全國(guó)規(guī)范性護(hù)理常規(guī)之普外科護(hù)理常規(guī).doc

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螇羇膃蒀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肈節(jié)螃羄膀蕆蠆肅節(jié)芀薅肂羂蒅蒁肂肄羋袀肁芆薄螆肀荿莆螞聿肈薂薈肈膁蒞袇肇芃薀螃膆蒞莃蠆膆肅蕿薅螂芇莁薁螁莀蚇衿螀聿蒀螅蝿膂蚅蟻蝿芄蒈薇螈莆芁袆袇肆蒆螂袆膈艿蚈裊莀蒄蚄襖肀莇薀袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蝕袁肇莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羈薈螇羇膃蒀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肈節(jié)螃羄膀蕆蠆肅節(jié)芀薅肂羂蒅蒁肂肄羋袀肁芆薄螆肀荿莆螞聿肈薂薈肈膁蒞袇肇芃薀螃膆蒞莃蠆膆肅蕿薅螂芇莁薁螁莀蚇衿螀聿蒀螅蝿膂蚅蟻蝿芄蒈薇螈莆芁袆袇肆蒆螂袆膈艿蚈裊莀蒄蚄襖肀莇薀袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蝕袁肇莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羈薈螇羇膃蒀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肈節(jié)螃羄膀蕆蠆肅節(jié)芀薅肂羂蒅蒁肂肄羋袀肁芆薄螆肀荿莆螞聿肈薂薈肈膁蒞袇肇芃薀螃膆蒞莃蠆膆肅蕿薅螂芇莁薁螁莀蚇衿螀聿蒀螅蝿膂蚅蟻蝿芄蒈薇螈莆芁袆袇肆蒆螂袆膈艿蚈裊莀蒄蚄襖肀莇薀袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蝕袁肇莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羈薈螇羇膃蒀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肈節(jié)螃羄膀蕆蠆肅節(jié)芀薅肂羂蒅蒁肂肄羋袀肁芆薄螆肀荿莆螞聿肈薂薈肈膁蒞袇肇芃薀螃膆蒞莃蠆膆肅蕿薅螂芇莁薁螁莀蚇衿螀聿蒀螅蝿膂蚅蟻蝿芄蒈薇螈莆芁袆袇肆蒆螂袆膈艿蚈裊莀蒄蚄襖肀莇薀袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蝕袁肇莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羈薈螇羇膃蒀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肈節(jié)螃羄膀蕆蠆肅節(jié)芀薅肂羂蒅蒁肂肄羋袀肁芆薄螆肀荿莆螞聿肈薂薈肈膁蒞袇肇芃薀螃膆蒞莃蠆膆肅蕿薅螂芇莁薁螁莀蚇衿螀聿蒀螅蝿膂蚅蟻蝿芄蒈薇螈莆芁袆袇肆蒆螂袆膈艿蚈裊莀蒄蚄襖肀莇薀袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蝕袁肇莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羈薈螇羇膃蒀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肈節(jié)螃羄膀蕆蠆肅節(jié)芀薅肂羂蒅蒁肂肄羋袀肁芆薄螆肀荿莆螞聿肈薂薈肈膁蒞袇肇芃薀螃膆蒞莃蠆膆肅蕿薅螂芇莁薁螁莀蚇衿螀聿蒀螅蝿膂蚅蟻蝿芄蒈薇螈莆芁袆袇肆蒆螂袆膈艿蚈裊莀蒄蚄襖肀莇薀袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蝕袁肇莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羈薈螇羇膃蒀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肈節(jié)螃羄膀蕆蠆肅節(jié)芀薅肂羂蒅蒁肂肄羋袀肁芆薄螆肀荿莆螞聿肈薂薈肈膁蒞袇肇芃薀螃膆蒞莃蠆膆肅蕿薅螂芇莁薁螁莀蚇衿螀聿蒀螅蝿膂蚅蟻蝿芄蒈薇螈莆芁袆袇肆蒆螂袆膈艿蚈裊莀蒄蚄襖肀莇薀袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蝕袁肇莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羈薈螇羇膃蒀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肈節(jié)螃羄膀蕆蠆肅節(jié)芀薅肂羂蒅蒁肂肄羋袀肁芆薄螆肀荿莆螞聿肈薂薈肈膁蒞袇肇芃薀螃膆蒞莃蠆膆肅蕿薅螂芇莁薁螁莀蚇衿螀聿蒀螅蝿膂蚅蟻蝿芄蒈薇螈莆芁袆袇肆蒆螂袆膈艿蚈裊莀蒄蚄襖肀莇薀袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蝕袁肇莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羈薈螇羇膃蒀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肈節(jié)螃羄膀蕆蠆肅節(jié)芀薅肂羂蒅蒁肂肄羋袀肁芆薄螆肀荿莆螞聿肈薂薈肈膁蒞袇肇芃薀螃膆蒞莃蠆膆肅蕿薅螂芇莁薁螁莀蚇衿螀聿蒀螅蝿膂蚅蟻蝿芄蒈薇螈莆芁袆袇肆蒆螂袆膈艿蚈裊莀蒄蚄襖肀莇薀袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蝕袁肇莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羈薈螇羇膃蒀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肈節(jié)螃羄膀蕆蠆肅節(jié)芀薅肂羂蒅蒁肂肄羋袀肁芆薄螆肀荿莆螞聿肈薂薈肈膁蒞袇肇芃薀螃膆蒞莃蠆膆肅蕿薅螂芇莁薁螁莀蚇衿螀聿蒀螅蝿膂蚅蟻蝿芄蒈薇螈莆芁袆袇肆蒆螂袆膈艿蚈裊莀蒄蚄襖肀莇薀袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蝕袁肇莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羈薈螇羇膃蒀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肈節(jié)螃羄膀蕆蠆肅節(jié)芀薅肂羂蒅蒁肂肄羋袀肁芆薄螆肀荿莆螞聿肈薂薈肈膁蒞袇肇芃薀螃膆蒞莃蠆膆肅蕿薅