第十二章頸部疾病患者的護理.ppt

第十二章 頸部疾病患者的護理,甲狀腺解剖,甲狀腺功能,功能：合成、儲存和分泌甲狀腺素（T3，T4） 甲狀腺素的作用： 加快細胞利用氧的效能，促進代謝，產(chǎn)熱 促進生長發(fā)育，影響腦和長骨,圖21 甲狀腺上動脈與喉上神 經(jīng)的解剖關(guān)系（前面觀）,圖22 甲狀腺和氣管、食管、 血管及神經(jīng)的解剖關(guān)系（背面觀）,甲狀腺的血液供應非常豐富，主要由兩側(cè)的甲狀腺上、下動脈供應。甲狀腺附近的神經(jīng)主要有喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)。 聲帶運動 單側(cè)：聲音嘶啞甚至失音 喉返神經(jīng) 雙側(cè)：呼吸困難或窒息 內(nèi)支: 感覺-飲水嗆咳 喉上神經(jīng) 外支：運動-聲帶松弛、聲調(diào)降低,單純性甲狀腺腫,病因：缺碘、需要量增加、合成及分泌障礙 表現(xiàn)：智力、體格發(fā)育障礙 治療原則： 非手術(shù)治療與預防：補碘（海帶、紫菜） 手術(shù)治療適應癥 壓迫氣管、呼吸困難 惡變 并發(fā)甲亢,甲狀腺功能亢進（甲亢）,定義：甲狀腺激素分泌過度造成代謝亢進和神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等。 分類：原發(fā)性、繼發(fā)性和高功能腺瘤 原發(fā)性甲亢：最常見，即在甲狀腺腫大的同時，出現(xiàn)功能亢進癥狀，常伴有眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫”。 目前認為是一種自身免疫性疾病。,護理評估 一、健康史： 1、有無家族史，其他自身免疫疾病 2、發(fā)病前有無強烈應激情況 3、懷疑高功能腺瘤者，注意有無結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤史，以及相關(guān)用藥、手術(shù)史,二、身體狀況 1、多見于2040歲的女性 2、全身表現(xiàn)：代謝亢進 性情急躁，容易激動 心動過速，每分鐘常在100次以上，休息或睡眠時仍比較快，脈壓差增大 基礎(chǔ)代謝率增高 怕熱、多汗、雙手震顫 食欲亢進但體重減輕 乏力易疲勞,臨床表現(xiàn),1、局部表現(xiàn)：甲狀腺彌漫性對稱性腫大伴雜音和震顫為本病的一種特殊體征 2、眼征:突眼 雙側(cè)眼球突出、眼裂增寬 嚴重者，上下眼瞼難以閉合 凝視時瞬目減少,3、全身癥狀 怕熱多汗、食欲亢進、消瘦、心率快、情緒激動等,脖子粗、眼睛鼓；出汗多，手發(fā)抖； 心跳快，易發(fā)怒；食得多，反消瘦,心血管功能改變,脈率增快及脈壓增大?？勺鳛榕袛嗖∏閲乐爻潭群椭委熜Ч闹匾獦酥?基礎(chǔ)代謝率增高,心理狀態(tài),三、輔助檢查： 1、基礎(chǔ)代謝率（BMR）測定： 簡便公式計算：基礎(chǔ)代謝率（）=脈率十脈壓一111 晨起禁食，不活動，少談話，排空大小便 正常（一 1010） 輕度（十2030） 中度（十3060） 重度（十60以上） 不適用于心率失常者。,清晨空腹靜臥,2、血清甲狀腺素（T3、T4）測定： 甲亢病人血清T3可高于正常值4倍，T4可高于正常值25倍。T3更具有臨床意義 3、甲狀腺攝131I率測定： * 正常人甲狀腺24小時攝131I量為人體攝入總量的 3040 * 甲亢：2小時攝131I量超過總量的25，或24小時50，或吸131I高峰提前出現(xiàn)。 * 檢查前一定時期內(nèi)禁用抗甲狀腺藥物、碘和溴制劑及含碘豐富的食物。,治療要點 甲狀腺大部分切除術(shù)是治療的有效方法 手術(shù)應適證： .繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤 .中度以上的原發(fā)性甲亢 .腺體較大伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢 .抗甲狀腺藥物或碘治療后復發(fā)者 5.堅持長期用藥有困難者 6.妊娠早、中期甲亢,手術(shù)禁忌證： .青少年患者 .癥狀較輕者 .老年病人或有嚴重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。,四、治療要點及反應： 內(nèi)科治療不能有效控制 手術(shù)治療：甲狀腺大部切除術(shù) 切除腺體80%-90%，包括峽部,1焦慮或恐懼 與擔心手術(shù)預后有關(guān)： 2營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量，與T3、T4分泌過多，物質(zhì)代謝加速有關(guān)。 