財(cái)政研究論文-公共財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生投入問題分析.doc

財(cái)政研究論文-公共財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生投入問題分析一、公共財(cái)政介入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的理論依據(jù)福利經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，完全競爭的市場是與效率緊密聯(lián)系在一起的。完全競爭市場的條件是有許多賣者、單一或同質(zhì)商品、買者有充分的信息、消費(fèi)者直接付款。相比之下，在醫(yī)療衛(wèi)生市場上，商品或勞務(wù)的提供者醫(yī)院數(shù)目有限，尤其在農(nóng)村這一問題更加突出；醫(yī)療衛(wèi)生勞務(wù)具有典型的非同質(zhì)性；買賣雙方信息嚴(yán)重不對稱，買者信息不靈；在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，病人只支付費(fèi)用的一部分。這些特征說明醫(yī)療衛(wèi)生市場存在著市場失靈，具體表現(xiàn)在：1.供求不能形成相互制約關(guān)系醫(yī)療衛(wèi)生市場是典型的信息不完備，供求關(guān)系極為特殊。在這一市場上，消費(fèi)者（病人）通常處于劣勢地位，勞務(wù)的供給者（醫(yī)生）在供求兩個(gè)方面同時(shí)起著決定性作用。相對于病人來說，醫(yī)生是醫(yī)療勞務(wù)的供給者和決策者，而對醫(yī)療保健設(shè)備和藥品生產(chǎn)者而言，他們又是需求者；消費(fèi)者對醫(yī)療勞務(wù)的需求決策主要依賴于醫(yī)療勞務(wù)提供者為其作出。如病人對醫(yī)療衛(wèi)生需求的質(zhì)量、數(shù)量及成本，以及所需要的治療藥物的種類、治療的方式、治療的地點(diǎn)等方面的決策都由醫(yī)生作出，病人通常沒有選擇和決策的權(quán)利。這種非正常的供求關(guān)系，造成醫(yī)療衛(wèi)生市場中供給曲線與需求曲線的重合，以及市場均衡點(diǎn)確定的隨意性，進(jìn)而必然導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的低效率。因此，僅靠市場力量很難確保醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置。2.具有間接公共物品的特征醫(yī)療衛(wèi)生屬于間接公共物品，其直接受益人具有競爭性和排他性，但其間接受益人卻具有非競爭性和非排他性。具有健康的身體是一個(gè)人的一種權(quán)利和愿望，也是一種很重要的人力資本。醫(yī)療衛(wèi)生狀況不僅對個(gè)人的行為與勞動(dòng)生產(chǎn)率有很大影響，而且對社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生較大的外部效應(yīng)。如注射疫苗及傳染病的防治既對病人有利，同時(shí)也可以有效地降低疾病的蔓延，使別人間接受益。正是出于這種原因，為所有社會(huì)成員提供公平的醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)是政府追求的目標(biāo)，具體來說，個(gè)人不能因?yàn)槭杖氲冉?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面的原因而被排斥在醫(yī)療衛(wèi)生勞務(wù)之外。在美國，州與地方政府提供一些免費(fèi)的基本醫(yī)療保健勞務(wù)，如防疫、產(chǎn)前檢查、血壓測試等，就是對這種人人擁有的基本權(quán)利的充分體現(xiàn)。3.市場存在著嚴(yán)重的信息障礙病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生勞務(wù)時(shí)，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式進(jìn)行選擇。在醫(yī)療衛(wèi)生市場，病人購買的決策信息是相當(dāng)不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的勞務(wù)質(zhì)量，醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術(shù)水平等幾乎找不到客觀真實(shí)的鑒別資料。尤其對要支付的價(jià)格具有不可預(yù)測性，一直要到勞務(wù)提供結(jié)束后才能知道，而這時(shí)病人對醫(yī)療勞務(wù)的需求就更沒有選擇余地。