課件：膽堿系統(tǒng)阻斷藥.ppt

第五章（2） 膽堿系統(tǒng)阻斷藥,M膽堿受體阻斷藥 膽堿受體阻斷藥 N膽堿受體阻斷藥,M膽堿受體阻斷藥（節(jié)后抗膽堿藥）,M膽堿受體阻斷藥-阻斷M-R,發(fā)揮抗M樣作用,表現(xiàn)出與毛果蕓香堿相反的作用。,N膽堿受體阻斷藥,N1膽堿受體阻斷藥-選擇性阻斷神經(jīng)節(jié)細胞上 N1-R，主要降低血壓，代表藥美加明。,N2膽堿受體阻斷藥-選擇性阻斷骨骼肌運動終板突觸后膜上N2-R，表現(xiàn)骨骼肌松弛，琥珀膽堿 。,顛茄 曼陀羅 洋金花,托品類生物堿,這一類生物堿化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，其中東莨菪堿結(jié)構(gòu)中有氧橋，氧橋具有中樞鎮(zhèn)靜作用，因此東莨菪堿的中樞鎮(zhèn)靜作用較強。,1、口服吸收迅速，1小時即達峰效，作用 維持34小時，滴眼后作用可維持數(shù)天至一周。可肌注或靜注。 2、分布廣，可入腦、入胎盤、入乳汁。 3、80%經(jīng)腎排出。,阿托品（atropine）,體內(nèi)過程,作用機制,非特異性阻斷藥 小劑量阻斷M受體 大劑量阻斷N1受體 阻斷、H、5-HT受體 擴張血管及興奮CNS,隨劑量增加，依次作用 腺體眼平滑肌心臟血管CNS,特點,【藥理作用與臨床應(yīng)用】,抑制腺體分泌 小劑量（0.30.5mg） 唾液腺 汗腺 淚腺呼吸道腺體消化道腺體,用于：（1）全身麻醉前給藥。以減少呼吸道分泌，防止分泌物阻塞呼吸道引起窒息及吸入性肺炎；（2）嚴重的盜汗和流涎癥。,解痙：小劑量（0.30.5mg）,松弛內(nèi)臟平滑肌，與平滑肌的狀態(tài)有關(guān)，對過度活動或痙攣的內(nèi)臟平滑肌松弛作用較顯著。 胃腸道和膀胱平滑肌：作用強 膽道、輸尿管和支氣管：作用較弱 用于： （1）內(nèi)臟絞痛，如胃腸絞痛、膀胱刺激癥 （2）遺尿癥 （3）對膽絞痛和腎絞痛療效較差，常與嗎啡類鎮(zhèn)痛藥合用。,眼部作用 小劑量（0.30.5mg） 擴瞳 松弛瞳孔括約肌，使去甲腎上腺素能神經(jīng)支配的瞳孔擴大肌占優(yōu)勢而擴瞳,眼內(nèi)壓升高 瞳孔擴大，虹膜退向四周邊緣，前房角間隙變窄，阻礙房水回流入鞏膜靜脈竇，使眼壓升高,調(diào)節(jié)麻痹 睫狀肌松弛退向邊緣，懸韌帶拉緊，晶狀體變扁平，屈光度降低，易于看遠物，視近物模糊,用于眼科： （1）驗光配眼鏡：可使睫狀肌的調(diào)節(jié)功能充分麻痹，晶狀體固定，以正確檢驗出晶狀體的屈光度 （2）檢查眼底：但其擴瞳作用可維持12周，調(diào)節(jié)麻痹作用也可維持23天，視力恢復(fù)較慢，現(xiàn)多用作用時間較短的后馬托品代替 （3）虹膜睫狀體炎：松弛虹膜括約肌和睫狀肌，使之充分休息，有利于炎癥的消退，與縮瞳藥（毛果蕓香堿）交替使用，可防止虹膜與晶狀體粘連。,心臟：較大劑量（12mg）,用于：緩慢型心律失常，如迷走神經(jīng)過度興奮所致的竇性心動過緩、竇房阻滯及房室阻滯,阻斷竇房結(jié)起搏點的M受體，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制：治療量，心率（HR）減慢；較大劑量，HR加快。