螂芇莁薁螁莀蚇衿螀聿蒀螅蝿膂蚅蟻蝿芄蒈薇螈莆芁袆袇肆蒆螂袆膈艿蚈裊莀蒄蚄襖肀莇薀袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蝕袁肇莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羈薈螇羇膃蒀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肈節(jié)螃羄膀蕆蠆肅節(jié)芀薅肂羂蒅蒁肂肄羋袀肁芆薄螆肀荿莆螞聿肈薂薈肈膁蒞袇肇芃薀螃膆蒞莃蠆膆肅蕿薅螂芇莁薁螁莀蚇衿螀聿蒀螅蝿膂蚅蟻蝿芄蒈薇螈莆芁袆袇肆蒆螂袆膈艿蚈裊莀蒄蚄襖肀莇薀袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蝕袁肇莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羈薈螇羇膃蒀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肈節(jié)螃羄膀蕆蠆肅節(jié)芀薅肂羂蒅蒁肂肄羋袀肁芆薄螆肀荿莆螞聿肈薂薈肈膁蒞袇肇芃薀螃膆蒞莃蠆膆肅蕿薅螂芇莁薁螁莀蚇衿螀聿蒀螅蝿膂蚅蟻蝿芄蒈薇螈莆芁袆袇肆蒆螂袆膈艿蚈裊莀蒄蚄襖肀莇薀袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蝕袁肇莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羈薈螇羇膃蒀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肈節(jié)螃羄膀蕆蠆肅節(jié)芀薅肂羂蒅蒁肂肄羋袀肁芆薄螆肀荿莆螞聿肈薂薈肈膁蒞袇肇芃薀螃膆蒞莃蠆膆肅蕿薅螂芇莁薁螁莀蚇衿螀聿蒀螅蝿膂蚅蟻蝿芄蒈薇螈莆芁袆袇肆蒆螂袆膈艿蚈裊莀蒄蚄襖肀莇薀袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蝕袁肇莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羈薈螇羇膃蒀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肈節(jié)螃羄膀蕆蠆肅節(jié)芀薅肂羂蒅蒁肂肄羋袀肁芆薄螆肀荿莆螞聿肈薂薈肈膁蒞袇肇芃薀螃膆蒞莃蠆膆肅蕿薅螂芇莁薁螁莀蚇衿螀聿蒀螅蝿膂蚅蟻蝿芄蒈薇螈莆芁袆袇肆蒆螂袆膈艿蚈裊莀蒄蚄襖肀莇薀袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蝕袁肇莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羈薈螇羇膃蒀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肈節(jié)螃羄膀蕆蠆肅節(jié)芀薅肂羂蒅蒁肂肄羋袀肁芆薄螆肀荿莆螞聿肈薂薈肈膁蒞袇肇芃薀螃膆蒞莃蠆膆肅蕿薅螂芇莁薁螁莀蚇衿螀聿蒀螅蝿膂蚅蟻蝿芄蒈薇螈莆芁袆袇肆蒆螂袆膈艿蚈裊莀蒄蚄襖肀莇薀袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蝕袁肇莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羈薈螇羇膃蒀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肈節(jié)螃羄膀蕆蠆肅節(jié)芀薅肂羂蒅蒁肂肄羋袀肁芆薄螆肀荿莆螞聿肈薂薈肈膁蒞袇肇芃薀螃膆蒞莃蠆膆肅蕿薅螂芇莁薁螁莀蚇衿螀聿蒀螅蝿膂蚅蟻蝿芄蒈薇螈莆芁袆袇肆蒆螂袆膈艿蚈裊莀蒄蚄襖肀莇薀袃膂薃袈袃芅莆螄袂莇薁蝕袁肇莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羈薈螇羇膃蒀蚃羇芆蚆蕿羆莈葿袇羅肈節(jié)螃羄膀蕆蠆肅節(jié)芀薅肂羂蒅蒁肂肄羋袀肁芆薄螆肀荿莆螞聿肈薂薈肈膁蒞袇肇芃薀螃膆蒞莃蠆膆肅蕿薅螂芇莁薁螁莀蚇衿螀聿蒀螅蝿膂蚅蟻蝿芄蒈薇螈莆芁袆袇肆蒆螂袆膈艿蚈裊莀蒄蚄襖肀莇薀袃膂薃袈袃芅莆螄袂 外科護(hù)理常規(guī)第一章普外科疾病護(hù)理常規(guī) 一、?？圃u(píng)估 (一)術(shù)前評(píng)估 1.病人的心理狀態(tài)，包括精神、情緒、應(yīng)對(duì)能力、對(duì)手術(shù)有無(wú)心理準(zhǔn)備、有無(wú)顧慮和思想負(fù)擔(dān)。 2.社會(huì)情況如環(huán)境影響，家庭態(tài)度及經(jīng)濟(jì)承受能力。 3.年齡、性別、病史、患者住院的主要原因和臨床表現(xiàn)。 4.既往健康史如患病史、過(guò)敏史、家族史。 5.對(duì)手術(shù)的耐受力如營(yíng)養(yǎng)狀況，重要臟器功能及各種檢查結(jié)果。 (二)術(shù)后評(píng)估 1.手術(shù)名稱、方式、過(guò)程、病變組織是否切除，出血部位是否妥善處理，術(shù)中出血、輸液、輸血情況，手術(shù)是否順利，安置了什么引流管。 2.病人是否蘇醒，麻醉過(guò)程是否平穩(wěn)，術(shù)中生命體征是否平穩(wěn)。 3.評(píng)估病人術(shù)后心理狀況，身體有何不適。 4.術(shù)后生命體征的改變、傷口情況、引流物的性狀、顏色、量。 5.出院前的心理反應(yīng)。 二、護(hù)理問(wèn)題 (一)術(shù)前護(hù)理問(wèn)題 1.知識(shí)缺乏 與對(duì)有關(guān)疾病知識(shí)認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。 2.焦慮、恐懼、絕望 與對(duì)所患疾病不了解和對(duì)手術(shù)必要性認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。 (二)術(shù)后護(hù)理問(wèn)題 1.舒適的改變與疼痛、胃管、各種引流管剌激、惡心、嘔吐、腹脹有關(guān)。 2.潛在并發(fā)癥出血、肺部感染、切口感染、臟器功能不全等。 3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體的需要量 與禁食、嘔吐、進(jìn)食困難、機(jī)體代謝率增高有關(guān)。 4.自我形象紊亂與失去身體某部分，如乳腺缺如、人工肛門等有關(guān)。 5.知識(shí)缺乏 與缺乏術(shù)后康復(fù)知識(shí)有關(guān)。 