2014年9月最新版預防接種證查驗與漏種疫苗補種相關表格.doc

附件1云南省兒童預防接種證查驗漏種情況登記表州（市）縣 鄉(xiāng)村 學校名稱： 班級： 查驗時間：姓名性別出生日期有無接種證免疫史是否完整漏種疫苗及針次備注脊灰百白破乙肝白破甲肝麻風麻腮風乙腦A群流腦A+C群流腦其他 查驗人員： 登記者： 云南省入托入學兒童預防接種證查驗漏種情況登記表填表說明1. 所有公辦、私營、未注冊和其它類型的幼兒園和學校均使用本登記表。2. 幼兒園和中小學所有兒童必須進行登記。3. 如果在查驗兒童接種證時，兒童能夠出示接種證則在“入托、入學時是否有接種證”欄內(nèi)登記為“”，不能出示接種證的一律登記為 “”。4. 查驗登記結(jié)果應根據(jù)接種證的登記，查驗每一針次接種情況，如某種疫苗已完成免疫程序要求接種針劑，則相應欄目內(nèi)填“0”，如未完成，則填寫在相應欄目填寫漏種的具體針次數(shù)。6. 注明輟學或轉(zhuǎn)學學生離開幼兒園或?qū)W校的時間。附件2云南省托幼機構(gòu)、學校漏種兒童補種完成情況登記表州（市）縣 鄉(xiāng)村 學校名稱： 班級： 兒童 姓名性別出生 日期乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗流腦疫苗麻風（或麻疹）疫苗麻腮風（或麻腮）疫苗乙腦疫苗甲肝其他疫苗123123412341212注：疫苗對應欄目填寫接種日期。格式為：年/月/日附件3云南省入托入學補證及漏種補種知情同意通知書存根聯(lián)尊敬的 家長：根據(jù)查驗預防接種證結(jié)果，你的小孩需補種以下疫苗：其中： 為國家免費疫苗； 為收費自愿接種疫苗。家長意見家長簽名 云南省入托入學查驗預防接種證漏種補種知情同意通知書尊敬的 家長：按照傳染病防治法及疫苗流通和預防接種管理條例的有關規(guī)定，經(jīng)過查驗預防接種證，您的小孩需補種以下疫苗及針次：其中： 為國家免費疫苗； 為收費自愿接種疫苗。帶上您的小孩及其預防接種證到 ，按接種醫(yī)生建議完成所有疫苗補種。特別提示：有發(fā)熱、過敏史及腦、心、肝、腎、肺等部位嚴重疾病的請主動告知接種醫(yī)生；接種后可能出現(xiàn)低熱、局部紅腫、全身輕微出疹等情況，一般不須特殊處理可于兩三日內(nèi)自行消退，如遇其它異常情況，請與接種單位聯(lián)系，以便及時處理。接種單位與學校蓋章：附件 4 云南省兒童查驗預防接種證與疫苗漏種補種工作匯總表（幼兒園補種情況）填報單位（蓋章）： 填報人： 審核人： 填報時間： 年 月 日單位幼兒園數(shù)培訓幼兒園數(shù)開展查驗接種證的幼兒園數(shù)新生人數(shù)實查驗人數(shù)接種證補種情況有證人數(shù)無證人數(shù)補證人數(shù)脊灰疫苗百白破乙肝甲肝麻風（或麻疹）麻腮風（或麻疹）乙腦腦疫苗流腦疫苗其他疫苗應種已補種應種已補種應種已補種應種已補種應種已補種應種已補種應種已補種應種已補種應種已補種合計附件 5 云南省兒童查驗預防接種證與疫苗漏種補種工作匯總表（中、小學補種情況）填報單位（蓋章）： 填報人： 審核人： 填報時間： 年 月 日單位小學數(shù)培訓小學數(shù)開展查驗接種證的小學數(shù)新生人數(shù)實查驗人數(shù)接種證補種情況有證人數(shù)無證人數(shù)補證人數(shù)脊灰疫苗百白破乙肝甲肝麻風（或麻疹）麻腮風（或麻疹）乙腦腦疫苗流腦疫苗其他疫苗應種已補種應種已補種應種已補種應種已補種應種已補種應種已補種應種已補種應種已補種應種已補種合計附件 6 云南省兒童入托入學查驗預防接種證工作督導表(督導學校、托幼機構(gòu)用)一、基本情況被督導單位名稱：負責人：聯(lián)系電話：在校學生總數(shù)：201 年春期新生人數(shù)查驗證人員姓名：是否參加過培訓：二、工作開展情況組織領導是否成立查驗接種證領導組：是否固定專人負責查驗接種證：是否召開查驗證工作相關會議健康教育發(fā)放告家長書： 份懸掛宣傳橫幅： 幅張貼宣傳標語： 張宣傳專欄： 個黑板報： 期其它：查驗證實施情況情況查驗證程序是否規(guī)范：登記是否完整正確：工作人員相關知識掌握情況：應查驗學生總數(shù)：目前已查驗人數(shù)：存在問題及整改意見:督導人員: 督導時間: 年 月 日云南省兒童入托入學查驗預防接種證工作督導表(督導衛(wèi)生院用)一、基本情況被督導單位名稱負責人聯(lián)系電話具體負責人姓名接種門診性質(zhì)：（合格、規(guī)范、示范）接種點個數(shù) 個取得預防接種資質(zhì)人員 人二、工作開展情況組織領導是否成立查驗接種證領導組：是否落實專人負責查驗接種證：是否召開查驗證工作相關會議:健康教育發(fā)放告家長書： 份懸掛宣傳橫幅： 幅張貼宣傳標語： 張宣傳專欄： 個黑板報： 期其它：補證補種實施情況工作人員是否熟悉補證補種程序:是否指導學校開展驗證:補種對象及判定標準掌握情況:是否制定補證補種進度安排:疫苗、注射器等補種器材準備情況冷鏈運轉(zhuǎn)是否規(guī)范：安全注射管理情況：督導意見：督導人員: 督導時間: 年 月 日入托入學查驗預防接種證及免疫接種活動宣傳標語1、 開展入學、入托查驗接種證，保護兒童身體健康。2、 主動帶孩子進行預防接種，是每個兒童家長或監(jiān)護人的責任。3、 開展入學、入托查驗接種證，預防學校傳染病爆發(fā)。4、 開展入學、入托查驗接種證， 免費為兒童提供再次免疫機會。5、 開展入學、入托查驗接種證，是一項政府行為。6、 國家規(guī)定：兒童入托入學時必須查驗預防接種證。7、 免疫規(guī)劃“十四苗”防“十五病”。8、 孩子的健康需要預防接種