青壯年顯著; 幼兒和老人不明顯。,血管：較大劑量（12mg）,多數(shù)血管缺乏膽堿能神經(jīng)支配，一般治療量的阿托品對血管無明顯影響。 大劑量，可解除小血管痙攣，皮膚血管擴張顯著 機理與阻斷M受體無關(guān)，可能是：阻斷受體；抑制腺體分泌體溫代償性擴張血管以增加散熱；直接擴血管作用。 用于：抗休克，主要用于末梢循環(huán)衰竭狀態(tài)，如流腦、中毒性菌痢、中毒性肺炎所致的感染性休克?，F(xiàn)已被山莨菪堿取代。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)：大劑量,興奮延腦呼吸中樞，對抗有機磷酸酯類中毒引起的呼吸抑制。 用于：有機磷中毒（首選）。能解除M樣癥狀。但不能對抗N樣癥狀，不能消除已積聚的Ach，不能阻止和解除有機磷同AchE的結(jié)合，故中、重度中毒時，還應(yīng)合用AchE復(fù)活劑。,藥理作用與臨床應(yīng)用小結(jié),有機磷中毒解救,阿托品,阿托品的作用廣泛，當(dāng)利用某一作用時，其它作用便成為副作用。,副作用：口干、視物模糊、便秘、排尿困難、心悸、皮膚潮紅等。 中毒：表現(xiàn)為副作用加重，如顯著口干，皮膚干燥，面頰潮紅，瞳孔擴大，高熱，呼吸加快等，并出現(xiàn)CNS興奮癥狀，如煩燥不安、視覺異常（幻視、虹視）、譫妄，甚至出現(xiàn)驚厥，嚴重時可由興奮轉(zhuǎn)入抑制，產(chǎn)生昏迷和呼吸麻痹。,【不良反應(yīng)】,阿托品的副作用,瞳孔散大,視物模糊,阿托品的副作用,便秘,尿潴留,阿托品的副作用,思維混亂,成人約為80130mg 兒童為10mg。,注意！,阿托品的最低致死量,阿托品化與阿托品中毒的區(qū)別及不同癥狀,阿托品化指標(biāo) 心率90130次/分 體溫3738 瞳孔在0.40.5cm 腺體分泌減少，皮膚干燥、灼熱、顏面潮紅、肺部羅音減少或消失。 血壓穩(wěn)定。,阿托品中毒特征 心率超過140次/分。 體溫39。 瞳孔極度散大，甚至達邊緣 出現(xiàn)譫妄、躁動、皮膚潮紅，但逐漸轉(zhuǎn)入昏睡直至昏迷。肺部羅音曾緩解或消失，以后又出現(xiàn)，或在阿托品沒有減量時羅音反而加重。 應(yīng)用過程中，中毒癥狀一度緩解，繼續(xù)應(yīng)用，中毒癥狀又出現(xiàn) 達3項或以上時就能診斷。,【中毒解救】,口服者洗胃、導(dǎo)瀉 注射新斯的明、毒扁豆堿或毛果蕓香堿 當(dāng)解救有機磷酸酯類的中毒而用阿托品過量時，不能用新斯的明、毒扁豆堿等抗AchE藥 中樞興奮癥狀明顯，可用安定或短效巴比妥類，但不可過量，避免與阿托品類中樞抑制作用產(chǎn)生協(xié)同 人工呼吸或吸氧 物理降溫(兒童尤為重要),禁忌癥 禁用：青光眼( closure glaucoma ) 前列腺增生 休克伴有體溫升高和心率快者。 慎用：眼壓高、心梗。,思考題 阿托品的作用不包括： A 視遠物模糊不清 B 使胃腸平滑肌松弛 C 擴張血管 D 抑制腺體分泌 E 呼吸加快,擴瞳，調(diào)節(jié)麻痹和抑制腺體分泌較阿托品強。 