié)是心臟正常竇性心律的起搏點(diǎn)，位于上腔靜脈入口與右心房后壁的交界處 結(jié)間束連接竇房結(jié)與房室結(jié)，分前、中與后三束 希氏束為索狀結(jié)構(gòu)，起自房室結(jié)前下緣，穿越中央纖維體后，行走于室間隔嵴上，然后分成左、右束支,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖,沖動在竇房結(jié)形成后，隨即由結(jié)間通道和普通心房肌傳遞，抵達(dá)房室結(jié)及左心房 沖動在房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)速度極為緩慢，抵達(dá)希氏束后傳導(dǎo)再度加速 束支與浦肯野纖維的傳導(dǎo)速度均極為快捷，使全部心室肌幾乎同時(shí)被激動 最后，沖動抵達(dá)心外膜，完成一次心動周期 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)接受迷走與交感神經(jīng)支配： 迷走神經(jīng)興奮性增加抑制竇房結(jié)的自律性與傳導(dǎo)性，延長竇房結(jié)與周圍組織的不應(yīng)期，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)并延長其不應(yīng)期 交感神經(jīng)則發(fā)揮與迷走神經(jīng)相反的作用,心律失常的分類,心律失常分類,一、激動起源異常 竇性心律失常 過速、過緩、不齊、停搏、病竇 主動性異位心律 期前收縮(房性、交界性、室性） 心動過速 (房性、交界性、室性） 撲動與顫動 (房性、室性） 被動性異位心律 逸搏和逸搏心律,心律失常分類,二、激動傳導(dǎo)異常 生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié) 病理性傳導(dǎo)阻滯： 竇房阻滯 房內(nèi)阻滯 室傳導(dǎo)阻滯（、） 室內(nèi)阻滯（左、右束支，左束支分支） 意外傳導(dǎo) 傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征,竇性心律及竇性心律失常,正常竇性心律 竇性心動過緩 竇性心動過速 竇性心律不齊 竇性停搏 病態(tài)竇房結(jié)綜合征,心律失常的分類,1、正常竇性心律,P波的方向：P 直立，P aVR倒置 PR間期：0.12 0.20秒 PP間期：PP間期的互差0.12秒 頻率：60 100次/分,2、竇性心動過緩,P波方向：P 直立， P aVR倒置 PR間期：0.12-0.20秒 頻率：60次/分，但很少40次/分 可伴有竇性心律不齊，結(jié)性逸搏等,3.竇性心動過速,P波方向：P 直立， P aVR倒置 PR間期：0.12-0.20秒 頻率：100次/分，但很少150次/分,4.竇性心律不齊,P波方向：P 直立， P aVR倒置 PR間期：0.12-0.20秒 P-P間期差異：0.12s 常伴有竇性心動過緩,5.竇性停搏,竇性心律中出現(xiàn)較長的間歇，其間無P波 長間歇不是基本心律PP間期的整數(shù)倍 間歇過長時(shí)可能出現(xiàn)交界性逸搏、室性逸搏 很少出現(xiàn)房性逸搏 心房與竇房結(jié)可同時(shí)受到同一種病變的抑制,5.竇性停搏,病態(tài)竇房結(jié)綜合癥,病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（SSS）是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn) 患者可在不同時(shí)間出現(xiàn)一種以上的心律失常 病竇綜合癥經(jīng)常同時(shí)合并心房自律性異常，部分患者同時(shí)有房室傳導(dǎo)功能障礙 心電圖主要表現(xiàn)包括： 持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50次/分以下），且并非由于藥物引起 竇性停搏與竇房阻滯 竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)并存 心動過緩心動過速綜合癥,病態(tài)竇房結(jié)綜合癥,期前收縮,心律失常的分類,期前收縮（早搏）,定義： 起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動 基本特點(diǎn)： 基本節(jié)律 提前搏動 代償間歇 根據(jù)異位起搏點(diǎn)位置分為 房性 交界性 室性,1.提前出現(xiàn)的P波,其形態(tài)與竇性P波不同 2.P-R0.12sec ，P后QRS波群正常 3.