肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)護(hù)理配合ppt課件.ppt

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)護(hù)理配合,蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院手術(shù)室 田愛(ài)嬌,相關(guān)背景,關(guān)節(jié)鏡：是一種觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的直徑4-6mm的棒狀光學(xué)器械，再一根細(xì)管的端部裝有一個(gè)透鏡將細(xì)管插入關(guān)節(jié)內(nèi)部，關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)就會(huì)在監(jiān)視器上顯示出來(lái)是用于醫(yī)生診治關(guān)節(jié)疾病的內(nèi)鏡。對(duì)組織損傷小，合并癥少，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，術(shù)后痛苦輕微，是一種比較安全適用的新技術(shù)。,優(yōu)點(diǎn),切口小不易感染，皮膚瘢痕極小 手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)安全，可重復(fù)手術(shù)，不影響關(guān)節(jié)以后做其他手術(shù) 一次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以同時(shí)治療多種疾病 適應(yīng)癥寬，適用于關(guān)節(jié)內(nèi)的各種各樣病變 診斷明確，準(zhǔn)確率可達(dá)98，對(duì)病人經(jīng)濟(jì)有效,禁忌癥,關(guān)節(jié)周?chē)蛉碛卸嗵幐腥驹罨颊?嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)間隙明顯變窄者 關(guān)節(jié)僵硬（絕對(duì)禁忌癥）,適應(yīng)癥,1.關(guān)節(jié)游離體 明確診斷、摘除游離體。 2.痛性關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（習(xí)慣性脫位或半脫位） 明確關(guān)節(jié)囊、盂唇損傷部位，可行修補(bǔ)手術(shù)。 3.肱二頭肌斷裂 了解斷裂的程度，切除斷端，減輕疼痛。 4.肩袖斷裂 急性完全性肩袖損傷，由于漏液關(guān)節(jié)囊不能膨起，不宜行關(guān)節(jié)鏡檢查。對(duì)慢性肩袖斷裂可明確病變情況，對(duì)不完全損傷可修整斷端減輕疼痛。 5.骨關(guān)節(jié)炎 清創(chuàng)，沖洗。 6.肩化膿性關(guān)節(jié)炎 清理沖洗。 7.肩峰撞擊綜合征 行肩峰下關(guān)節(jié)鏡檢查，亦可行肩峰切除術(shù)。,術(shù)前準(zhǔn)備,1.術(shù)前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)體征及X線等檢查，大致明確病變的部位，以便術(shù)中重點(diǎn)觀察。 2.術(shù)前用記號(hào)筆標(biāo)明肩峰及肩關(guān)節(jié)周?chē)墓切越馄式Y(jié)構(gòu)，包括喙突、肩峰、鎖骨、肩鎖關(guān)節(jié)等肩關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志和手術(shù)入口后方軟點(diǎn)為關(guān)節(jié)鏡入口，前方入口在喙突前外側(cè)。 3.手術(shù)器械與設(shè)備多采用直徑4.0cm 30廣角關(guān)節(jié)鏡、冷光源、攝像成像系統(tǒng)、監(jiān)視器，手動(dòng)器械、射頻氣化儀和計(jì)算機(jī)視頻成像捕捉采集系統(tǒng)。 4.生理鹽水3000ml11 00腎上腺素1ml，懸吊于距離手術(shù)床高150cm處進(jìn)行灌洗。,麻醉和體位,采用全身麻醉。 全麻下協(xié)助病人側(cè)臥位，患側(cè)向上，軀體向后傾斜2030，上臂外展1015，維持上臂位置，進(jìn)行懸吊牽引，其方向與肱骨縱軸平行。,用物準(zhǔn)備,一般用物：剖腹包、普骨大包、手套、吸引器、8*20三角針、3-0慕絲線、11號(hào)刀片、皮膚拉鉤、清創(chuàng)包、手術(shù)貼膜、3000ml生理鹽水、鹽酸腎上腺素 特殊用物：關(guān)節(jié)鏡器械、刨削刀系統(tǒng)、塑料保護(hù)膜、冷光源、射頻刀頭,手術(shù)步驟,常規(guī)消毒皮膚，鋪單 連接鏡頭、光源、刨削刀系統(tǒng)、吸引器、沖洗管并固定,手術(shù)步驟,1.