三、護(hù)理措施 (一)常規(guī)措施 1.心理護(hù)理了解病人及其家屬的心理活動(dòng)，做好解釋工作，盡量減輕他們不良的心理反應(yīng)，使其保持最佳心理狀態(tài)，配合治療和護(hù)理。以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。 2.了解病人的全身情況，協(xié)助病人做好各項(xiàng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生擇期手術(shù)。 3.根據(jù)不同的疾病，手術(shù)種類及病人的情況，對(duì)其進(jìn)行衛(wèi)生宣教、術(shù)后注意事項(xiàng)及與醫(yī)護(hù)配合等方面的指導(dǎo)。 4.做好衛(wèi)生處置工作(洗澡、更衣、理發(fā)、剪指甲等) ，根據(jù)手術(shù)部位的不同做好手術(shù)區(qū)的皮膚準(zhǔn)備，根據(jù)醫(yī)囑給病人做交叉配血的準(zhǔn)備。 5.根據(jù)手術(shù)種類、方式、部位、范圍的不同，應(yīng)給予不同飲食。術(shù)前12小時(shí)禁食，4 6小時(shí)禁水。 6.腸道準(zhǔn)備 除未明確診斷病人嚴(yán)禁灌腸外，根據(jù)手術(shù)情況給予肥皂水灌腸以清潔腸道。腸道手術(shù)病人術(shù)前23天給予少渣流食，口服腸道抑菌劑，術(shù)前晚清潔灌腸。必要時(shí)給予甘露醇進(jìn)行全腸道灌洗。 7.術(shù)前晚根據(jù)病人情況酌情使用鎮(zhèn)靜劑，保證其充分休息。 (二)手術(shù)日晨護(hù)理 1.測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，如有異常報(bào)告醫(yī)生，決定是否延期手術(shù)。 2.囑病人排尿，但是腹部手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)者應(yīng)留置尿管，并妥善固定。3.檢查手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備是否符合要求。 4.胃腸道手術(shù)及腹部大手術(shù)，應(yīng)留置胃管。 5.取下假牙、發(fā)夾、貴重物品交于家屬或護(hù)士長(zhǎng)保管。 6.準(zhǔn)備手術(shù)室所需的物品如病例、X片、CT片、藥品等一起帶入手術(shù)室。 7.病人進(jìn)入手術(shù)室后根據(jù)手術(shù)麻醉情況準(zhǔn)備病床及物品，停止執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑。 (三)術(shù)后護(hù)理 1.了解病人術(shù)中情況，當(dāng)病人回房后，通過(guò)了解病人的手術(shù)方式和術(shù)中病情變化，做了哪些相應(yīng)的處理，以便制定相應(yīng)的術(shù)后護(hù)理措施。 2.體位根據(jù)病情及病種改變體位。 3.生命體征的監(jiān)測(cè)根據(jù)手術(shù)的大小及病情定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、血壓、脈搏、呼吸，做好記錄。 4.傷口、引流物的觀察術(shù)后應(yīng)觀察傷口有無(wú)出血、滲血、滲液、敷料脫落及感染的征象。對(duì)植皮區(qū)的病人應(yīng)給予必要的制動(dòng)措施，肢體手術(shù)應(yīng)抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流并觀察患肢色澤、溫度。引流管應(yīng)保持通暢，防止阻塞、扭曲、折疊、脫落，嚴(yán)密觀察并記錄引流液的量、色及性狀。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。 5.疼痛護(hù)理麻醉作用消失后，病人會(huì)感到傷口疼痛，24小時(shí)內(nèi)較明顯，遵醫(yī)囑使用止疼藥物，并觀察止疼藥應(yīng)用后的效果。 6.惡心、嘔吐、腹脹的護(hù)理術(shù)后惡心、嘔吐常為麻醉反應(yīng)，待麻醉作用消失后癥狀自行消失。若持續(xù)不止或反復(fù)發(fā)作，應(yīng)根據(jù)病人的情況綜合分析、對(duì)癥處理。防止水、電解質(zhì)紊亂。 7.術(shù)后68小時(shí)未排尿者，觀察膀胱充盈程度，先誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)給予留導(dǎo)尿管。 8.飲食和輸液 手術(shù)后病人的營(yíng)養(yǎng)和水的攝入非常重要，它直接關(guān)系到病人的代謝功能和術(shù)后的康復(fù)。禁食期間，應(yīng)經(jīng)靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)。 9.基礎(chǔ)護(hù)理 加強(qiáng)口腔、尿道、壓瘡護(hù)理，防止并發(fā)癥發(fā)生。 10.活動(dòng) 術(shù)后無(wú)禁忌，應(yīng)早期活動(dòng)，包括深呼吸、咳嗽、翻身和活動(dòng)非手術(shù)部位的肢體，但對(duì)休克，極度衰弱或手術(shù)本身需要限制活動(dòng)者，則不宜早期活動(dòng)。 11.向患者及家屬交待疾病的轉(zhuǎn)歸及注意事項(xiàng)。 附1 ：胃腸減壓的護(hù)理一、目的 胃腸減壓是利用負(fù)壓吸引原理，通過(guò)胃管將積聚于胃腸道內(nèi)的氣體和液體吸出，降低胃腸道內(nèi)的壓力，減輕胃腸道的張力，從而改善血液供應(yīng)，有利于局限炎癥，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù)的一種治療措施。 二、胃腸減壓的應(yīng)用 (一)解除或緩解機(jī)械性腸梗阻所致急性腸梗阻的癥狀。 (二)減輕由于腸麻痹引起的腹脹。 (三)術(shù)中減少胃腸脹氣，利于手術(shù)操作。 (四)術(shù)后降低胃腸道內(nèi)壓力，減少縫線張力和切口疼痛，減輕腹脹有利于切口愈合。 (五)有利于觀察引流液的量和性狀。 三、護(hù)理 (一)向病人解釋操作目的，以取得合作。 (二)檢查胃管是否通暢，減壓裝置是否有效，各管道連接是否正確。 (三)清潔鼻腔，自病人鼻咽部插入胃內(nèi)5060cm，妥善固定。 (四)行胃腸減壓時(shí)必須保持有效的負(fù)壓，負(fù)壓維持在6. 6kPa( 50mmHg)并且要保持引流通暢，防止扭曲、堵塞，若有堵塞現(xiàn)象可用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。 (五)減壓期間應(yīng)禁食、禁水，如須口服藥時(shí)，需將藥物碾碎調(diào)水后注入，并用溫水沖洗胃管，夾管1小時(shí)。 (六)使用胃腸減壓者，每日應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡，密切觀察病情變化。記錄引流液的量及性狀并及時(shí)傾倒減壓器。 (七)做好口腔護(hù)理，可用霧化吸入以減少對(duì)咽喉部的剌激，鼓勵(lì)病人作深呼吸，預(yù)防肺部并發(fā)癥。 (八)拔管指征：病情好轉(zhuǎn)、腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣。 (九)拔管時(shí)先將減壓裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑病人屏氣，先緩慢向外拉，估計(jì)胃管接近咽喉部時(shí)，迅速將胃管拔出，然后清潔鼻腔。 附2：“T”型管引流護(hù)理一、目的 病人施行膽道手術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷引起膽道水腫，縫合口膽汁外瘺可引起膽汁性腹膜炎、膈下膿腫等并發(fā)癥。腫瘤或外傷造成的膽道狹窄需支持或置管溶石、排石，術(shù)后常規(guī)放置“T”型管引流。 二、護(hù)理 (一)妥善固定“T”型管一端通向肝管，一端通向十二指腸，自腹壁穿出后用縫線固定于腹壁，下墊紗布，用膠布固定，“T”型管不宜太短，要盡可能不固定在床上，嚴(yán)防因翻身、搬動(dòng)、起床活動(dòng)時(shí)牽拉而脫落。 (二)引流通暢鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)?；顒?dòng)時(shí)引流袋的位置應(yīng)低于腹部切口的高度， 平臥時(shí)不能高于腋中線，防止膽汁反流引起逆行感染。應(yīng)隨時(shí)檢查“T”型管是否通暢，避免受壓、折疊、扭曲，應(yīng)經(jīng)常擠捏，術(shù)后57天內(nèi)禁止沖洗引流管，如發(fā)生阻塞，術(shù)后一周可用生理鹽水低壓沖洗。 (三)嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換無(wú)菌引流袋。 (四)評(píng)估記錄 1.膽汁引流液顏色、性質(zhì)、量，有無(wú)鮮血或混濁、碎石、蛔蟲(chóng)及沉淀，必要時(shí)送檢和細(xì)菌培養(yǎng)。 2.術(shù)后24小時(shí)膽汁引流量300500ml，色清亮，呈黃色或黃綠色，以后漸減至每天200ml左右。 3.黃疸逐漸消退。若加重應(yīng)疑膽汁引流不暢回流至肝或入血致膽紅素上升。 4.觀察大小便顏色，送檢膽紅素含量，了解膽汁是否引流入十二指腸。 5.如有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛，可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎，及時(shí)通知醫(yī)生處理。 6.拔管“T”型管放置1014天，如體溫正常、黃疸消失、膽汁減少為200300ml/ 天，無(wú)殘留結(jié)石可考慮拔管。拔管前應(yīng)試行夾管，第一天夾管2小時(shí)，然后4小時(shí)、8小時(shí)，依次遞增至全日夾管，夾管期間細(xì)心觀察有無(wú)腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸出現(xiàn)，無(wú)不良反應(yīng)，行“T”型管逆行膽道造影，造影后立即開(kāi)放引流24小時(shí)以減少造影后反應(yīng)和繼發(fā)感染。造影后12日可拔管。 7.拔管后囑病人平臥，觀察傷口滲出情況并觀察有無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等狀況?！癟”型管拔出后殘余竇道在2448小時(shí)可自行閉合。 附3：腹腔引流管的護(hù)理一、目的 (一)充分引流或吸出腹腔內(nèi)殘余積血、積液和術(shù)后滲液，防止腹腔內(nèi)感染，觀察內(nèi)出血和并發(fā)癥如腸瘺、膽瘺等。 (二)觀察術(shù)后滲血、出血，如術(shù)后少量滲血，引流量可逐漸減少，有鮮紅色出血應(yīng)懷疑有內(nèi)出血，便于早期診斷和及時(shí)處理。 (三)觀察和治療術(shù)后并發(fā)吻合口瘺、膽瘺、腸瘺。 (四)減壓。 二、護(hù)理 (一)向病人解釋置管的目的和注意事項(xiàng)，取得合作。 (二)引流管應(yīng)妥善固定，防止扭曲、受壓、折疊，在給病人做處置、翻身時(shí)一定要注意保護(hù)引流管，避免導(dǎo)管脫出。 (三)注意觀察并記錄各種引流管的引流量及性狀并做好記錄。 (四)注意各種引流管正常時(shí)引流的血性液應(yīng)由多到少，由濃變淡，如果引流液由淡變濃，突然增加應(yīng)注意內(nèi)出血的發(fā)生。 (五)保持引流管的通暢并每日更換引流袋，必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)。 (六)如有多條引流管應(yīng)搞清每條管道在腹腔內(nèi)放置的部位，寫明標(biāo)簽，貼在管壁上便于觀察。(七)注意引流管周圍皮膚清潔干燥，如有滲出及時(shí)換藥，必要時(shí)涂抹氧化鋅軟膏加以保護(hù)。 (八)置管期間還應(yīng)觀察患者的腹部、全身情況，癥狀是否減輕、體溫是否正常等。 休克護(hù)理休克是機(jī)體受到外來(lái)或內(nèi)在有害因素的強(qiáng)烈侵襲，迅速引起神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)和代謝的功能障礙，有效血容量銳減，組織器官的氧合血液灌流不足，乏氧代謝逐漸增加，以末梢循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理綜合征。 