其后代償間歇不完全 (長于1個(gè)但短于2個(gè)竇性心動周期),房性期前收縮, 2X,X,房性期前收縮常使竇房結(jié)提前發(fā)生除極，因而包括期前收縮在內(nèi)前后兩個(gè)竇性P波的間期，短于竇性PP間期的兩倍，稱為不完全性代償間歇 少數(shù)房性期前收縮發(fā)生較晚，或竇房結(jié)周圍組織的不應(yīng)期長，竇房結(jié)的節(jié)律未被擾亂，期前收縮前后PP間期恰為竇性者的兩倍，稱為完全性代償間歇 有早搏之P波之后可不出現(xiàn)QRS波，且與其前面的T波相融合而不易辨認(rèn)，稱為房早未下傳 房性期前收縮下傳的QRS波群形態(tài)通常正常，較早發(fā)生的房性期前收縮有時(shí)亦可出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo),室性期前收縮,1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,時(shí)限0.12s； 2.其前無相關(guān)P波； 3.ST段、T波方向多與QRS主波方向相反； 4.多為完全代償間歇 5.可呈二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對、R ON T,X,=2X,室性期前收縮-二聯(lián)律,每個(gè)正常QRS波后都出現(xiàn)一個(gè)室性期前收縮則稱,1.提前出現(xiàn)的正常QRS波群，其形態(tài)可因室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而變形； 2.其前有逆行P波(、AVF導(dǎo)聯(lián)倒置，AVR直立),可位于QRS波群之前（P-R間期0.2秒）或之中； 3.其后多為完全代償間歇,交界性期前收縮,X,= 2X,早搏的鑒別診斷,異位性心動過速,心律失常的分類,異位性心動過速,陣發(fā)性室上性（心房、交界性）心動過速 陣發(fā)性室性心動過速,(一)陣發(fā)性室上性心動過速,QRS波群：時(shí)限、形態(tài)正常；絕對整齊 心室率：160250次/分 看不清明顯的心房活動時(shí)，統(tǒng)稱之為陣發(fā)性室上性心動過速 主要類型： 房室折返性心動過速（AVRT） 房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT),房室結(jié)雙徑路及折返,房室結(jié)內(nèi)存在與雙路徑。其中路徑傳導(dǎo)速度慢，不應(yīng)期短，路徑傳導(dǎo)快，不應(yīng)期長。當(dāng)竇性心律時(shí)沖動沿路徑前傳至心室，PR間期正常。沖動同時(shí)循路徑前傳，但遭遇不應(yīng)期未能抵達(dá)希氏束；當(dāng)房早受阻于路徑，由路徑緩慢傳導(dǎo)至心室，PR間期延長。由于傳導(dǎo)緩慢，路徑有足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性，沖動經(jīng)路徑逆向傳導(dǎo)返回心房，完成單次折返，產(chǎn)生一個(gè)心房回波，心房回波再循路徑前傳，折返持續(xù)，引起房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速。,陣發(fā)性室上性心動過速,1.P波不能明視 2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160220次/分,陣發(fā)性室性心動過速,室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上 QRS波群寬大畸形，心室率140-200次/分 RR間期規(guī)整，或RR間期差偶0.03秒 逆行性P波偶可見到 位于QRS波群后呈1：1傳導(dǎo)或2：1傳導(dǎo) RP間期0.20秒 竇性P波有時(shí)可能見，與QRS波群無關(guān) 可見心室奪獲與心室融合波,心室奪獲與室性融合波,心室奪獲與室性融合波： 室速發(fā)作時(shí)少數(shù)室上性沖動可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲，表現(xiàn)為在P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波群 室性融合波的QRS 波群形態(tài)介于竇性與異位心室搏動之間，其意義為部分奪獲心室 心室奪獲與室性融合波的存在對確立室性心動過速診斷提供重要依據(jù),室性心動過速,特征： 1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150200次/分），QRS波群時(shí)間0.12秒 2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或 室性融合波，則診斷明確 圖中箭頭所示為心室奪獲,撲動與顫動,心律失常的分類,撲動與顫動,心房撲動 心房顫動 心室撲動 心室顫動,1.