有中樞抑制，鎮(zhèn)靜，催眠。尚有欣快易濫用 主要用于麻醉前給藥，暈動?。ㄅc苯海拉明合用），妊娠嘔吐和放射性嘔吐、震顫麻痹（帕金森） 禁忌癥同阿托品,東莨菪堿（scopolamine）,山莨菪堿（anisodamine) 人工合成品654-2,抑制唾液分泌，擴瞳弱于阿托品，為阿托品1/201/10 不易透過血腦屏障，不良反應(yīng)少 抗Ach所致的平滑肌痙攣和抑制心血管作用似阿托品 血管解痙選擇性高 解除小血管痙攣,改善微循環(huán) 主要用于感染性休克，已取代阿托品。 抗休克機理:A.解除小血管痙攣、改善微循環(huán)、B.穩(wěn)定溶酶體膜,保護線粒體,提高細胞對缺血缺氧的耐受性 膽絞痛、腎絞痛時取代阿托品與阿片類鎮(zhèn)痛藥合用。,阿托品的合成代用品,合成擴瞳藥 后馬托品和托吡卡胺,合成解痙藥 丙胺太林（普魯本辛，propantheline bromide） 胃復(fù)康（benactyzine hydrochloride）,阿托品作用廣泛，不良反應(yīng)多，為此合成了選擇性更高、副作用更少的代用品,代替阿托品擴曈 特點： 作用快，維持時間短。 主要用于眼科擴瞳，驗光(成年人)及眼底檢查。,后馬托品（homatropine）,丙胺太林(普魯本辛),特點: 對胃腸解痙作用選擇性高，抑制胃液分泌作用強而持久 不易通過BBB，無中樞作用 中毒時阻斷N-M接頭，引起呼吸麻痹 臨床主要用于胃及十二指腸潰瘍、胃腸痙攣和妊娠嘔吐、遺尿癥 同類；奧芬溴銨 格隆溴銨,胃復(fù)康（benactyzine）,口服易吸收，抑制胃腸平滑肌痙攣，抑制胃液分泌，易通過BBB，有安定作用 具解痙、抑制胃液分泌 用于伴有焦慮癥的潰瘍病、胃酸過多 腸蠕動亢進及膀胱刺激癥。 有口干、頭暈 同類；雙環(huán)維林羥芐利明,哌侖西平,選擇性M1受體阻滯藥 用于消化性潰瘍。 抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌。 副作用小。,N膽堿受體阻斷藥,N1膽堿受體阻斷藥(神經(jīng)節(jié)阻滯藥) N2膽堿受體阻斷藥 (骨骼肌松弛藥),神經(jīng)節(jié)阻滯藥的效應(yīng)取決于何類神經(jīng)對效應(yīng)器的支配占優(yōu)勢： 交感神經(jīng)對小血管及心肌的支配占優(yōu)勢 副交感神經(jīng)對腺體、胃腸系統(tǒng)的支配占優(yōu)勢,神經(jīng)節(jié)阻滯藥 (ganglionic blocking drugs),美卡拉明(美加明，mecamylamine) 樟磺咪芬(trimetaphan camsilate) 本類藥物能選擇性阻斷神經(jīng)的N1受體，阻滯Ach與N1受體的結(jié)合，從而阻滯了神經(jīng)節(jié)的沖動傳遞作用。 臨床表現(xiàn)口干、便秘、擴瞳、尿潴留；血管擴張，外周阻力，回心血量、心排出量，血壓，甚至出現(xiàn)體位性低血壓,【臨床應(yīng)用】 曾用于治療高血壓，但作用廣泛，副作用多，且降壓作用過強過快 現(xiàn)已少用于治療高血壓，主要用于麻醉輔助藥以發(fā)揮控制性降壓作用,骨骼肌松弛藥 (skeletal muscular relaxants),概念：作用于神經(jīng)肌肉接頭后膜N2受體，產(chǎn)生神經(jīng)肌肉阻滯作用，導(dǎo)致肌肉松弛。 