內(nèi)三科重癥查房課件

內(nèi)三科9月份重癥查房 康偉娟 2016年9月16日,查房目的,拓展自身知識(shí),靈活運(yùn)用護(hù)理程序解決問題,提高護(hù)理質(zhì)量，更好的為患者服務(wù)！,Page 4,疾病相關(guān)知識(shí),大腦示意圖,矢狀圖,Pian zhi ti,疾病相關(guān)知識(shí),疾病相關(guān)知識(shí),丘腦 丘腦是間腦中最大的一部分，位于第三腦室的兩側(cè)，其腹側(cè)為底丘腦和下丘腦。丘腦能夠產(chǎn)生一種叫丘覺的東西，丘覺是什么？丘覺是丘腦的功能，是先天遺傳的，是腦中產(chǎn)生“知道”、“明白”的內(nèi)核。丘腦中遺傳了什么樣的的丘覺，就具有了感知相關(guān)客觀事物能力。我們現(xiàn)在的“看”、“聽”，實(shí)質(zhì)上是丘腦在“看”、在“聽”，我們腦中看到了什么事物，也就是點(diǎn)亮了相關(guān)丘覺。丘覺決定了我們感知的范圍，我們能夠感知的范圍是先天決定的，不能通過后天學(xué)習(xí)獲得新的感知，如我們不能通過學(xué)習(xí)聽到超聲波、看到紫外線。丘覺不能天生知道客觀事物，必須與樣本聯(lián)結(jié)，形成聯(lián)結(jié)后，樣本就能點(diǎn)亮丘覺，產(chǎn)生了對(duì)客觀事物的意識(shí)。,疾病相關(guān)知識(shí),基底節(jié)區(qū) 又稱基底神經(jīng)節(jié)，是指從胚胎端腦神經(jīng)節(jié)小丘發(fā)育而來的神經(jīng)核團(tuán)，是大腦的中心灰質(zhì)核團(tuán)，包括杏仁核、紋狀體和屏狀核。紋狀體又分為：尾狀核和豆?fàn)詈?，豆?fàn)詈擞挚煞譃椋簹ず撕蜕n白球。殼核和尾狀核合稱為新紋狀體，蒼白球?yàn)榕f紋狀體。殼核是高血壓腦出血好發(fā)部位?；坠?jié)區(qū)實(shí)質(zhì)上是神經(jīng)細(xì)胞體集中的區(qū)域 ，這些神經(jīng)結(jié)構(gòu)與大腦皮層和小腦共同起到控制和調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)的功能?；坠?jié)區(qū)被稱為一組皮層下的運(yùn)動(dòng)中樞。,疾病相關(guān)知識(shí),胼胝體 胼胝體是哺乳類真獸亞綱的特有結(jié)構(gòu) ，兩側(cè)大腦皮層之間有許多連合纖維，在哺乳類動(dòng)物中最大的連合纖維結(jié)構(gòu)是胼胝體 。 事先切斷貓視交叉的交叉纖維，使一側(cè)眼睛的視網(wǎng)膜傳入沖動(dòng)僅向同側(cè)皮層投射，然后將動(dòng)物一眼蒙蔽，用另一只眼睛學(xué)習(xí)對(duì)圖案的鑒別能力；待其學(xué)會(huì)后將該眼蒙蔽，測定先前被蒙蔽眼的圖案鑒別能力，見到先前被蒙蔽的眼也能具有這種鑒別能力。如果事先切斷這個(gè)動(dòng)物的胼胝體，則這種現(xiàn)象就不能出現(xiàn)。 由此看來，兩側(cè)大腦皮層的感覺分析功能是相關(guān)的，胼胝體連合纖維能將一側(cè)皮層的活動(dòng)向另一側(cè)轉(zhuǎn)送,疾病相關(guān)知識(shí),扣帶回 扣帶回是邊緣系統(tǒng)的重要組成部分?？蹘Щ厍安?anterior cingulate cortex，前扣帶回)和后部( posterior cingulate)是邊緣系統(tǒng)功能及形態(tài)結(jié)構(gòu)不同的兩個(gè)區(qū)域?？蹘Щ氐木植拷馄始捌淅w維聯(lián)系比較復(fù)雜，有關(guān)這方面的詳細(xì)論述十分有限?？蹘Щ厍安繀⑴c許多復(fù)雜的軀體和內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)功能和痛反應(yīng) ，而扣帶回后部與此等功能無關(guān) ，后部是監(jiān)控感覺和立體定位及記憶作用的 組織，形態(tài)結(jié)構(gòu)決定機(jī)能 。,疾病相關(guān)知識(shí),病因 腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。 腦梗塞的主要因素有:高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥。,匯報(bào)病例,基本情況 患者，劉瑞青，女，79歲，農(nóng)民，父母均故，育有2兒2女，均體健。