臨床表現(xiàn) (1) 休克早期：病人煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈搏細(xì)速、脈壓變小，尿量減少，每小時(shí)少于17ml。 (2) 休克中期：表情淡漠，感覺(jué)遲鈍，口唇和肢端發(fā)紺、四肢厥冷，脈搏細(xì)速，血壓下降，收縮壓小于80mmHg，尿量更少，并出現(xiàn)酸中毒。(3) 休克晚期：病情繼續(xù)惡化，可出現(xiàn)無(wú)脈搏，無(wú)血壓，無(wú)尿，體溫不升，神志不清及彌散性血管內(nèi)凝血，?？衫^發(fā)多器管臟器功能衰竭。護(hù)理要點(diǎn) (1) 按外科一般護(hù)理常規(guī)，并了解休克的原因，以便實(shí)施針對(duì)性護(hù)理。 (2) 病情危重應(yīng)設(shè)專人護(hù)理。按醫(yī)囑測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓并記錄。隨時(shí)觀察面色、神志、皮膚色澤及溫度等變化，做好保暖。（3）取中凹臥位抬高頭胸部1020，下肢抬高約30。 (4) 吸氧，按病情調(diào)節(jié)氧流量。持續(xù)用氧時(shí)，保持通暢。高濃度吸氧者注意防止氧中毒。 (5) 保持兩路輸液管道通暢（其中最好一路用中心靜脈置管），必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。 (6) 擴(kuò)充血容量，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用血管收縮藥和血管擴(kuò)張藥時(shí)，要根據(jù)情況調(diào)整藥物濃度和速度，血壓保持在9060mmHg；隨時(shí)注意針頭有無(wú)脫出，局部有無(wú)腫脹，防止藥液外溢，以免引起組織壞死。 (7) 按醫(yī)囑記錄出入量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿，記每小時(shí)尿量。 (8) 觀察酸中毒的表現(xiàn)，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥⒍趸冀Y(jié)合力，按醫(yī)囑用堿性藥物如5碳酸氫鈉、乳酸鈉等。 (9) 保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)病人咳痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物。密切觀察有無(wú)逐漸加重的呼吸困難，以防發(fā)生成人呼吸窘迫癥，并做好氣管內(nèi)插管和氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。（10）觀察皮膚、黏膜有無(wú)淤斑、出血或消化道出血，發(fā)現(xiàn)早期彌散性血管內(nèi)凝血癥狀。(11) 疼痛劇烈者，根據(jù)病情酌情使用鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑。(12) 給予心理支持，必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。記重病護(hù)理記錄單 破傷風(fēng)護(hù)理破傷風(fēng)是由于破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口生長(zhǎng)、繁殖、產(chǎn)生毒素，引起局部和全身肌肉強(qiáng)直、痙攣和抽搐的一種特異性感染臨床表現(xiàn)大多繼發(fā)于外傷后，潛伏期一般514d，起病初感乏力不適，嚼肌緊張，張口不便，以后出現(xiàn)全身肌肉緊張、痙攣和陣發(fā)性抽搐，輕微刺激可誘發(fā)?？沙霈F(xiàn)“苦笑貌”和“角弓反張”，長(zhǎng)時(shí)間抽搐可致呼吸困難乃至窒息及尿潴留等。護(hù)理要點(diǎn)(1) 按外科傳染病護(hù)理常規(guī)。(2) 嚴(yán)密觀察抽搐情況，詳細(xì)記錄抽搐時(shí)間、次數(shù)和間隔時(shí)間，觀察應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑效果。(3) 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量、高維生素、高蛋白飲食，應(yīng)在痙攣間隙期緩慢喂食，嚴(yán)重病人插胃管鼻飼，必要時(shí)使用靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)。(4) 住單人房間，嚴(yán)重者專人護(hù)理。 (5) 病室保持安靜、清潔，避免亮光等刺激。護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔，盡量避免不必要的操作及刺激。(6) 備好急救物品，如靜切包、氣切包、氧氣、吸引器、呼吸機(jī)及各種搶救物品。(7) 人工冬眠病人注意血壓、脈搏、呼吸，隨時(shí)注意藥物滴速，使病人處于冬眠狀態(tài)。(8) 病人抽搐頻繁，應(yīng)防止墜床，用牙墊避免舌咬傷，并防止其它損傷。(9) 保持呼吸道通暢，防止呼吸道并發(fā)癥。出現(xiàn)呼吸困難窒息時(shí)，應(yīng)立即予解痙鎮(zhèn)靜藥，并做好氣管切開(kāi)準(zhǔn)備。氣管切開(kāi)后按氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)。(10) 注射破傷風(fēng)抗毒素前，先做變態(tài)反應(yīng)試驗(yàn)，變態(tài)反應(yīng)陽(yáng)性者用脫敏法注射。注射過(guò)程中注意有無(wú)血清病反應(yīng)。(11) 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防合并癥，如口腔炎、腮腺炎、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡等。(12) 由于膀胱、直腸括約肌痙攣形成尿潴留和便秘，必要時(shí)導(dǎo)尿和灌腸。毒蛇咬傷護(hù)理 被毒蛇咬傷而致的中毒，分神經(jīng)毒、血液毒、混合毒。臨床表現(xiàn)(1) 神經(jīng)毒：引起橫紋肌弛緩性癱瘓、眼瞼下垂、吞咽困難，肢體癱瘓、呼吸麻痹、昏迷等。