除極化型肌松藥 （琥珀膽堿） 骨骼肌松弛藥 非除極化型肌松藥 （筒箭毒堿）,神經(jīng)肌肉接頭的興奮傳遞,1.突觸前膜（接頭前膜） 2.突觸后膜（接頭后膜） 3.突觸間隙（接頭間隙）,除極化型肌松藥 與N2受體結(jié)合,產(chǎn)生持久的除極化作用,肌細胞失去電興奮性,產(chǎn)生骨骼肌松弛。特點是： 1. 用藥后常先出現(xiàn)短暫的肌束顫動 2. 連續(xù)用藥可產(chǎn)生快速耐受性。 3. AchE抑制藥不能對抗其肌松作用。,琥珀膽堿(succinylcholine,司可林 scoline),目前常用肌松藥,由琥珀酸和二個分子的膽堿組成， 或由二分子Ach偶聯(lián)在一起組成的化合物。,【藥理作用】,松弛骨骼?。?IV. 1分鐘 起效，2鐘達作用達高峰，5分鐘作用消失。為延長作用時間可采用靜脈滴注法。,松弛順序：,頸部,肩胛,腹部,四肢。,以頸部和四肢肌肉松弛最明顯，面、舌、咽喉、咀嚼肌次之，對呼吸肌麻痹作用不明顯。,新斯的明抑制AchE，減少琥珀膽堿的代謝，不能解除其肌松藥的中毒作用，反能加強中毒作用,應(yīng) 用,內(nèi)窺鏡檢查、氣管鏡、食管鏡、胃鏡 靜脈滴注用于較長時間手術(shù)肌松,【藥物相互作用】,1.在堿性溶液中分解，不宜和硫噴妥鈉混合用,2.環(huán)磷酰胺、氮芥、普魯卡因、可卡因等降低 假性AChE活性，可增強琥珀膽堿作用。,3.卡那霉素、多粘菌素B也有阻斷神經(jīng)肌肉接 頭作用，不宜合用。,【不良反應(yīng)】,1.窒息：,應(yīng)準(zhǔn)備人工呼吸機，多見于遺傳性缺少假性AchE的病人。,2.肌束顫動：,用藥后有肩胛、胸部肌肉疼痛，可持續(xù)35天。,3.血鉀升高：,持續(xù)去極化，釋放K+入血。,4.其他：,腺體分泌增加，組胺增加，惡性高熱 （特異質(zhì)反應(yīng)）。,筒箭毒堿（d-tubocuratine),【來源】,箭毒是南美印地安人用數(shù)種植物制成的浸膏， 涂于箭頭，使中箭動物四肢麻痹不能動彈。 用竹筒裝的稱筒箭毒，筒箭毒的最重要的成 分為筒箭毒堿。,臨床應(yīng)用的筒箭毒堿系植物浸膏箭毒提取的 生物堿，其右旋體具有活性。,(二) 非除極化型肌松藥 （競爭型肌松藥）,【性質(zhì)】,1. 屬于季銨類化合物，口服不吸收，主要經(jīng) 靜脈給藥。2分起效，5分達高峰，40分恢復(fù) 正常,2. AchE抑制劑新斯的明可拮抗其肌松作用。,肌松順序：,眼,頭部,頸,四肢,軀干,膈肌,恢復(fù)時順序相反。,【臨床應(yīng)用】,用于氣管插管 麻醉中肌松的維持 用于復(fù)合麻醉 用于控制嚴重驚厥，強直,【本章重點】 1.阿托品的藥理作用、臨床用途及不良反應(yīng)。 2.東莨菪堿、山莨菪堿的臨床應(yīng)用,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用,主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計