醫(yī)療衛(wèi)生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運(yùn)轉(zhuǎn)。主要表現(xiàn)在：（1）逆向選擇造成醫(yī)療保障的覆蓋率過低。在競爭的醫(yī)療保險(xiǎn)市場中，由于人們在疾病風(fēng)險(xiǎn)、就醫(yī)可能性、醫(yī)療衛(wèi)生習(xí)慣和風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度等方面存在著很大的差異，往往造成對醫(yī)療勞務(wù)的預(yù)期需求量不同，結(jié)果是更可能需要醫(yī)療勞務(wù)和消費(fèi)醫(yī)療產(chǎn)品的人參加醫(yī)療保險(xiǎn)。與此同時(shí)，私人保險(xiǎn)公司選擇投保人的標(biāo)準(zhǔn)是贏利，因而吸納相對保險(xiǎn)公司而言好的保險(xiǎn)，有些健康狀況很差或具有較高風(fēng)險(xiǎn)的人就會(huì)被拒之門外。這種醫(yī)療保險(xiǎn)市場的逆向選擇不利于發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的互濟(jì)功能，必然導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)過低的覆蓋率，使得醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)不足以保護(hù)居民健康。（2）道德風(fēng)險(xiǎn)對醫(yī)療衛(wèi)生的過度需求。在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價(jià)格，當(dāng)消費(fèi)者只需支付其醫(yī)療勞務(wù)費(fèi)用的一小部分，且他們的消費(fèi)行為又難以觀察時(shí)，過度消費(fèi)醫(yī)療勞務(wù)的需求就不可避免。這種因醫(yī)療勞務(wù)社會(huì)邊際成本大于邊際效用而形成的過度使用醫(yī)療勞務(wù)資源的道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)相沖突，不利于醫(yī)療財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的完全徹底轉(zhuǎn)移。而且會(huì)嚴(yán)重破壞醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的正常運(yùn)行，造成醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支出增加、虧損和正常運(yùn)行難以為繼，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)市場萎縮。二、美國政府介入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的墓本做法醫(yī)療衛(wèi)生市場的失靈，特別是在信息很難獲得和準(zhǔn)確評價(jià)的情況下，造成資源配置的扭曲和社會(huì)福利的減少，因而必須由第三方政府的政策干預(yù)和供給，來監(jiān)督和保護(hù)消費(fèi)者的利益。20世紀(jì)80年代以來，許多國家的政府越來越多地參與醫(yī)療衛(wèi)生勞務(wù)這一公共產(chǎn)品的供給。公共支出中用于衛(wèi)生方面的開支日益增加，政府政策中的衛(wèi)生政策以及衛(wèi)生政策中的衛(wèi)生保險(xiǎn)政策也變得更為重要。以美國為例，政府用于醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出分為直接支出和間接支出兩大類。美國用于公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的直接支出，包括以下四個(gè)方面的內(nèi)容：第一項(xiàng)為老年醫(yī)療保健支出（medicare）。從1965年起開始實(shí)行，為65歲及以上的老年人以及某些殘疾人提供醫(yī)療保健。這項(xiàng)支出由三部分構(gòu)成：住院保險(xiǎn)、附加保險(xiǎn)和醫(yī)療保健選擇計(jì)劃。住院保險(xiǎn)支出來源于工薪稅，目前稅率為2.9%，企業(yè)和個(gè)人各繳納1.45%；附加保險(xiǎn)支出的融資主要有兩個(gè)渠道75%來自一般稅收收入，25%來自保險(xiǎn)費(fèi)；醫(yī)療保健選擇計(jì)劃完全來自保險(xiǎn)費(fèi)收入。此項(xiàng)支出由聯(lián)邦政府管理，資格標(biāo)準(zhǔn)在各州都是統(tǒng)一的，2000年支出達(dá)$2160億。第二項(xiàng)是醫(yī)療補(bǔ)助支出（medicaid）。