心房撲動,形成機(jī)理：房內(nèi)大折返環(huán)激動 特點(diǎn)：短陣發(fā)性、自動轉(zhuǎn)為房顫，或恢復(fù)竇性 心電圖特點(diǎn)： 各導(dǎo)聯(lián)P波消失，等電位線消失，代之以F波 F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致，F(xiàn)F間隔規(guī)整 F波的頻率一般為250350次/分 F：R比例多為2：1，故心室率一般在140 160次/分 QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正常 可呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，特別是在房室傳導(dǎo)比例為2：1與4：1交替出現(xiàn)時(shí)，出現(xiàn)于長周期的心搏易呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo),心房撲動,2.心房顫動,形成機(jī)理： 房內(nèi)多個(gè)小折返激動所致 房顫時(shí)，心房失去協(xié)調(diào)收縮，易形成附壁血栓 心電圖特點(diǎn)： 各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以f 波 f 波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整，頻率450-600次/分 RR間期絕對不整 當(dāng)心室率緩慢而絕對規(guī)則，為房顫合并三度房室傳導(dǎo)阻滯 心室率多增快，但通常160次/分 長期的房顫，f 波可纖細(xì)不易辨認(rèn) QRS多為室上性 偶可增寬，見于室內(nèi)差異性傳導(dǎo),心房顫動,心室撲動與顫動,心室撲動與顫動常見于缺血性心臟病。此外，抗心律失常藥物，嚴(yán)重缺氧、缺血、預(yù)激綜合征合并房顫與極快的心室率、電擊傷等亦可引起 心室撲動與顫動為致命性心律失常 形成機(jī)理： 心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動 條件： 心肌明顯受損，缺氧或代謝失常 異位激動落在易顫期,心室撲動,心室撲動呈正弦圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150 300 次分（通常在200 次分以上），有時(shí)難與室速鑒別 心室顫動的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS 波群、ST 段與T 波,室撲：QRS波群成正弦波圖形，頻率150-300bpm。 室顫：振幅波形極不規(guī)則，無法識別QRS，ST-T。,心臟傳導(dǎo)阻滯,心律失常的分類,心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng),心電信號傳遞和傳導(dǎo)阻滯,第一站： 竇房結(jié) 第二站： 房室結(jié) 第三站：浦肯野纖維與心室肌細(xì)胞,心房,束支,心 室,竇房傳導(dǎo)阻滯,房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,傳導(dǎo)阻滯,傳導(dǎo)阻滯的分類（按照阻滯程度） 1、一度傳導(dǎo)阻滯：傳導(dǎo)延緩 2、二度傳導(dǎo)阻滯：部分激動傳導(dǎo)脫落 3、三度傳導(dǎo)阻滯：傳導(dǎo)完全中斷,1.竇房傳導(dǎo)阻滯,定義： 存在于竇房結(jié)和心房之間的傳導(dǎo)阻滯 特點(diǎn)： 常規(guī)心電圖不能記錄竇房結(jié)動作電位 只能通過分析P波的規(guī)律進(jìn)行推斷,竇房傳導(dǎo)阻滯,一度竇房傳導(dǎo)阻滯（傳導(dǎo)延緩） 每一次竇房結(jié)的電活動都產(chǎn)生竇性P波，節(jié)律 基本整齊。體表ECG無法診斷 三度竇房傳導(dǎo)阻滯（傳導(dǎo)完全中斷） 竇性P波消失,與持續(xù)竇性靜止無法鑒別,竇房傳導(dǎo)阻滯,二度竇房傳導(dǎo)阻滯： I型：P-P間期逐步縮短,然后突然延長 周而復(fù)始，最長P-P小于2倍最短P-P II型：短P-P間期規(guī)則。有長P-P間期 長P-P 間期與短P-P間期有倍數(shù)關(guān)系,竇房傳導(dǎo)阻滯,2.房室傳導(dǎo)阻滯,一度房室傳導(dǎo)阻滯 二度房室傳導(dǎo)阻滯 二度型房室傳導(dǎo)阻滯 二度型房室傳導(dǎo)阻滯 三度房室傳導(dǎo)阻滯,一度房室傳導(dǎo)阻滯,PR間期持續(xù)0.21秒 PR間期雖未超過正常范圍，但心率改變或較快時(shí)，PR間期較原先延長,一度房室傳導(dǎo)阻滯,二度房室傳導(dǎo)阻滯,定義：部分P波后有QRS波脫落 分類： 二度I型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏I型） 二度型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏型）,二度型AVB,文氏現(xiàn)象，即莫氏型 PR間期逐漸延長，直至發(fā)生QRS脫漏 RR間期逐漸縮短 長的RR間期短于兩個(gè)短RR間期之和 QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正常(除非合并室內(nèi)傳導(dǎo)異常) 房室傳導(dǎo)比例一般2：1，比如3：2， 4：3等,二度型房室傳導(dǎo)阻滯,莫氏型,在QRS漏搏之前，PR間期恒定 RR間期無明顯變化 長的RR間期為短RR間期的整數(shù)倍 房室傳導(dǎo)比例一般為2：1，3：1等 當(dāng)?shù)谝?