經(jīng)濟(jì)情況尚可，家屬積極配合治療。無任何家族病史及過敏史。,匯報(bào)病例,發(fā)病情況 主因言語減少、肢體無力2天入院于2016年-9-10 09:24。 患者2天前于家中被家人發(fā)現(xiàn)言語減少，問話不語，雙手不自主摸索，同時(shí)發(fā)現(xiàn)雙下肢無力，不能自主下床活動(dòng)，無頭痛、頭暈、惡心嘔吐，無耳聾耳鳴、意識(shí)不清，無大小便失禁。在家未予特殊處理，來我院就診，查頭CT示：雙側(cè)大腦腔隙灶，遂以“腦梗死”收入我科。,匯報(bào)病例,既往史 患者既往高血壓病史20年，不規(guī)律口服“卡托普利”，“2型糖尿病”病史6年，不規(guī)律應(yīng)用降糖藥，血糖控制不理想，支氣管炎10余年，5年前因外傷致左側(cè)股骨骨折，給與鋼板固定，遺留左下肢活動(dòng)欠利。無冠心病史及腦血管病史。,匯報(bào)病例,入院查體 T：36.5 ，P：74次/分，R：18次/分，Bp：180/100mmHg,患者神清不語，查體欠合作，雙瞳孔正大等圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏。雙上肢肌力5級(jí)，呈摸索動(dòng)作，左下肢肌力4級(jí)，右下肢肌力2-3級(jí)。右側(cè)Babinski征（+），測指末血糖為18.3mmol/L。,匯報(bào)病例,治療過程 9-10入院后給與一級(jí)護(hù)理，血壓監(jiān)測，低鹽低脂飲食，拜阿斯匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，川芎嗪改善循環(huán)，氨溴索祛痰，喘定平喘，可必特霧化緩解氣管痙攣，二甲雙胍、瑞格列奈降糖，維生素B1、維生素B12營養(yǎng)神經(jīng)，吸氧，心電監(jiān)測等治療。 9-12由311床轉(zhuǎn)至334床加康復(fù)治療，下肢加壓泵治療。 9-12患者間斷發(fā)熱2天加用頭孢替唑鈉。 9-14患者連續(xù)4天間斷發(fā)熱，改用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗炎治療并根據(jù)病情給與退熱藥物治療。 患者吞咽障礙加劇，給予吞咽治療及留置胃管，轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)室治療。,匯報(bào)病例,陽性檢查 9-10頭CT1、雙側(cè)多發(fā)腔隙灶 2、缺血性改變,匯報(bào)病例,頸部血管彩超：1、雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成 2、雙側(cè)頸總、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流減低 雙下肢靜脈彩超：雙下肢靜脈未見明顯阻塞。 心臟彩超： 1、二尖瓣、三尖瓣少量返流 2、左室舒張功能減低,匯報(bào)病例,9-11CT 1、雙肺少許炎癥 2、冠脈管臂多發(fā)鈣化 3、膽囊增大、膽囊結(jié)石,匯報(bào)病例,9-14頭CT 1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦腔隙灶 2、老年性改變 3、左側(cè)額葉、扣帶回及 胼胝體體膝部梗塞灶（非新鮮灶）,匯報(bào)病例,陽性化驗(yàn) 9-11纖維蛋白原4.11g/L，糖化血紅蛋白8.5% ，葡萄糖9.6mmol/L ,總膽固醇1.18mmol/L ,同型半胱氨酸12.0umol/L ,白細(xì)胞14.23109 /L,中性粒細(xì)胞12.30 109/L 。 9-15復(fù)查血象白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均正常。,匯報(bào)病例,診斷 1、腦梗死 2、高血壓病 3、2型糖尿病,匯報(bào)病例,患者現(xiàn)情況 現(xiàn)患者神清言語不能，雙瞳孔正大等圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏。雙上肢肌力5級(jí)，呈摸索動(dòng)作，左下肢肌力4級(jí)，右下肢肌力3級(jí)。給與胃管流質(zhì)飲食，消化尚可，小便失禁，皮膚完整，間斷發(fā)熱。