病歷與診斷方法ppt課件

病歷,一、病歷書寫的重要性 完整病歷是臨床醫(yī)師在診療工作中的全面記錄和總結(jié)，它反映了疾病的全過程。完整病歷是確定診斷、制定治療和預(yù)防措施的依據(jù)，也是臨床、教學(xué)、科學(xué)研究的真實(shí)可靠的素材，還是法律依據(jù)。,二、病歷書寫的基本要求 1.嚴(yán)肅認(rèn)真，客觀如實(shí) 病歷書寫必須態(tài)度認(rèn)真，實(shí)事求是地反映病情和診治經(jīng)過，不能有絲毫的臆斷和虛構(gòu)。 2.系統(tǒng)完整，條理清楚 病歷記錄要避免記流水賬，不能患者說什么就記什么，而應(yīng)該將患者的訴說和其他搜集到的資料進(jìn)行綜合分析后，系統(tǒng)、完整地記錄。 3.語言規(guī)范，描述準(zhǔn)確 病歷記錄中要使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語，描述力求精練、準(zhǔn)確，并要運(yùn)用規(guī)范的漢語和漢字書寫，避免使用俗語或俚語，更不能用不規(guī)范字。 4.字跡清晰，切忌涂改 病歷記錄一定要做到字跡清晰，不可潦草或涂改。記錄結(jié)束時(shí)須簽全名并易于辨認(rèn)。凡修改和補(bǔ)充之處，應(yīng)用紅色墨水筆書寫并簽全名。,三、病歷的格式和內(nèi)容,（一）門診病歷 1.要求 包括：簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。必須在接診時(shí)完成。危急重癥患者就診時(shí)必須記錄就診日期和時(shí)間。 2.內(nèi)容 包括：就診科別、日期或時(shí)間，其內(nèi)容包括病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、初步診斷、處理意見及醫(yī)師簽名等。門診復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和治療效果，并對(duì)初步診斷和處理提出進(jìn)一步的意見。除簡(jiǎn)要病史和重要體征外，應(yīng)記錄診斷及救治措施等。對(duì)門診搶救無效而死亡的病例，應(yīng)記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間和死亡原因。,（二）住院病歷 住院期間的病歷主要包括住院病歷、入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和死亡記錄等。住院病歷記錄應(yīng)盡可能完整。在實(shí)際工作中可根據(jù)具體情況作適當(dāng)?shù)脑鰷p。實(shí)習(xí)醫(yī)師一律書寫完整的住院病歷，并應(yīng)在24h內(nèi)完成；危急重癥患者應(yīng)及時(shí)完成。,診斷步驟和臨床思維方法,一、診斷步驟 確定診斷的過程實(shí)質(zhì)上是透過疾病的臨床表現(xiàn)去探求疾病的本質(zhì)，從感性認(rèn)識(shí)上升到理性認(rèn)識(shí)，再由理性認(rèn)識(shí)回到醫(yī)療實(shí)踐中去反復(fù)驗(yàn)證的過程。一般要經(jīng)歷“調(diào)查研究、搜集資料，綜合分析、提出診斷，反復(fù)實(shí)踐、驗(yàn)證診斷”三個(gè)步驟。,（一）調(diào)查研究、搜集資料 正確診斷來源于周密的調(diào)查研究，即搜集資料（data collection）。它包括詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查。,1.現(xiàn)象與本質(zhì) 2.主要表現(xiàn)與次要表現(xiàn) 3.共性與個(gè)性 4.典型與不典型 5.局部與整體,（三）反復(fù)實(shí)踐、驗(yàn)證診斷 初步診斷是否正確還需在臨床實(shí)踐中反復(fù)驗(yàn)證，即需要經(jīng)過“實(shí)踐認(rèn)識(shí)再實(shí)踐再認(rèn)識(shí)”的過程，才能最后確定診斷，這就是驗(yàn)證或修正診斷（diagnosis correcting）的過程。,臨床思維方法,一、臨床思維兩大要素,1.臨床實(shí)踐 2.科學(xué)思維,二、思維方法,1.推理 2.追溯 3.對(duì)照 4.重現(xiàn),三、推理和判斷要注意以下幾個(gè)問題,1.現(xiàn)象與本質(zhì) 2.主要表現(xiàn)與次要表現(xiàn) 3.共性與個(gè)性 4.典型與不典型 5.局部與整體,四、診斷思維過程的基本原則 科學(xué)的臨床思維方法是一把開啟診斷和治療大門的鑰匙。在疾病診斷過程中，以下幾項(xiàng)基本原則是應(yīng)該遵循的。,（一）實(shí)事求是的原則 （二）一元論原則 （三）優(yōu)先考慮常見病、多發(fā)病的原則 （四）首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷 （五）首先考慮可治愈性疾病的原則 （六）簡(jiǎn)化思維程序