在肩峰前后緣、肩胛岡外嵴、鎖骨外端、喙突及肱骨頭劃出骨性標(biāo)志。用示指觸著喙突，拇指置于肩峰后外角，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)上臂可感覺(jué)到肱骨頭在指下活動(dòng)，在肩峰后外角下方一拇指寬的位置即為肩后側(cè)入路點(diǎn)。用長(zhǎng)針頭沿拇指邊緣向前內(nèi)方向（即喙突的位置）刺入關(guān)節(jié)腔，向腔內(nèi)注入等滲鹽水3550ml直到液體可將針?biāo)ㄍ瞥鰹橹梗瑢㈥P(guān)節(jié)囊膨起，拔出針頭,手術(shù)步驟,2.牽引患肢，插入肩關(guān)節(jié)鏡 助手位于術(shù)者對(duì)面病人腳側(cè)牽引上肢，使肩部前屈20并內(nèi)旋肱骨。在進(jìn)針處做皮膚小切口，用銳套筒針沿原穿刺針?lè)较虼倘耄?jīng)過(guò)三角肌及后旋肌群進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，有液體由套筒出水接頭處流出后，拔除銳性針芯，換用鈍頭針芯將套筒伸入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。去掉針芯，插入46mm直徑的30關(guān)節(jié)鏡（圖3.18.4-8）。有時(shí)關(guān)節(jié)攣縮則需用3.8mm套筒，2.7mm關(guān)節(jié)鏡。30關(guān)節(jié)鏡可檢查肩關(guān)節(jié)大部分，70關(guān)節(jié)鏡可觀察關(guān)節(jié)腔的后部結(jié)構(gòu)。,手術(shù)步驟,3.肩前側(cè)入路 位于喙突到肩峰前外側(cè)緣連線的中點(diǎn)處。用長(zhǎng)針頭由此點(diǎn)向后方穿刺關(guān)節(jié)囊，并由進(jìn)入后側(cè)入路的關(guān)節(jié)鏡觀察進(jìn)針點(diǎn)位置，針頭最好由肱二頭肌肌腱的內(nèi)側(cè)穿入關(guān)節(jié)囊。用后側(cè)入路進(jìn)入的同樣方法，按照穿刺針頭的方向，插入套筒。套筒連接進(jìn)水管，保持關(guān)節(jié)囊膨脹。同樣方法穿針由肱二頭肌外側(cè)進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，可再建立一前側(cè)入路，置入探針等手術(shù)器械,手術(shù)步驟,4.肩關(guān)節(jié)鏡檢查 應(yīng)按順序檢查關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)并了解其解剖關(guān)系。檢查順序一般為肱二頭肌肌腱，肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨，前關(guān)節(jié)盂唇，盂肱韌帶，肩胛下肌腱及隱窩，肩袖深面，盂上隱窩，后側(cè)關(guān)節(jié)盂唇,手術(shù)步驟,（1）肱二頭肌長(zhǎng)頭：這是定位標(biāo)法。肱二頭肌近端與關(guān)節(jié)盂上方相連，肌腱進(jìn)入肱骨頭的二頭肌腱溝（圖3.18.4-11），頂端為肩袖，表面有滑膜覆蓋。旋轉(zhuǎn)肱骨頭有助于肱二頭肌腱的觀察。以往做過(guò)手術(shù)的病人肱二頭肌與肩袖間有粘連。在骨關(guān)節(jié)病例中可見(jiàn)肱二頭肌腱撕裂或廣泛粘連。肱二頭肌腱位置偏前，表面滑膜增厚、纖維化，則應(yīng)考慮有肱二頭肌腱脫位。,手術(shù)步驟,（2）肱骨頭：內(nèi)外旋轉(zhuǎn)肱骨頭可看見(jiàn)大部分肱骨頭表面軟骨，應(yīng)注意觀察如肱骨后上方軟骨有缺損，要懷疑有過(guò)肩關(guān)節(jié)脫位史。骨關(guān)節(jié)病人軟骨面可有侵蝕現(xiàn)象。 （3）肩袖：肩袖再肱二頭肌腱上方，表面有滑膜覆蓋。肩袖可于接近肱骨頭關(guān)節(jié)面處撕裂，此處應(yīng)注意觀察,手術(shù)步驟,（4）關(guān)節(jié)盂：將關(guān)節(jié)鏡伸到肱二頭肌腱下方，牽引上肢使關(guān)節(jié)間隙增寬，觀察前側(cè)關(guān)節(jié)盂唇及盂的下緣，正常前側(cè)關(guān)節(jié)盂唇與肱二頭肌的止點(diǎn)相連（圖3.18.4-12）。用探針由前側(cè)入路檢查關(guān)節(jié)盂唇，如前下方關(guān)節(jié)盂唇有撕裂，周?chē)P(guān)節(jié)囊增厚，下盂肱韌帶連同撕裂的盂唇一起離開(kāi)，應(yīng)考慮有習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位。