無創(chuàng)呼吸機臨床應用 ppt課件

BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣技術,BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣的概念,無創(chuàng)通氣（Non-invasive Ventilation，NIV） 除氣管插管、氣管切開以外的、無創(chuàng)傷的機械通氣 人工呼吸 鐵肺 無創(chuàng)正壓通氣（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV）： 以鼻罩或口鼻罩的形式連接呼吸機，在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣,BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣的概念,雙水平氣道內正壓（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）： 吸氣相正壓（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP） 呼氣末正壓（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP）,BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣的概念,IPAP 相當于氣道峰壓PIP(peak inspiratory pressure) 幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作功 EPAP 相當于呼氣末正壓PEEP或CPAP 抵消病人的內源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復呼吸 BiPAP 相當于PS+PEEP/CPAP,BIPAP工作結構,呼吸機觸發(fā)和切換的目的,觸發(fā)信號提示呼吸機開始送氣 切換信號提示呼吸機停止繼續(xù)送氣 在自主呼吸模式中，觸發(fā)和切換完全由病人的呼吸作功決定 觸發(fā)的目的在于當病人開始吸氣時，呼吸機能夠及時送氣；當達到病人需要的潮氣量或壓力后，呼吸機立即停止送氣。,BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣的概念,支持壓力與潮氣量,750 850 1000,病人吸氣努力與潮氣量,BiPAP呼吸機的通氣模式,S：自主呼吸模式 T：時間控制模式 S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式 CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式 PC：壓力控制模式 PAV：成比例輔助通氣模式(Proportional Assist Ventilation ),BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣 的臨床應用,BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣 應用指征,臨床表現(xiàn) 呼吸困難 動用輔助呼吸肌肉 胸腹矛盾運動,血氣表現(xiàn) PH7.35 PaCO250mmHg 或 SpO290% PaO2 60mmHg,BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣 適應范圍,各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全 拔管后序貫治療或提前拔管 拔管失敗 睡眠呼吸紊亂綜合癥 長期家庭通氣,BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣 適應癥,COPD急性加重期和穩(wěn)定期 有創(chuàng)通氣提前拔管之序貫治療 有創(chuàng)通氣拔管失敗 急、慢性心功能不全 睡眠呼吸暫停綜合癥 低通氣 ALI - ARDS 支氣管哮喘急性發(fā)作,高齡患者圍手術期的通氣支持 神經(jīng)肌肉疾病導致的呼吸衰竭 器官移植術后的通氣支持 宮內窘迫 肺間質纖維化 胸廓畸形 肺減容術后的通氣支持 矽肺,吸氣努力與流速/容量的關系,病人吸氣努力,流速/容量,正常,病理,A,B,C,D,早期介入無創(chuàng)通氣,垂危,傳統(tǒng)上機時機,拔管脫機后,絕對禁忌癥 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 誤吸可能性高 合并其它器官功能衰竭 面部創(chuàng)傷/術后/畸形 不合作,相對禁忌癥 氣道分泌物多/排痰障礙 嚴重感染 極度緊張 嚴重低氧血癥PaO245mmHg 嚴重酸中毒pH7.20 近期上腹部手術后 嚴重肥胖 上氣道機械性阻塞,BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣 禁忌癥,無創(chuàng)正壓通氣臨床應用中的幾點建議 中華結核和呼吸雜志 2002;25(3):130-4,NPPV,急診科,ICU,普通病房（呼吸、心內、神內、婦產、兒科）,圍手術期（外科、麻醉）,家庭、社區(qū),康復治療,無創(chuàng)通氣的適用范圍,慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議GOLD,COPD急性加重期 