(2) 血液毒：能使細(xì)胞功能障礙，傷口紅腫、劇痛，血、水泡及壞死，全身有發(fā)熱、心悸、譫妄，皮膚黏膜廣泛出血，血尿，黃疽，循環(huán)及腎功能衰竭而死亡。(3) 混合毒：兼有以上兩類癥狀。護(hù)理要點(diǎn) (1) 急救護(hù)理。(2) 病人切勿慌張、亂跑，以免加快毒液吸收和擴(kuò)散，就地急救。縛扎：在被咬傷肢體近心端，用止血帶作環(huán)形結(jié)扎以阻斷靜脈血和淋巴回流為度，定時(shí)松解縛扎12min，以防損傷肢體。排毒：盡量排除毒液；徹底清洗傷口，擴(kuò)創(chuàng)排毒，向肢體遠(yuǎn)端方向擠壓，排出部分毒素；用吸吮、吸奶器吸引或拔火罐、注射器吸引等方法排毒。(3) 密切觀察神志、血壓、脈搏、呼吸和尿量變化，注意有無(wú)癱瘓癥狀及全身出血現(xiàn)象。 (4) 臥床休息，患肢保持下垂并使用低凳支持，防止患肢近側(cè)在床沿上壓迫而使神經(jīng)受損。（5）給予足夠熱量和維生素B、C，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。(6) 患側(cè)肢體制動(dòng)，嚴(yán)禁使用酒精涂擦，以免血管擴(kuò)張，加速毒素吸收。(7) 應(yīng)用抗蛇毒血清，使用前需作皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。(8) 預(yù)防或稀釋毒液，輸注等滲鹽水、血漿、全血。早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，并常規(guī)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素，預(yù)防感染。 (9) 注意有無(wú)中毒性休克、急性腎功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭以及內(nèi)臟出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。乳腺癌的護(hù)理一、概念 乳腺癌是女性乳房最常見(jiàn)的惡性腫瘤，以4060歲多見(jiàn)。發(fā)病原因可能與性激素的改變和紊亂有關(guān)。所以應(yīng)定期體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可提高治愈率并延長(zhǎng)患者的生存期。 二、臨床特點(diǎn) 乳房無(wú)痛性腫塊，乳頭溢液、凹陷，乳房皮膚呈橘皮樣改變，腋窩淋巴結(jié)腫大。 三、醫(yī)療目標(biāo) 采取手術(shù)治療、放療、化療綜合治療，切除癌腫，限制擴(kuò)散。 四、護(hù)理目標(biāo) 消除患者緊張、憂郁的情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝癌癥的信心，以良好的心態(tài)配合治療，使疾病康復(fù)。 五、護(hù)理問(wèn)題 (一)恐懼與對(duì)腫瘤有懼怕心理、乳房缺失、擔(dān)心預(yù)后效果有關(guān)。 (二)清理呼吸道無(wú)效與全麻術(shù)后咳嗽反射減弱、傷口疼痛不敢用力咳嗽有關(guān)。 (三)疼痛 與手術(shù)創(chuàng)面大、局部加壓包扎有關(guān)。 (四)自我形象紊亂 與根治性手術(shù)后形體改變和疤痕組織形成有關(guān)。 六、?？圃u(píng)估 (一)乳房腫塊部位、大小、活動(dòng)度、生長(zhǎng)速度和自覺(jué)癥狀。 (二)術(shù)后傷口恢復(fù)情況，引流液性狀、顏色、量。 (三)患肢功能鍛煉恢復(fù)的程度。 (四)正確對(duì)待疾病的態(tài)度。 七、護(hù)理措施 (一)術(shù)前護(hù)理 1.同普外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。 2.皮膚準(zhǔn)備 乳癌根治術(shù)范圍廣，應(yīng)按手術(shù)范圍準(zhǔn)備皮膚。如需植皮者要做好供皮區(qū)的皮膚準(zhǔn)備。對(duì)有皮膚破潰的病人從術(shù)前3天開(kāi)始每日換藥2次。 3.心理護(hù)理 理解同情病人，耐心解釋有關(guān)病情消除其緊張心理。 4.飲食 給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。 (二)術(shù)后護(hù)理 1.臥位：待血壓平穩(wěn)后取半臥位以利于引流和改善呼吸功能。 2.術(shù)后患側(cè)肩部應(yīng)墊一軟枕，抬高患肢，傷口用腹帶加壓包扎，但應(yīng)注意觀察患肢遠(yuǎn)端的血供情況，出現(xiàn)皮膚紫紺、皮溫低、脈搏不清，提示有血管受壓，應(yīng)及時(shí)調(diào)整繃帶的松緊度，但不能過(guò)松，防止皮下積液、皮瓣滑動(dòng)影響傷口愈合。 3.引流管的護(hù)理：為了防止手術(shù)創(chuàng)腔積液，皮瓣壞死引起感染，術(shù)后常放置胸壁負(fù)壓吸引，應(yīng)妥善固定，保持持續(xù)有效的負(fù)壓，每日更換引流瓶并觀察引流液的形狀、顏色、量。 一般術(shù)后12天每日引流血性液體50100ml，以后逐漸減少，術(shù)后45天創(chuàng)腔無(wú)積液，創(chuàng)面皮膚緊貼可拔管。 4.術(shù)后為防止上肢水腫，可抬高患側(cè)上肢，切忌在患股測(cè)量血壓、注射和輸液。 5.上肢功能鍛煉：術(shù)后三天內(nèi)患側(cè)肩部關(guān)節(jié)制動(dòng)，但可做伸指、握拳、屈腕的活動(dòng)。術(shù)后四天可做肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，第五天做肩部活動(dòng)，待傷口愈合后指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)地增加肩部功能鍛煉，如手指爬墻運(yùn)動(dòng)、患側(cè)梳頭或經(jīng)頭到對(duì)側(cè)耳廓等動(dòng)作，盡量恢復(fù)上肢功能。 6.飲食 術(shù)后6小時(shí)無(wú)麻醉反應(yīng)可給予正常飲食并要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)以利于術(shù)后的恢復(fù)。 八、健康教育 (一)加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，定期檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期治療。 (二)定期復(fù)查最好選擇在月經(jīng)后進(jìn)行。 (三)教會(huì)病人有效咳嗽、排痰的方法。 (四)使病人了解術(shù)后加壓包扎、負(fù)壓吸引、功能鍛煉的意義取得配合。 (五)避免用患肢搬動(dòng)、提拉過(guò)重的物體。 (六)術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠，因?yàn)槿焉锍４偈谷榘?fù)發(fā)。 腹股溝疝的護(hù)理一、概念 腹股溝疝可分為斜疝和直疝兩種。 疝囊經(jīng)過(guò)腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管的疝環(huán)突出，向內(nèi)、向下向前斜行經(jīng)過(guò)腹股溝管，再穿過(guò)腹股溝管皮下環(huán)，并可進(jìn)入陰囊稱為腹股溝斜疝。 疝囊經(jīng)腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過(guò)內(nèi)環(huán)也不進(jìn)入陰囊，為腹股溝直疝。 二、臨床特點(diǎn) 病人在站立、咳嗽、用腹壓時(shí)腹股溝區(qū)有一突出的腫塊。開(kāi)始時(shí)腫塊較小有輕度墜脹感，診斷較困難。一旦腫塊明顯，穿過(guò)淺環(huán)甚至進(jìn)入陰囊診斷較容易。 三、醫(yī)療目標(biāo) 修復(fù)腹股溝區(qū)的薄弱點(diǎn)或缺損，使內(nèi)容物不再突出，防止發(fā)生嵌頓或絞窄。 四、護(hù)理目標(biāo) 病人能掌握預(yù)防腹內(nèi)壓增高的目的和措施，防止疝復(fù)發(fā)。 五、護(hù)理問(wèn)題 (一)疼痛與臟器或組織嵌頓、血運(yùn)減少、缺血缺氧有關(guān)。 (二)有陰囊血腫的危險(xiǎn)與陰囊位置低、體位因素有關(guān)。 (三)有疝復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)與患者術(shù)后康復(fù)保健知識(shí)運(yùn)用不良有關(guān)。 六、專科評(píng)估 (一)詢問(wèn)患者發(fā)病時(shí)間、發(fā)展情況、自覺(jué)癥狀，既往有無(wú)嵌頓或絞窄史。 (二)詢問(wèn)患者有無(wú)慢性咳嗽、便秘、排尿困難或腹水、妊娠等誘發(fā)因素。 (三)病人的腹股溝區(qū)腫物大小、質(zhì)地、有無(wú)增大壓痛、能否回納入腹腔。 (四)了解病人的情緒反應(yīng)，有無(wú)因腫塊突出反復(fù)發(fā)作影響其工作、學(xué)習(xí)、生活與社會(huì)活動(dòng)而焦慮不安。 七、護(hù)理措施 (一)術(shù)前護(hù)理 1.同普外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。 2.有腹壓增高者術(shù)前應(yīng)積極治療待癥狀控制后再進(jìn)行手術(shù)。吸煙者術(shù)前兩周開(kāi)始戒煙并注意保暖防止感冒。 3.術(shù)前陰囊及會(huì)陰部皮膚應(yīng)做好準(zhǔn)備，不能損傷皮膚，防止感染。 4.術(shù)前用肥皂水灌腸清潔腸內(nèi)積糞，防止術(shù)后腹脹及排便困難。 5.術(shù)前排空小便防止術(shù)中損傷膀胱。 6.嵌頓性疝及絞窄性疝多伴有腸梗阻，術(shù)前應(yīng)禁食、輸液、持續(xù)胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。 (二)術(shù)后護(hù)理 1.體位術(shù)后35天取平臥位，但年老體弱、多發(fā)疝、絞窄疝、巨大疝手術(shù)后臥床時(shí)間可延長(zhǎng)至術(shù)后10天，如采取無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)臥床時(shí)間可縮短。 2.飲食一般病人術(shù)后612小時(shí)可進(jìn)流食，第二天進(jìn)半流食或普食，但做腸切除、 腸吻合者術(shù)后應(yīng)禁食，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后方可進(jìn)流質(zhì)飲食。 3.術(shù)后注意保暖防止著涼、咳嗽，影響切口愈合。保持大小便通暢，有便秘者應(yīng)及時(shí)給通便藥物，告知病人勿用力增加腹壓以免疝復(fù)發(fā)。 4.密切觀察陰囊及切口有無(wú)滲血。因陰囊比較松弛且位置較低，滲血易積聚于此，為避免陰囊內(nèi)積血和促進(jìn)淋巴回流，術(shù)后可用“丁”字帶將陰囊托起，抬高陰囊。 5.避免引起腹內(nèi)壓增高的因素如咳嗽、便秘、排尿困難等。術(shù)后恢復(fù)重體力勞動(dòng)不宜過(guò)早，以防疝復(fù)發(fā)。 八、健康教育 (一)多吃營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，多食粗纖維的蔬菜等食物保持大便通暢。忌剌激性食物特別是煙酒。 (二)手術(shù)前勸患者戒煙，注意休息防止著涼引起咳嗽，在咳嗽時(shí)指導(dǎo)患者做深呼吸雙手按壓傷口，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。 (三)患者術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便。 (四)出院后仍需注意休息，可適當(dāng)勞動(dòng)，一般三個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。 腹部損傷的護(hù)理一、概念 腹部損傷可分為開(kāi)放性和閉合性兩類。多數(shù)腹部損傷同時(shí)有嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷，如果伴有腹腔實(shí)質(zhì)性臟器或大血管損傷可因大出血而致死亡，空腔臟器受損傷破裂時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重的腹腔感染，臨床上常以肝、脾破裂和腸破裂多見(jiàn)。 腹部開(kāi)放性損傷：多系利器或火器傷所致，均有傷口與外界相通。 