,Page 24,Step 2,Step 3,Step 5,評(píng)價(jià),措施,目標(biāo)（計(jì)劃）,診斷,評(píng)估,Step 1,護(hù)理程序,護(hù)理評(píng)估,概念 評(píng)估是有計(jì)劃、有目的、系統(tǒng)地收集病人資料的過程。根據(jù)收集到的資料信息，對(duì)護(hù)理對(duì)象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護(hù)理活動(dòng)提供基本依據(jù)。評(píng)估是整個(gè)護(hù)理程序的基礎(chǔ)。同時(shí)也是護(hù)理程序中最為關(guān)鍵的步驟。如果評(píng)估不正確，將導(dǎo)致護(hù)理診斷和計(jì)劃的錯(cuò)誤以及預(yù)期目標(biāo)失敗。 方法,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理評(píng)估,健康感知,營養(yǎng),排泄,運(yùn)動(dòng),現(xiàn)患者為流質(zhì)飲食，消化可,小便失禁，大便便秘,睡眠,精神較差，睡眠較多。,無飲酒吸煙、吸毒病史，現(xiàn)神清,護(hù)理評(píng)估戈頓(MaJory勛rdon)的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類,發(fā)病后一直臥床,認(rèn)知-感受,自我概念,角色,性-生殖,目前自我感知欠佳,患者溝通障礙，家庭和睦,育有2兒2女，均體健,價(jià)值-信仰,經(jīng)濟(jì)情況尚可，家屬積極治療,患者聽力視力正常，言語不利，交流困難,護(hù)理評(píng)估戈頓(MaJory勛rdon)的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類,患者無宗教信仰,應(yīng)對(duì),價(jià)值,護(hù)理診斷,概念 是護(hù)士針對(duì)個(gè)體、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程中的反應(yīng)所作出的臨床判斷。 種類 （1)現(xiàn)存性護(hù)理診斷:指護(hù)理對(duì)象此時(shí)此刻正在經(jīng)歷的健康問題的反應(yīng)。 (2)危險(xiǎn)性護(hù)理診斷:指危險(xiǎn)因素存在，如不加以處理就很可能發(fā)生的健康問題的反應(yīng)。 (3)健康促進(jìn)護(hù)理診斷:指個(gè)人、家庭和社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護(hù)理診斷?！坝袪I養(yǎng)改善的趨勢” (4)綜合征:指由特定的情景或事件而引起的一組現(xiàn)有的或有危險(xiǎn)的護(hù)理診?！皠?chuàng)傷后綜合征” 順序 首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu),Page 31,護(hù)理診斷,護(hù)理診斷,12、自理能力缺陷,與大腦病變導(dǎo)致相應(yīng)功能受損有關(guān)。,好像還缺點(diǎn)什么？,心理,護(hù)理目標(biāo),概念 是指通過護(hù)理干預(yù)對(duì)病人 及家屬提出的能達(dá)到的、可測量的、能觀察到的病人行為目標(biāo) ，分為短期和長期。 注意事項(xiàng) 目標(biāo)是通過護(hù)理手段讓病人達(dá)到的結(jié)果，不是護(hù)理行動(dòng)本身。如“病人3天內(nèi)能敘述骨髓移植 的目的、意義“，這一目標(biāo)中主語是病人，目標(biāo)也是病人要達(dá)到的。如果是“讓病人了解骨髓移植的目的、意義“，這一陳述主語是護(hù)士，目的是要求護(hù)士所要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，因此不屬于預(yù)期目標(biāo)。 每個(gè)目標(biāo)都應(yīng)有針對(duì)性，即針對(duì)護(hù)理問題也就是護(hù)理診斷，一個(gè)護(hù)理診斷可制定多個(gè)目標(biāo)，但一個(gè)目標(biāo)不能針對(duì)多個(gè)護(hù)理診斷。 目標(biāo)切實(shí)可行，在病人的能力范圍之內(nèi)。 目標(biāo)應(yīng)在護(hù)理技能所能解決范圍之內(nèi)，并要注意醫(yī)護(hù)協(xié)作，即與醫(yī)囑一致 。 