甲流h1n1流感診治方案 課件

甲型 H1N1 流感 診 治 方案,內(nèi)容,概況及病原學(xué) 流行病學(xué) 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查 甲型H1N1流感的診斷 甲型H1N1流感的鑒別診斷 甲型H1N1流感的治療 甲型H1N1流感的預(yù)防,何謂甲型11流感病毒,這是一種新型變異病毒，是人類(lèi)流感病毒、北美洲禽流感病毒，以及北美洲、歐洲和亞洲豬流感病毒的混合體。,何謂甲型（A型）H1N1流感？,是由變異后的新型甲型H1N1流感病毒所引起的急性呼吸道傳染病。該毒株包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段，可以在人間傳播。,11甲型流感疫情特點(diǎn)：,通常兒童和老人更容易遭到流感病毒的感染 但此次11甲型流感病毒感染者大多為年輕人，確診因感染11甲型流感病毒而死的人大多數(shù)年齡在25歲至45歲之間，而非老人和兒童 需要引起特別關(guān)注,病原學(xué),甲型H1N1流感病毒屬正黏病毒科，甲型流感病毒屬。 單股負(fù)鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個(gè)獨(dú)立片段組成。 根據(jù)病毒顆粒核蛋白(NP)和基質(zhì)蛋白(M1)抗原及其基因特性的不同，流感病毒分為甲、乙、丙3型。,病原學(xué),流感病毒呈多形性，其中球形直徑為8012nm，有囊膜，甲型流感病毒囊膜上有3種突起：H、N和M2蛋白。 病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)熱敏感，56條件下30分鐘可滅活。,病原學(xué),根據(jù)其表面抗原(H和N)及其基因特性的不同，甲型流感病毒又分成許多亞型 血凝素有15個(gè)亞型(H1-15) ， H1、H2、H3、H5、H7和H9亞型， 神經(jīng)氨酸酶有9個(gè)亞型(N1-9) ， N1、N2、N3、N7，可能還有N8亞型,抗原變異與病毒流行,流感病毒，尤其甲型流感病毒，其表面抗原，特別是H抗原具有高度易變性，以此逃脫機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)它的記憶、識(shí)別和清除。 流感能在人類(lèi)中持續(xù)流行的重要原因是其表面蛋白抗原性的易變性。 抗原漂移（HARNA點(diǎn)獨(dú)變）、抗原轉(zhuǎn)移：A型B型C型。,為什么會(huì)出現(xiàn)流感大流行？,抗原漂移：亞型內(nèi)的變異，即H或N蛋白分子上抗原位點(diǎn)氨基酸的替換 抗原轉(zhuǎn)變：新亞型的出現(xiàn)或舊亞型的重現(xiàn) 流感大流行：指當(dāng)甲型流感病毒出現(xiàn)新亞型或舊亞型重現(xiàn)，人群普遍缺乏相應(yīng)免疫力，造成病毒在人群中快速傳播，從而引起流感在全球范圍的廣泛流行。,流行病學(xué),周期性：流感大流行發(fā)生，在時(shí)間上不存在周期性。但從現(xiàn)有資料來(lái)看，每次大流行之間間隔均在10年以上。,流行病學(xué),傳染源 （1）甲型H1N1流感病人為主要傳染源。 （2）雖然豬體內(nèi)已發(fā)現(xiàn)甲型 H1N1流感病毒，但目前無(wú)證據(jù)表明動(dòng)物為傳染源。,流行病學(xué),傳播途徑 （1）主要通過(guò)飛沫或氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播， （2）也可通過(guò)口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直 接或間接接觸傳播。 （3）接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病 毒污染的物品亦可能造成傳播。 H1N1甲型流感病毒在人與人之間傳播，傳染途徑與流感類(lèi)似,流行病學(xué),易感人群 人群普遍易感 發(fā)病季節(jié) 人流感常發(fā)生在冬春季節(jié),流感病毒傳染性強(qiáng),健康成人感染流感病毒后3-5小時(shí)即可排出病毒 流感患者發(fā)病后的第24-48小時(shí)是病毒排出的高峰 流感患者呼出的每一個(gè)氣溶微粒中，含有10萬(wàn)-100萬(wàn)個(gè)流感病毒 在機(jī)關(guān)團(tuán)體內(nèi)一次的發(fā)病率，可高達(dá)全體人員的80%-90%,臨床表現(xiàn),潛伏期：一般為1-7天，多為1-4天。 流感樣癥狀，包括發(fā)熱(腋溫37.5)、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、頭痛、肌痛、乏力、嘔吐和(或)腹瀉。 可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。 少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸 衰竭、多臟器功能不全或衰竭。 患者原有的基礎(chǔ)疾病亦可加重。,實(shí)驗(yàn)室檢查,外周血象 白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。,實(shí)驗(yàn)室檢查,病原學(xué)檢查 病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR(最好采用real-timeRT-PCR)法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本(咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，結(jié)果可呈陽(yáng)性。 