腹部閉和性損傷：傷后腹壁完整，但可合并內(nèi)臟損傷，絕大多數(shù)是因?yàn)殁g性暴力作用于腹部或下腹部引起。 二、臨床特點(diǎn) (一)閉合性損傷：一般傷情不重明無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，如肝脾破裂主要表現(xiàn)為內(nèi)出血。出血多者有明顯的腹脹和移動(dòng)性濁音甚至休克。如胃腸等空腔臟器破裂時(shí)表現(xiàn)為腹膜炎體征，由于血容量減少及毒素吸收也可出現(xiàn)休克。 (二)開(kāi)放性損傷：外傷后實(shí)質(zhì)性臟器破裂造成出血，空腔臟器破裂造成腹膜炎。 三、醫(yī)療目標(biāo) 搶救生命、修復(fù)創(chuàng)傷、預(yù)防感染。 四、護(hù)理目標(biāo) 減輕焦慮配合治療，身心舒適預(yù)防并發(fā)癥。 五、護(hù)理問(wèn)題 (一)體液不足與失血、失液或腹膜炎性滲出有關(guān)。 (二)組織灌注量的改變與休克、體液損失有關(guān)。 (三)疼痛與腹膜受炎性剌激臟器受損及皮膚傷口有關(guān)。 (四)潛在的并發(fā)癥多器官功能衰竭、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻。 (五)焦慮/恐懼與意外事故、病情嚴(yán)重后果難以預(yù)測(cè)有關(guān)。 六、專科評(píng)估 (一)了解傷情及受傷后病情發(fā)展，如受傷時(shí)間、暴力程度、方向、速度及受傷部位，受傷后有無(wú)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等。 (二)生命體征及尿量的變化，腹膜剌激征的程度、范圍，注意有無(wú)休克表現(xiàn)。 (三)病人紅、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血色素、B超、CT等輔助檢查結(jié)果。 (囚)病人情緒反應(yīng)，有無(wú)煩躁、表情淡漠、緊張等。 七、護(hù)理措施 (一)觀察期病人的護(hù)理 1.嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，每1530分鐘測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志。 2.體位觀察期間病人應(yīng)絕對(duì)臥床，不能隨意搬動(dòng)病人(包括大小便也應(yīng)不離床)。如做特殊檢查.應(yīng)護(hù)送病人，輕抬輕放，病情平穩(wěn)后可取半臥位。 3.病人應(yīng)絕對(duì)禁食，給予胃腸減壓，可減輕腹脹，減少腸液外瘺，應(yīng)保持胃腸減壓通暢并注意引流液的性質(zhì)、色、量。 4.建立通暢的靜脈通路，記錄24小時(shí)液體出入量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿。 5.觀察期間禁用鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情。 6.禁止灌腸，防止受傷的腸管破裂后灌腸加重病情。 7.根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防和治療腹腔感染。 8.加強(qiáng)與病人的溝通，關(guān)心病人，解除緊張、焦慮情緒以配合治療。 9.如經(jīng)觀察不能排除腹腔內(nèi)臟器破裂，全身情況有惡化趨勢(shì)應(yīng)終止觀察，進(jìn)行手術(shù)。 (二)術(shù)前護(hù)理 除觀察期間護(hù)理，還應(yīng)做好以下準(zhǔn)備 1.完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)休克病人做好抗休克，及時(shí)補(bǔ)充血容量。 2.緊急配血，術(shù)前留置胃管、尿管。 (三)術(shù)后護(hù)理 1.了解手術(shù)、麻醉過(guò)程，手術(shù)有無(wú)異常情況及各種引流管放置部位、注意事項(xiàng)。 2.麻醉清醒后取半臥位，有利于吸引和引流。 3.嚴(yán)密觀察生命體征、尿量、中心靜脈壓并及時(shí)準(zhǔn)確記錄，如發(fā)生血壓下降、少尿、無(wú)尿、高熱等情況及時(shí)通知醫(yī)生給予積極處理。 4.飲食術(shù)后應(yīng)禁食并繼續(xù)胃腸減壓，直到腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣可拔除胃管，然后逐漸恢復(fù)流食、半流食，腸道手術(shù)者進(jìn)食時(shí)間應(yīng)酌情推遲。 5.協(xié)助病人咳嗽、排痰，鼓勵(lì)病人做深呼吸，早期下床活動(dòng)，防止術(shù)后腸粘連、肺部感染等并發(fā)癥。 6.如有腹腔引流管必須妥善固定，保持引流通暢，密切觀察引流液性質(zhì)、量、性狀，如引流出新鮮血每小時(shí)大于100ml，應(yīng)通知醫(yī)生進(jìn)行處理，并保持引流管周圍皮膚清潔干燥。 八、健康教育 (一)平時(shí)多食易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富飲食。 (二)保持大便通暢，預(yù)防便秘、腹痛、腹脹。 (三)堅(jiān)持鍛煉身體，提高機(jī)體抵抗能力。 (四)脾切除后免疫力降低，應(yīng)預(yù)防感冒，防止感冒后繼發(fā)肺炎而導(dǎo)致嚴(yán)重的感染。 急性腹膜炎的護(hù)理一、概念 腹膜炎是腹腔臟層腹膜和壁層腹膜的炎癥，可由細(xì)菌、化學(xué)、物理?yè)p傷等引起。 二、臨床特點(diǎn) 腹膜炎的癥狀可以是突然發(fā)生也可以是逐漸出現(xiàn)，表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐，也可出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸淺快、大汗口干。病情進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)面色蒼白、虛弱、眼窩凹陷、皮膚干燥、四肢發(fā)涼、呼吸急促、口唇發(fā)紺、血壓下降，全腹有壓痛、反跳痛、肌緊張，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。 三、醫(yī)療