3、體像紊亂 與突眼、甲狀腺腫大有關(guān) 4潛在的術(shù)后并發(fā)癥 呼吸困難或窒息 聲音嘶啞和失音 誤咽、音調(diào)降低； 手足抽搐 甲狀腺危象,護理診斷問題,護理措施 一、術(shù)前準備： 1、一般護理： 1）保持安靜休息 2）臥位：睡眠時墊高枕頭側(cè)臥，以減輕腫大的甲狀腺對氣管的壓迫。 3）飲食：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，鼓勵多飲水。忌濃茶、咖啡、煙酒以及辛辣等刺激性食物。 4）突眼保護：臥床時頭部墊高，減輕眼部腫脹；眼瞼閉合不全時涂抗生素軟膏 5）術(shù)前指導：練習手術(shù)時頭頸過伸體位,2、治療配合：藥物準備 * 先用硫氧嘧啶等治療，待甲亢癥狀基本控制后，停服抗甲狀腺藥物，改服碘劑。 * 碘劑的作用一是抑制甲狀腺素的釋放，二可減少甲狀腺血運，使腺體變小變硬，有利于手術(shù)進行 *常用碘劑為復方碘化鉀溶液（Lugol液），用法是每日3次，每次3或5滴開始，逐日每次增加1滴（即第1 日每次3滴，第2日每次4滴，依次類推）至每日3次，每次15滴時維持至手術(shù)。,* 服碘劑一般不要超過2一3周。 * 服用碘劑應在飯后把藥液滴在餅干或面包片上吞服，以減少對口腔和胃粘膜的刺激。 手術(shù)條件：病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在90次分鐘以下，BMR低于十20，腺體縮小變硬 * 不準備手術(shù)的病人，一律不要服用碘劑。,3、心理護理： 幫助病人適應醫(yī)院內(nèi)生活環(huán)境 消除病人的顧慮和緊張心理 精神過度緊張或失眠者，可給予鎮(zhèn)靜劑或安眠藥 鼓勵家屬給予心理支持。 向同室病人介紹甲亢有關(guān)癥狀，得到體諒和忍讓，限制訪客，減少外來刺激,4術(shù)后護理 （l）一般護理 1）臥位：血壓平穩(wěn)后取半臥位。 2）傷口引流的護理： 保持引流通暢，注意引流液的量及性質(zhì) 引流物一般于術(shù)后2448小時拔除。,3）嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥： * 定時測生命體征 * 發(fā)現(xiàn)呼吸困難，立即判明原因，采取果斷措施，保持呼吸道通暢。 * 高熱、脈速、煩躁不安，應警惕甲狀腺危象的發(fā)生 * 檢查頸部傷口敷料有無滲血，并注意有無頸部腫脹 * 麻醉清醒后，鼓勵病人講話，檢查病人發(fā)音情況,* 病人飲水后，注意有無嗆咳，了解有無喉返、喉上神經(jīng)的損傷。 4）飲食： 術(shù)后6小時如無嘔吐，可進溫或涼流質(zhì)飲食，少量慢咽，并注意進食時有無嗆咳。 術(shù)后第2天開始進半流質(zhì)飲食。,5）保持呼吸道通暢： 鼓勵和協(xié)助患者咳嗽、咳痰 床邊常規(guī)準備氣管切開包、吸痰設(shè)備以及急救藥品。 6）甲亢病人繼續(xù)服用復方碘化鉀液：每日3次，每次15滴開始，逐日每次減少1滴，至每次3滴時止。術(shù)前用普萊洛爾作準備者，術(shù)后繼續(xù)服用47天。,（2）術(shù)后并發(fā)癥的護理 1）呼吸困難和窒息：最危急的并發(fā)癥。 多發(fā)生在手術(shù)后48小時內(nèi) 表現(xiàn)： 進行性呼吸困難，煩躁不安，紫紺，甚至窒息。 主要原因： 切口內(nèi)出血形成血腫壓迫氣管：手術(shù)止血不徹底或結(jié)扎線脫落 喉頭水腫：手術(shù)創(chuàng)傷或氣管插管引起 氣管軟化塌陷：較大的甲狀腺腫長期壓迫氣管軟骨環(huán)，當腺體切除后軟化的氣管壁失去周圍組織的支撐 粘痰堵塞 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷,處理： * 切口內(nèi)出血壓迫氣管，檢查時發(fā)現(xiàn)頸部迅速腫大，頸圍增粗，切口有大量滲血，應立即床邊拆除切口縫線，敞開傷口，去除血塊，再急送手術(shù)室徹底止血，必要時作床旁氣管切開。 * 痰液阻塞氣管引起：首先用吸痰管吸痰，如無效再作氣管切開或氣管插管。 *其他原因造成氣道堵塞：先作氣管切開，然后再作進一步處理。,2）聲音嘶啞、失音（喉返神經(jīng)損傷）： 主要原因： 術(shù)中喉返神經(jīng)被切斷、鉗夾或縫扎 表現(xiàn)： 單側(cè)喉返神經(jīng)損傷為聲音嘶啞 雙側(cè)損傷為失音和嚴重的呼吸困難。 