病毒分離：呼吸道標(biāo)本中可分離出甲型H1N1流感病毒。合并病毒性肺炎時(shí)肺組織中亦可分離出該病毒。 血清學(xué)檢查：動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清甲型H1N1流感病毒特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高。,其他輔助檢查,可根據(jù)病情行胸部影像學(xué)等檢查。 合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見(jiàn)片狀影像,甲型H1N1流感診斷,流行病學(xué)史 + 臨床表現(xiàn) + 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 流行病學(xué)史是診斷必備條件 疑似病例：流行病學(xué)史 + 臨床表現(xiàn) 確診病例：流行病學(xué)史 + 臨床表現(xiàn) + 病毒學(xué)或血清學(xué)檢測(cè) 臨床上早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與治療的關(guān)鍵,甲型H1N1流感-疑似病例,發(fā)病前7天內(nèi)與甲型H1N1流感疑似或確診病例有密切接觸(在無(wú)有效防護(hù)的條下照顧患者，與患者共同居住、暴露于同一環(huán)境，或直接接觸患者的氣道分泌 或體液)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。 發(fā)病前7天內(nèi)曾到過(guò)甲型H1N1流感流行(出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā))的國(guó)家或地區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。 出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性，但進(jìn)一步檢測(cè)排除既往已存在的亞型。 流行病學(xué)史+流感臨床表現(xiàn) 甲型流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性+流感臨床表現(xiàn),甲型H1N1流感確診病例,出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時(shí)有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果 甲型 H1N1 流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性(可采用real-time RT-PCR 和 RT-PCR) 分離到甲型 H1N1 流感病毒 血清甲型 H1N1 流感病毒的特異性中和抗體水平呈 4 倍或 4 倍以上升高,臨床分類(lèi)處理原則,疑似病例： 轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院 安排單間病室隔離觀察，不可多人同室 進(jìn)行甲型 H1N1 流感病毒檢查確定或排除診斷 及早給予奧司他韋治療 隔離期滿，甲型 H1N1 流感病毒檢查陰性，可解除隔離 隔離期間甲型 H1N1 流感病毒檢查陽(yáng)性，按照確診病例對(duì)待 按照甲類(lèi)傳染病預(yù)防、控制要求進(jìn)行報(bào)告,臨床分類(lèi)處理原則,確診病例 轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，收入甲型 H1N1 流感病房 可多人同室，床間距1 米 給予奧司他韋治療 按照甲類(lèi)傳染病預(yù)防、控制要求進(jìn)行報(bào)告,甲型H1N1流感的鑒別診斷,甲型H1N1流感應(yīng)注意與 上感、禽流感、 SARS、肺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、軍團(tuán)菌肺炎、衣原體、支原體肺炎等鑒別。 主要依靠病原學(xué)檢查,1.流感與普通感冒的臨床癥狀鑒別,流感全身癥狀比普通感冒重，普通感冒呼吸道局部癥狀較重！,鑒別診斷,2.嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)：SARS是由SARS冠狀病毒引起的一種具有明顯傳染性，可累及多個(gè)臟器、系統(tǒng)的特殊肺炎，臨床上以發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等全身癥狀和干咳、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)。,癥狀與體征,全身癥狀：有發(fā)熱（一般38）、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛 呼吸系統(tǒng)癥狀：干咳、胸悶、氣促、呼吸窘迫綜合征、肺部羅 音、肺實(shí)變體征 其他：腹瀉 特點(diǎn)：全身癥狀重，而呼吸道癥狀相對(duì)輕 卡他癥狀少見(jiàn) 肺部的體征輕，羅音少 罕見(jiàn)淋巴結(jié)腫大和皮疹,鑒別診斷,3.