,手術(shù)步驟,在關(guān)節(jié)前方可見(jiàn)肩胛下肌腱及肩胛下滑囊，肩胛下肌腱下方關(guān)節(jié)囊增厚處為中盂肱韌帶的位置,手術(shù)步驟,慢慢將關(guān)節(jié)鏡后撤，啊、察肱骨頭后外側(cè)關(guān)節(jié)面。 再緩慢旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)鏡可看到盂下隱窩，該處有時(shí)可看到游離體，也可由此處進(jìn)行滑膜組織采取,手術(shù)步驟,5.肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 肩關(guān)節(jié)手術(shù)需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行。年輕病人肩關(guān)節(jié)較松弛，比較容易進(jìn)入關(guān)節(jié)。而老年病人尤其有“凍肩”史者，則進(jìn)入關(guān)節(jié)相當(dāng)困難。 （1）游離體取出：小的游離體可吸出。大的游離體多位于下隱窩或肩胛下肌隱窩，由后路進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡，前路插入器械，用三角技術(shù)將游離體取出。 （2）肩袖撕裂清理：在后入路置入30關(guān)節(jié)鏡，前側(cè)入路進(jìn)水，由第3入路用電動(dòng)刨刀進(jìn)行清理。 （3）肱二頭肌撕裂清理：與肩袖撕裂傷的手術(shù)方法相似。 （4）盂唇撕裂切除：由后入路插入30關(guān)節(jié)鏡，前入路為進(jìn)水通道，由前側(cè)另做一入路，用刀將撕裂片的兩端切斷，將撕裂片取出，電動(dòng)刨刀修整殘端。,器械護(hù)士配合,協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪單，提前15min洗手上臺(tái) 根據(jù)器械種類(lèi)、手術(shù)步驟分類(lèi)擺放器械，以便術(shù)中快速傳遞，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少出血和并發(fā)癥 將消毒好的各種導(dǎo)線管道遞于巡回護(hù)士分別連接 依次遞穿刺針、手術(shù)刀、血管鉗、關(guān)節(jié)鏡等器械配合手術(shù) 密切觀察手術(shù)進(jìn)程，術(shù)中準(zhǔn)確傳遞器械，注意動(dòng)作輕柔,巡回護(hù)士配合, 術(shù)前1d訪視病人，向患者及家屬講述手術(shù)目的和基本操作過(guò)程，時(shí)使患者對(duì)手術(shù)有足夠的認(rèn)識(shí)，消除負(fù)性心理，增強(qiáng)手術(shù)治療的信心 . 術(shù)前確認(rèn)儀器設(shè)備完好，連接電源，將顯示屏放在主刀對(duì)側(cè) 病人入室后在下肢開(kāi)放靜脈通道，并配合麻醉，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生擺放手術(shù)體位 配合醫(yī)生上臺(tái)，連接各導(dǎo)線、管道 術(shù)前遵醫(yī)囑配置沖洗液，沖洗液不足時(shí)及時(shí)添加 術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)展及病人生命體征變化，及時(shí)供應(yīng)臺(tái)上所需物品。確保手術(shù)順利進(jìn)行 術(shù)畢，觀察病人生命體征，平穩(wěn)后送回病房,術(shù)中注意要點(diǎn),牽引上肢時(shí)要適度，否則有引起臂叢神經(jīng)損傷的危險(xiǎn) 肩關(guān)節(jié)囊及周?chē)浗M織較膝關(guān)節(jié)厚，穿刺時(shí)不宜過(guò)猛，一面?zhèn)瓣P(guān)節(jié)軟骨面 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)較困難，技術(shù)不熟練會(huì)傷及關(guān)節(jié)面,術(shù)后護(hù)理,嚴(yán)密觀察并發(fā)癥的發(fā)生，警惕血管神經(jīng)損傷的可能 術(shù)后24h內(nèi)肩關(guān)節(jié)冰敷，有助于減少疼痛出血及減輕腫脹 術(shù)后無(wú)肩袖修補(bǔ)者用腕頸帶懸吊，肘與胸之間墊一軟枕，關(guān)節(jié)保持輕度外展位。有肩袖修補(bǔ)者給予肩關(guān)節(jié)外展支架固定于外展60,并發(fā)癥,手術(shù)器械折斷 肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路有可能傷及頭靜脈 關(guān)節(jié)漏液過(guò)多，液體流入周?chē)M織，會(huì)引起腋窩部的神經(jīng)血管損傷。牽拉上肢力