處理： 認真做好安慰解釋工作 為血腫壓迫或牽拉所致：理療，一般在36個月內(nèi)可逐漸恢復。,3）誤咽、音調(diào)降低（喉上神經(jīng)損傷）： 主要原因：手術(shù)時損傷 表現(xiàn)： 喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷后喉粘膜感覺消失，進食時容易發(fā)生誤咽而嗆咳； 外支損傷后環(huán)甲肌麻痹，聲帶松弛，表現(xiàn)為音調(diào)降低。 處理： 針刺、理療：癥狀多可明顯改善。 術(shù)后進食有嗆咳者，應取坐位或半坐位進食，試給半流質(zhì)或干食，吞咽不可匆忙，特別要注意避免飲水時誤咽。,4）甲狀腺危象： 多發(fā)生在甲亢術(shù)后1236小時 主要原因： 術(shù)前準備不充分，甲亢癥狀未能很好控制。 表現(xiàn)： 高熱，脈搏快而弱，煩躁不安，譫妄甚至昏迷，常伴嘔吐、腹瀉。,預防關(guān)鍵： 使甲亢病人的基礎(chǔ)代謝率降至正常范圍在實施手術(shù) 處理： 降溫 吸氧 碘劑：降低甲狀腺素水平 激素 葡萄糖溶液 鎮(zhèn)靜劑,5）手足抽搐： 多在術(shù)后l3日出現(xiàn) 主要原因： 術(shù)中誤切或挫傷甲狀旁腺 表現(xiàn)： 輕癥僅有面部和手足麻木、強直感 重癥則有面肌及手足的疼痛性痙攣，嚴重者由于喉及膈肌痙攣，可引起呼吸困難甚至窒息。,處理 用高鈣低磷食物(少吃瘦肉，乳品，蛋類等高磷食物 )，以減少鈣的排出。 * 癥狀輕者：服鈣片或維生素D2 *抽搐發(fā)作：立即靜脈緩慢注射10葡萄糖酸鈣1020ml。,（3）出院康復指導： 保持心情愉快。維持充足的睡眠時間，避免勞累。甲狀腺大部切除術(shù)后3個月可恢復正常工作。 加強頸部功能鍛煉 注意有無甲亢復發(fā)或甲狀腺功能低下的癥狀 遵醫(yī)囑服藥并定期復查，術(shù)后3、6、12個月以及以后每年隨訪1次，共3年。對單純性甲狀腺腫病人做好預防指導工作,腔鏡甲狀腺手術(shù),經(jīng)乳暈途徑腔鏡甲狀腺手術(shù)圖示,一共是三個切口 A：主操作口，10mm；B：放置內(nèi)鏡口，10mm；C：輔助操作口，5mm。D為腫瘤。,甲狀腺癌,表現(xiàn)： 1、頸部腫塊：質(zhì)硬、表面高低不平，增大迅速，邊界不清，吞咽時腫塊活動度差 晚期可出現(xiàn)壓迫氣管、神經(jīng)等癥狀 2、常轉(zhuǎn)移到預部區(qū)域淋巴結(jié)，血運轉(zhuǎn)移多見于扁骨和肺。 3、病理類型：術(shù)中冰凍切片,治療要點與反應： 甲狀腺瘤： 盡早行患側(cè)腺體大部切除術(shù)+術(shù)中冷凍切片檢查 甲狀腺癌： 1、早期根治手術(shù)：切除患側(cè)腺體和峽部、對側(cè)腺體的大部，或全腺體切除。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，要同時行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。 2、未分化癌：放射治療，不宜手術(shù)。,1無條件時，可用下列哪個公式計算基礎(chǔ)代謝率 A收縮壓舒張壓111 B脈搏收縮壓111 C脈搏舒張壓111 D脈搏脈壓111 E脈搏111 2輕度甲亢患者基礎(chǔ)代謝率多在 A10%20% B20%30% C30%40% D40%50% E50%60% 3術(shù)后并發(fā)甲狀腺危象的主要原因是 A術(shù)前準備不充分 B術(shù)中出血過多 C甲狀腺切除過少 D術(shù)后未服碘劑 E精神過度緊張 4甲亢病人的飲食指導，正確的是 低蛋白、低熱量 多維生素多飲水 低鹽低脂 可飲濃茶、咖啡 可飲酒和辛辣食物,某女士，27 歲，在甲狀腺大部切除術(shù)后4 小時，突感呼吸困難，頸部腫脹，口唇紫紺 6這位病人的初步診斷是 A痰液阻塞 B傷口內(nèi)出血 C神經(jīng)損傷 D甲狀腺危象 E氣管軟化 7該病人緊急處理第一步應 A吸氧 B氣管切開 C注射呼吸興奮劑 D請麻醉醫(yī)師插管 E立即拆開頸部縫線，去除血塊,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用 資料僅供參考，實際情況實際分析,主要經(jīng)營：課件設(shè)計，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、