人感染禽流感的潛伏期及癥狀,潛伏期一般在7天以內(nèi)，多數(shù)為2-4天 尚未證實(shí)禽流感人傳人的現(xiàn)象，因此未發(fā)現(xiàn)人患禽流感后 在潛伏期和癥狀期有傳染性 早期癥狀與重癥流感非常相似 部分患者可有消化道癥狀 有些患者可見(jiàn)眼結(jié)膜炎等眼部感染癥狀 嚴(yán)重者可發(fā)生肺炎及其他威脅生命的綜合征,重癥患者表現(xiàn),肺炎、ALI/ARDS MODS、休克 WBC、淋巴細(xì)胞、血小板減少 繼發(fā)感染、敗血癥,4.其它病毒性肺炎,兒童 常見(jiàn) RSV 副流感病毒 甲型流感病毒 少見(jiàn) 腺病毒 乙型流感病毒 柯薩奇病毒 艾柯病毒 麻疹病毒 漢坦病毒,其它病毒性肺炎,成人 常見(jiàn) 甲、乙型流感病毒 腺病毒 少見(jiàn) 鼻病毒 艾柯病毒 柯薩奇病毒 EB病毒 RSV 麻疹病毒 漢坦病毒,5.支原體肺炎,青年、兒童，秋季多發(fā)，可有小的爆發(fā) 間質(zhì)性炎癥 粘液痰、量少，或干咳，體征輕 中耳炎、溶血、周?chē)窠?jīng)炎、腦膜炎、脊髓炎 斑片影、邊緣模糊，肺門(mén)周?chē)?冷凝集試驗(yàn)+，WBC-，無(wú)淋巴細(xì)胞減少 大環(huán)內(nèi)酯、喹諾酮類(lèi)有效療程：7-10d 病死率低,6.衣原體肺炎,成人及兒童，非永久免疫 潛伏期2-4 周 發(fā)熱、咳嗽，體檢常有濕羅音 雙相病程：咽炎，恢復(fù)，1-3周后出現(xiàn)肺炎 病死率 : 9.8% 治療同支原體肺炎,7.軍團(tuán)菌肺炎,其中15個(gè)血清型，為G-桿菌，須特殊培養(yǎng),1、5、8、12型常見(jiàn) 夏秋多發(fā)，傳播水源、空調(diào)器、霧化器，可聚集發(fā)病 臨床上分為兩型流感樣型、肺炎型（病死率15-20%） 潛伏期2-10天，可伴有消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、相對(duì)緩脈 WBC1-2萬(wàn) X線特點(diǎn)：1、病變雙側(cè)、多發(fā)；2、進(jìn)展迅速；3、多樣性：大片、斑片、斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀、條索、紗網(wǎng)狀4、空洞出現(xiàn)快而閉合慢；5、炎癥吸收慢 并發(fā)癥： 膿胸、肺膿腫、心內(nèi)膜炎、心包炎、肌炎、急腎衰 治療：喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),一般治療,休息 多飲水 密切觀察病情變化 對(duì)高熱病例可給予退熱治療 給易于消化的飲食,抗病毒治療,應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥物。 初步藥敏試驗(yàn)提示，此甲型H1N1流感病毒對(duì)奧司他韋(oseltamivir)和扎那米韋(zanamivir)敏感。 對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。,抗病毒治療-奧司他韋,盡可能在發(fā)熱48h內(nèi)使用(36h內(nèi)最佳)，療程為5天。 成人用量為：75mg，bid. 1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥： 體重不足15kg者，予30mg，bid； 體重15-23kg者，45mg，bid； 體重23-40kg者，60mg，bid； 體重大于40kg者，75mg，bid。 對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。,其他治療,如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭的情況，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括吸氧、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣等。 出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。 對(duì)病情嚴(yán)重者(如出現(xiàn)感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫綜合征)，可考慮給予小劑量糖皮質(zhì)激素治療。不推薦使用大劑量糖皮質(zhì)激素。 合并細(xì)菌感染時(shí)，給予相應(yīng)抗菌藥物治療。,對(duì)于重癥和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿進(jìn)行治療。 對(duì)發(fā)病1周內(nèi)的重癥和危重病例，在保證醫(yī)療安全的前提下，宜早期使用。推薦用法：一般成人100-200ml，兒童50ml（或者根據(jù)血漿特異性抗體滴度調(diào)整用量），靜脈輸入。必要時(shí)可重復(fù)使用。使用過(guò)程中，注意過(guò)敏反應(yīng)。,中醫(yī)辨證治療,毒襲肺衛(wèi)： 蓮花清瘟膠囊、銀黃類(lèi)制劑、 雙黃連口服制劑 毒犯肺胃： 葛根芩連微丸、藿香正氣制劑 毒壅氣營(yíng)： 安宮牛黃丸以及痰熱清、血必凈、清開(kāi)靈、 醒腦靜注射液,控制傳染源,開(kāi)展甲型H1N1流感疫情監(jiān)測(cè)。 對(duì)確診病例及疑似例進(jìn)行隔離。,保護(hù)健康人群,流感病毒主要通過(guò)空氣和接觸傳播，因此咳嗽或者打噴嚏時(shí)應(yīng)該掩住