該支出項(xiàng)目也始于1965年，主要為低收入的家庭、貧窮老人以及殘疾人提供最基本的醫(yī)療勞務(wù)。醫(yī)療補(bǔ)助支出由州政府負(fù)責(zé)管理，享受醫(yī)療補(bǔ)助的條件和標(biāo)準(zhǔn)由各州按照聯(lián)邦政府的政策并依據(jù)本地實(shí)際情況具體制定。各州和地方按其人均收入水平的不同，須負(fù)責(zé)為醫(yī)療補(bǔ)助基金提供20%50%的資金，其余部分主要由聯(lián)邦政府通過轉(zhuǎn)移撥款進(jìn)行補(bǔ)貼。2000年該項(xiàng)支出達(dá)$126億。第三項(xiàng)和第四項(xiàng)分別為退伍軍人醫(yī)療支出和公共部門衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的研究及教育支出。除了上述政府用于公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的直接支出，還有兩種與衛(wèi)生保險(xiǎn)有關(guān)的稅收支出，屬于政府對公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的間接支出，并在美國聯(lián)邦所得稅法案中明確加以規(guī)定。第一種是對企業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)支出的稅收扣減。如果企業(yè)為其雇員支付醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)費(fèi)，則這部分支付額不計(jì)入雇員所得稅稅基，也不計(jì)入工薪稅稅基。這表明政府在征稅時(shí)，對個(gè)人用于醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)方面的支出是預(yù)先扣減的。顯然，這會(huì)極大地鼓勵(lì)企業(yè)增加用于醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)方面的支付，體現(xiàn)了政府對公共醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)的支持政策。第二種稅收支出與對個(gè)人醫(yī)療開支實(shí)行的所得稅扣減有關(guān)。這兩種將醫(yī)療保險(xiǎn)支付從稅基中扣除的做法，實(shí)質(zhì)上是對企業(yè)和個(gè)人購買醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)貼。據(jù)統(tǒng)計(jì)，這一項(xiàng)就使聯(lián)邦所得稅每年減少約$600億。政府通過以上措施對醫(yī)療衛(wèi)生市場干預(yù)，會(huì)產(chǎn)生兩個(gè)明顯的結(jié)果：一是公共支出的財(cái)政擠出效應(yīng)。即政府的旨在增加社會(huì)福利的某些支出項(xiàng)目可以減少公眾有關(guān)的支出，從而使得公眾實(shí)際可支配的收入趨于增加。隨著政府對醫(yī)療衛(wèi)生保健市場的干預(yù)，消費(fèi)者可從政府的醫(yī)療衛(wèi)生補(bǔ)助中獲得一定的補(bǔ)償，從而有效地降低個(gè)人所必須支付的醫(yī)療價(jià)格，這樣政府的公共支出就替代了部分個(gè)人的實(shí)際支出，從而增加了個(gè)人現(xiàn)期可供支配的收入。二是干預(yù)過度帶來的效率損失。個(gè)人實(shí)際支付價(jià)格的降低，會(huì)在很大程度上鼓勵(lì)和刺激人們增加醫(yī)療衛(wèi)生方面的開支需求。假定醫(yī)療衛(wèi)生勞務(wù)的邊際供給成本不變，那么隨著人們對醫(yī)療衛(wèi)生勞務(wù)的需求增加就會(huì)產(chǎn)生效率損失。這部分損失是因?yàn)閭€(gè)人通過增加消費(fèi)所得到的好處小于追加生產(chǎn)的成本而產(chǎn)生的，即個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生支出所達(dá)到的邊際收益，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的邊際社會(huì)成本。醫(yī)療衛(wèi)生市場的這種效率損失意味著社會(huì)資源的浪費(fèi)，這種浪費(fèi)是以其他部門所使用的資源相對減少為代價(jià)的。由政府對醫(yī)療衛(wèi)生市場干預(yù)所產(chǎn)生的這種低效率現(xiàn)象，說明政府對醫(yī)療衛(wèi)生市場的干預(yù)不能過度。三、我國公共醫(yī)療衛(wèi)生支出狀況的實(shí)證分析如上所述，由于公共衛(wèi)生領(lǐng)域具有典型的外部性，并且醫(yī)療領(lǐng)域具有供需雙方的信息不對稱特征，因此，這