無創(chuàng)通氣的選擇標準 中至重度呼吸困難,伴有輔助呼吸肌肉的參與和腹部矛盾運動 中至重度酸中毒(Ph7.30-7.35)和高碳酸血癥(PaCO245-60mmHg) 呼吸頻率25次/分 COPD穩(wěn)定期 中至重度進行包括無創(chuàng)通氣在內的康復治療,中華內科雜志 2001;7:489,有創(chuàng)與無創(chuàng)的序貫治療,肺部感染控制窗 支氣管-肺部感染影較前明顯吸收,無明顯斑片影 SIMV頻率10-12次/分,PSV10-12cmH2O 至少有以下一項 體溫較前下降并低于38C 外周血白細胞低于10000個/mm3或較以前下降2000個/ mm3以上 痰量明顯減少,痰色轉白或變淺,黏度降低并在II度以下(中度粘痰） 結果 序貫治療組的機械通氣時間、住ICU時間以及呼吸機相關肺炎發(fā)生例數(shù)都明顯低于對照組,中華結核和呼吸雜志 2000;4(23):4,212-6,急性肺水腫,肺泡毛細血管膜,間質部,毛細血管,肺泡,正常肺泡毛細血管結構,液體進入肺泡,病理生理：影響氣體交換、加重心臟后負荷,胸腔負壓與心臟前后負荷,左心室后負荷左心室跨壁壓心室內壓胸腔內壓 胸腔負壓顯著增加后負荷 左心室前負荷 低水平的胸腔負壓：前負荷隨胸腔負壓的增大而增加 高水平的胸腔負壓：胸腔負壓增大而前負荷維持不變,胸腔負壓,回心血流量,限流效應,主要機制,正壓通氣 提高胸內壓 減少腔靜脈血液回流 降低心臟前負荷 正壓通氣期間吸氣相壓力增高，呼氣相壓力降低 對心臟有類似于“擠壓”的效果 增加左心射血分數(shù) 正壓通氣，腔靜脈血液回流減少 促進了全身血液的再分布， 腎臟血流量增加 腎小球濾過增加 尿量增加 降低后負荷 可降低患者呼吸功，減輕呼吸窘迫癥狀，降低氧耗，同時也降低了心臟的工作負荷，有利于心衰恢復 減少肺泡滲出，減輕肺水腫,無創(chuàng)正壓通氣對肺水腫的作用,肺泡內壓增加 胸腔負壓適當下降 后負荷等值下降 回心血流量和前負荷無明顯影響 心輸出量增加、血壓改善 冠脈供血改善 比強心劑和利尿劑作用快且安全 比擴血管藥物安全 擴血管藥物降低后負荷以降低血壓為代價，應用不當還可降低心輸出量,BiPAP呼吸機通氣的成功因素,早期介入 耐心訓練病人 仔細觀察，及時調整呼吸機設置 及時處置并發(fā)癥 必要時使用濕化器 全面的培訓計劃,應用BiPAP呼吸機的成功指征,病人感覺舒適，同步滿意 呼吸頻率下降 潮氣量增加 心率下降 PaO2升高 上機1-2小時后，PaCO2改善,BiPAP呼吸機失敗指征,肺性腦病加重，病人煩躁不安 不能自行清除分泌物 沒有合適的鼻面罩 血液動力學不穩(wěn)定 氧合狀況惡化 進行性高碳酸血癥 Respiratory Care 1997; 42: 364-367,BiPAP呼吸機的設置,模式: S/T IPAP: 6 10 cmH2O EPAP: 4 cmH2O BPM: 8 考察鼻/面罩使用情況 大小，位置，松緊度，漏氣量 調整 BPM以保證最低通氣量 設置報警值 Hi/Lo = IPAP+34cmH2O/IPAP-34cmH2O 設定壓力報警延遲(30秒),使用BiPAP呼吸機之前,正確選擇有應用無創(chuàng)通氣指征的病人 盡可能了解病人的具體病情 對即將設置的目標參數(shù)有大致的估計 把握不準的病人盡量剔除 正確連接呼吸機 為病人選擇最合適的鼻/面罩和頭帶 親自試機，體會呼吸機的工作性能 充分做好病人及家屬的思想工作，以便配合使用,漏氣閥的異同,（右下）普通漏氣口：通過一個定制的小 孔漏氣，不足之處是壓力大的時候，會有 嘯叫，方向選擇不好，會一直有氣吹到病 人頭頸部，引起不適。白色硅膠蓋子打開， 可以接氧氣管 （左下）靜音漏氣口：漏氣量與普通漏氣 口相當，由兩個組件套在一起，使得病人 的漏氣順著螺紋管外壁向下排出。解決了 普通漏氣口的弊端。但沒有接氧口的設計 （上）PEV平臺漏氣閥：由三個部件組成， 起作用的是當中的膜片。使得漏氣量比較平 穩(wěn)，漏氣量較大,呼吸困難癥狀加重 同步不良 低氧血癥改善不明顯 CO2潴留改善不明顯,BiPAP呼吸機使用中的常見問題,呼吸困難癥狀加重,原因： 精神緊張、鼻/面罩恐懼 過度用力呼吸 過早屏氣 EPAP盲目過高，影響血流動力學 支持壓力不足 可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸 其它非醫(yī)學因素（經(jīng)濟）,解決方法： 加強病人輔導和訓練 調整合適的EPAP 調整合適的PS 仔細查體排除禁忌癥,同步不良,原因： 精神緊張 漏氣過大 管道積水過多 機器故障,解決方法： 加強病人的輔導和訓練 調整鼻/面罩的佩帶、加用下頜帶、減少漏氣口的開放、檢查管道是否漏氣 及時清除管道積水、調整合適的濕化溫度 維修,低氧血癥改善不明顯,原因： EPAP太高或太低 氧源有問題 吸入氧濃度太低 分泌物過多、排出不暢 漏氣量過大 治療時間不足 其它措施？,解決方法： 適當調整EPAP水平，增大FRC(功能殘氣量）。注意同時提高IPAP 檢查氧源 提高吸入氧流量 及時吸痰 調整合適的漏氣量 延長治療時間 調整其它治療措施,CO2潴留改善不明顯,原因： PS（支持壓力）不夠 漏氣量不夠 EPAP不夠 分泌物過多，排出不暢 治療時間不夠 合并OSA，夜間EPAP水平未調整 其它治療？,解決方法： 增大PS 適當增大漏氣量 打開鼻罩的所有開口或適當松動鼻罩 IPAP低于15cmH2O時采用PEV排氣閥 適當調節(jié)EPAP，抵消PEEPi，減少重復呼吸 及時吸痰 延長治療時間 調整夜間EPAP 水平 調整其它治療,鼻/面罩的管理,漏氣過多 口部漏氣 面罩、下頜帶 鼻/面罩型號及頭帶調整 咽部刺激/干燥 普通恒溫濕化器 加溫