目標(biāo)陳述的行為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具體，以便于評(píng)價(jià)。,Page 35,護(hù)理目標(biāo),護(hù)理目標(biāo),8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),住院期間不發(fā)生壓瘡。,怎樣才能擺脫困境？,護(hù)理措施,概念 是護(hù)士為病人提供的工作項(xiàng)目及具體實(shí)施方法，是為協(xié)助病人達(dá)到目標(biāo)而制定的具體活動(dòng)內(nèi)容，這些措施可稱為護(hù)囑。 注意事項(xiàng) 針對(duì)性：護(hù)理措施是針對(duì)護(hù)理目標(biāo)的，一般一個(gè)護(hù)理目標(biāo)必須采取幾項(xiàng)措施。 可行性：護(hù)理措施要切實(shí)可行，要結(jié)合病人的心身問題、護(hù)理人員的配備及專業(yè)技術(shù)、理論知識(shí)水平和應(yīng)用能力、適當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備等情況來制定。 安全性:要保證病人的安全，措施的制定一定要以安全為基礎(chǔ)。 配合性：有些措施需與醫(yī)師、康復(fù)師及病人商量取得合作。 科學(xué)性：應(yīng)具有科學(xué)依據(jù)，基于護(hù)理科學(xué)及相關(guān)學(xué)科的理論基礎(chǔ)之上。,護(hù)理措施,1、體溫過高：與肺部感染有關(guān)。 (1) 監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。 (2)臥床休息，減少機(jī)體消耗。 （3）高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。監(jiān)測生命體征變化，并做好記錄。 (4)降溫過程中出汗及時(shí)擦干皮膚，隨時(shí)更換衣物，保持皮膚和床單位干燥，注意降溫后反應(yīng)，避免虛脫。 (5) 降溫處理30min后復(fù)測體溫。 (6)補(bǔ)充水分防止脫水，根據(jù)病情調(diào)整食物搭配。 (7)做好口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理。,護(hù)理措施,2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與進(jìn)食不足有關(guān)。 （1）現(xiàn)患者留置胃管，給與營養(yǎng)合理的流質(zhì)飲食。 (2）協(xié)助病人采取舒適的體位，飯前保持心情愉快。 (3)鼻飼注意“四度”，以免誘發(fā)咳嗽或惡心引起誤吸。 (4)在進(jìn)食期間保持安靜，避免分散病人注意力。 (5)進(jìn)食時(shí)，囑病人不要說話，以免引起誤吸。 (7)準(zhǔn)備好吸引器于病人床前，以防誤吸。 （8）監(jiān)測血糖變化，適時(shí)調(diào)整喂食量。,護(hù)理措施,3、清理呼吸道無效：與氣管分泌物較多、咳嗽無力有關(guān) (1)密切觀察病情，患者突然出現(xiàn)呼吸困難、躁動(dòng)不安、心率加快、發(fā)紺，應(yīng)立即吸痰。 （2）及時(shí)清理呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。 (3)定時(shí)翻身、叩背。 （4）囑病人保持安靜，以減少氧的消耗。 (5)限制探視，減少交叉感染。 (6)必要時(shí)氣管切開。,護(hù)理措施,4、吞咽障礙：與大腦中樞病變有關(guān)。 評(píng)估吞咽障礙的程度，積極給與吞咽康復(fù)治療，如針灸、電療、鼓腮運(yùn)動(dòng)等。,護(hù)理措施,5、溝通障礙：與大腦中樞病變有關(guān)。 (1)給患者及家屬解釋不能說話的原因。 （2）注意保護(hù)患者的自尊心，因無法表達(dá)自己的需要及感情常使患者十分自卑 (3)與患者交談時(shí)要有耐心，態(tài)度要和藹，創(chuàng)造一個(gè)輕松、和諧的氣氛，以免患者緊張或急躁。 (4)為患者提供安靜的交流環(huán)境，給其足夠的時(shí)間做出反應(yīng) (5)根據(jù)患者的不同情況選用不同的溝通方法，可以使用身體語言，給患者清楚、簡單的指導(dǎo)。 (6)鼓勵(lì)患者采取任何方式向工作人員及家屬表達(dá)自己的需要。 (7)可利用卡片、筆、本、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式。使用一些相應(yīng)的提示物，如說床時(shí)指一下床等等 。 (8)盡量提問一些簡單的問題，可以讓患者用“是”、“否”或者點(diǎn)頭，搖頭來回答。利用讀唇語獲得患者要表達(dá)的信息。 (9)以輕松的、非指責(zé)性的方式為患者提供護(hù)理。指出取得的進(jìn)步，鼓勵(lì)病人。 (10)鼓勵(lì)家屬與患者交流。,護(hù)理措施,6、軀體活動(dòng)障礙：與運(yùn)動(dòng)中樞受損有關(guān)。 (1)給患者及家屬講解活動(dòng)的重要性。 （2）做好良肢位擺放，保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)變形而失去正常功能。 (3)每2h3h改變一次體位。 (4)康復(fù)訓(xùn)練。每日做四肢的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，頻率根據(jù)患者病情及耐受程度決定。 (5）教會(huì)患者及家屬鍛煉和翻身的技巧。 (8)鼓勵(lì)患者使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)手臂進(jìn)行活動(dòng)，促進(jìn)功能恢復(fù)。 （9）協(xié)助康復(fù)師給與針灸、電刺激等治療。,護(hù)理措施,7、便秘：與長期臥床腸蠕動(dòng)減少有關(guān)。 (1)流食中添加富含纖維素的食物。 (2)保證充足的液體入量。 (3)排便時(shí)，如果病情允許可以抬高床頭，協(xié)助病人坐在便盆上排便。 (4)排便時(shí)不要太用力，以預(yù)防生命體征等發(fā)生改變。 (5) 保持環(huán)境安靜，用屏風(fēng)遮擋，創(chuàng)造適宜的環(huán)境。 （6）每日順時(shí)針方向按摩腹部數(shù)次，增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。 (7)在病人病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)增加床上活動(dòng)量。 (8)遵醫(yī)囑給大便軟化劑或緩瀉劑，必要時(shí)灌腸。,護(hù)理措施,8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、尿液刺激、營養(yǎng)低下有關(guān)。 （1)避免局部長期受壓，定時(shí)翻身。 （2）保持皮膚和床單位清潔、干燥，及時(shí)更換潮濕的衣服及被褥。 (3)必要時(shí)使用減壓貼保護(hù)易受壓處皮膚。 (4)長期臥床的患者使用氣墊床。 （5）保證足夠的營養(yǎng)。 (6)發(fā)熱時(shí)，給據(jù)病情給予退熱治療，尤其做好口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理。,護(hù)理措施,9、有誤吸的危險(xiǎn)：與吞咽障礙有關(guān)。 (1)進(jìn)食時(shí)，協(xié)助患者采用舒適體位，并將床頭輕度抬高。 （2）飯前一小時(shí)協(xié)助患者排痰，飯后半小時(shí)內(nèi)減少體位改變，保持呼吸道通暢，防止誤吸。 （3）進(jìn)食前，床邊備好吸引器，如有誤吸，及時(shí)吸出。 (4)鼻飼相關(guān)注意事項(xiàng)。,護(hù)理措施,10、有受傷的危險(xiǎn)：與肢體無力、大腦功能受損有關(guān)。 (1)病情不穩(wěn)定時(shí)，每次改變體位時(shí)需測量血壓、心率。 (2)保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)病人深呼吸和有效的咳嗽，必要時(shí)吸痰及提供呼吸支持。 (3)避免增加顱內(nèi)壓如保持情緒穩(wěn)定，防止便秘。 (4)觀察病人體溫，高熱時(shí)給予降溫措施。 (5)急性期限制患者體力活動(dòng)，病情平穩(wěn)后根據(jù)病人體力逐漸增加活動(dòng)。 (6)使用保護(hù)性約束（簽字），如床