、二度房室阻滯突然進(jìn)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，因心室率過慢導(dǎo)致腦缺血，患者可出現(xiàn)暫時(shí)性意識喪失，甚至抽搐稱為Adams一Strokes綜合征，嚴(yán)重者可致猝死,二度型房室傳導(dǎo)阻滯,三度房室傳導(dǎo)阻滯,P波與QRS波群無關(guān) P波頻率 QRS頻率 PP間隔與RR間隔各自規(guī)則 可見到竇性P波 也可為心房纖顫或心房撲動等 QRS波群： 取決于逸搏心律心室節(jié)律點(diǎn)的位置 心室節(jié)律點(diǎn)位于希氏束分叉以上 QRS波群時(shí)間形態(tài)正常，心室率35-50次/分 心室節(jié)律點(diǎn)位于希氏束之下 QRS波群呈寬大畸形，心室率35次/分以下,三度房室傳導(dǎo)阻滯,典型表現(xiàn)： 1、P波與QRS波群無關(guān)，P波頻率（60bpm） QRS頻率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則 2、QRS波群寬大畸形，倒置T波，為室性逸搏心律,3.束支與分支傳導(dǎo)阻滯,右束支傳導(dǎo)阻滯 左束支傳導(dǎo)阻滯 左前分支傳導(dǎo)阻滯 左后分支傳導(dǎo)阻滯,右束支傳導(dǎo)阻滯,右束支細(xì)長，單側(cè)冠狀動脈供血 傳導(dǎo)阻滯常見 病因 各種器質(zhì)性心臟病 也見于正常人 特征 QRS波群前半部接近正常 QRS波群后半部延緩，形態(tài)變化,右束支傳導(dǎo)阻滯,心電圖特征： QRS時(shí)間延長：完全性者QRS0.12秒，不完全者QRS0.12s V1呈rSR型或M形波(最具特征性) S波寬鈍而不深，見于V5，V6，及avL導(dǎo)聯(lián) V1導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間延長，0.05秒 常見電軸右偏,左束支傳導(dǎo)阻滯,左束支雙側(cè)冠狀動脈供血，不易阻滯 病因：多為器質(zhì)性心臟病 特征：QRS主波（R波與S波）增寬、粗鈍或切跡,左束支傳導(dǎo)阻滯,心電圖特征： QRS時(shí)間延長 完全性者QRS0.12秒 不完全者QRS0.12s V5或V6 R波增寬，頂端粗鈍或切跡 V5和V6導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間延長 成人0.06秒 小兒大于0.04秒 STT的方向與QRS波的主波方向相反 V1，V2導(dǎo)聯(lián)S波寬鈍 電軸可左偏 不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯：具有以上QRS波群的特點(diǎn)，但QRS波群時(shí)間，成人在0.08-0.12秒，小兒在0.08-0.10秒,左束支傳導(dǎo)阻滯,左前分支阻滯,電軸顯著左偏-45具有肯定價(jià)值 、avL 導(dǎo)聯(lián)呈qR型，且R avL R SS QRS時(shí)間一般不明顯增寬 ST-T一般正常,左前分支阻滯,左后分支阻滯,QRS波群右偏，在120以上 、aVL呈rS型 、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，S S QRS波群時(shí)間正常或輕度延長 診斷還需排除其它電軸右偏的情況 如右室肥厚 肺氣腫 正常小兒等,預(yù)激綜合征,心律失常的分類,預(yù)激綜合征,定義：在正常的房室傳導(dǎo)途徑之外，存在附加的房室傳導(dǎo)途徑（旁路）,預(yù)激綜合征,P-R0.12秒 QRS波群寬大畸形，伴繼發(fā)性ST-T改變 QRS波群起始部見波 P-J間期(P波開始至QRS波群結(jié)束J點(diǎn))正常(0.26秒),逸搏與逸搏性心律,心律失常的分類,逸搏與逸搏心律,定義： 各種原因致心率緩慢或出現(xiàn)長間期時(shí)，下一級起搏點(diǎn)代償性發(fā)出沖動，暫時(shí)控制心臟 逸搏心律： 連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上逸搏 按起源點(diǎn)分為房性，交界性和室性 其鑒別同于早搏 與早搏鑒別為：早搏為