新生兒窒息的護(hù)理ppt課件.ppt

新生兒窒息的護(hù)理,1,簡介,新生兒窒息(asphyxia of newborn)是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后的各種病因，使胎兒缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中發(fā)生呼吸、循環(huán)障礙，導(dǎo)致生后1min內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾病。嚴(yán)重窒息是導(dǎo)致新生兒傷殘和死亡的重要原因之一，為新生兒死亡的主要原因之一，是出生后最常見的緊急情況，必須積極搶救和正確處理，以降低新生兒死亡率及預(yù)防遠(yuǎn)期后遺癥。,2,復(fù)蘇的基本程序,評估-決策-措施的基本程序在整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù) 評估主要基于3個(gè)體征：呼吸、心率、氧飽和度。 評估 措施 決策 圖1 復(fù)蘇的基本程序 通過評估這3個(gè)體征中的每一項(xiàng)來確定每一步驟是否有效，其中，心率對于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的。,3,新生兒復(fù)蘇的步驟,1 快速評估和初步復(fù)蘇 2 正壓通氣和血氧飽和度監(jiān)測 3 氣管插管正壓通氣和胸外按壓 4 藥物和(或)擴(kuò)容,4,復(fù)蘇的步驟,復(fù)蘇的步驟見流程圖,5,新生兒復(fù)蘇流程圖,足月嗎? 羊水清嗎？ 有呼吸音嗎？ 肌張力好嗎？,是，與母親在一起,常溫護(hù)理： 保持體溫 清理氣道（必要時(shí)） 擦干 評估,出生 30s 60s,保持體溫，擺正體位，清理氣道，擦干全身，給予刺激,心率100次/分 呼吸暫?；虼雍粑?呼吸困難或持續(xù)紫紺？,否,否,否,A,6,新生兒復(fù)蘇流程圖,正壓通氣 氧飽和度監(jiān)測,清理氣道 氧飽和度監(jiān)測 常規(guī)給氧或CPAP,心率100次/分,糾正通氣步驟,心率60次/分,復(fù)蘇后護(hù)理,是,是,否,B,否,7,新生兒復(fù)蘇流程圖,考慮氣管插管 胸外按壓 與正壓通氣配合,糾正通氣步驟 如胸廓起伏不好給予氣管插管,考慮低血容量氣胸,心率60次/分,給予腎上腺素,C,D,否,是,生后導(dǎo)管氧飽和度標(biāo)準(zhǔn) 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 6 min 85%90%,8,新生兒復(fù)蘇流程圖,羊水中有胎糞,新生兒有活力,吸引氣管內(nèi)胎糞,繼續(xù)進(jìn)行初步復(fù)蘇的其他部分： 清除口鼻腔分泌物 擦干全身，給予刺激，重新擺正體位,否,是,是,否,9,（一）初步復(fù)蘇,1保暖：將新生兒放在輻射保暖臺上或因地制宜采取保溫措施，減少熱量散失等。因新生兒窒息后呼吸循環(huán)較差，體溫大多不升，室內(nèi)溫度應(yīng)控制2426，體溫偏低的患兒可用搶救臺加溫保暖直到體溫升至36以上，體溫盡量維持在中性溫度36.5左右，減少耗氧。 2體位：置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。 3吸引：出后用吸球或吸管清理分泌物，先口咽后鼻腔。過度吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性心動過緩，并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管吸引時(shí)間（10s），吸引器的負(fù)壓不應(yīng)超過100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。 羊水胎糞污染時(shí)的處理：當(dāng)羊水有胎糞污染時(shí)，無論胎糞是稠或稀，新生兒一娩出先評估有無活力：有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；如無活力，采用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。,10,4擦干：快速擦干全身。 5刺激：用手拍打或用手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次，以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效，表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。 有關(guān)用氧的推薦：建議添置空氧混合儀以及脈搏氧飽和度儀。無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒可用空氣復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開始給30%40%的氧，用空氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值。,（一）初步復(fù)蘇,11,（二）正壓通氣,新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵在于建立充分的正壓通氣。 1指征： 呼吸暫?；虼雍粑?。 心率100次/min。 2氣囊面罩正壓通氣（復(fù)蘇囊加壓給氧） 通氣壓力需要2025cm H2O（1cm H2O=0.098kPa），少數(shù)病情嚴(yán)重的新生兒可用23次3040cm H2O，以后維持在20cm H2O。 通氣頻率4060次/min（胸外按壓時(shí)為30次/min）。 有效的正壓通氣應(yīng)顯示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度來評價(jià)。,12,（二）正壓通氣,如正壓通氣達(dá)不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞（可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開）或氣囊是否漏氣。面罩型號應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜。 經(jīng)30s充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率100次/min，可逐步減少并停止正壓通氣。如自主呼吸不充分，或心率100次/min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并檢查及矯正通氣操作。如心率60次/min，予氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。 持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和通過在空氣中敞開端口來緩解。 目前使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動充氣式氣囊（250ml）。,13,正壓通氣,14,（二）正壓通氣,3T-組合復(fù)蘇器 T-組合復(fù)蘇器是一種由氣流控制和壓力限制的機(jī)械裝置。對早產(chǎn)兒的復(fù)蘇更能提高效率和安全性。 指征：用于足月兒和早產(chǎn)兒正壓通氣。 用法：需接壓縮氣源，氧氣由T-組合復(fù)蘇器的新生兒氣體出口經(jīng)一個(gè)管道輸送到新生兒端，與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導(dǎo)管相連。預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓2025cm H2O、呼氣末正壓5cm H2O、最大氣道壓（安全壓）3040cm H2O。操作者用拇指或食指關(guān)閉或打開T形管的開口，控制呼吸頻率及吸氣時(shí)間，使氧氣直接流入新生兒氣道。由于提供恒定一致的呼氣末正壓及吸氣峰壓，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)正壓通氣的需要。,15,（三）氣管插管,氣管插管的指征 需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞。 氣囊面罩正壓通氣無效或需要延長。 胸外按壓。 經(jīng)氣管注入藥物。 特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。,16,（三）氣管插管,確定導(dǎo)管位置的正確方法 胸廓起伏對稱。 聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音。 無胃部擴(kuò)張。 心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。 有條件可使用呼出氣CO2檢測儀，可有效確定有自主循環(huán)的新生兒氣管插管位置是否正確。,17,（三）胸外按壓,1指征：充分正壓通氣30s后心率60次/min。在正壓通氣同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓。 2方法：新生兒兩乳頭連線中點(diǎn)的下方，即胸骨體下1/3進(jìn)行按壓。 拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。能較好的控制下壓深度，并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動脈灌流的效果。 雙指法：右手食、中2個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。 按壓深度約為前后胸直徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其余手指不應(yīng)離開胸壁。,18,胸外按壓方法,19,按壓位置,胸骨乳頭線中點(diǎn),乳突上方,雙拇指重疊,垂直下壓,20,（三）胸外按壓,3胸外按壓和正壓通氣需默契配合：需要胸外按壓時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。因?yàn)橥獾膿p害幾乎總是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3:1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個(gè)動作。因此，每個(gè)動作約0.5s，2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。30s重新評估心率，如心率仍60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。,21,（四）藥物,新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動過緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。 腎上腺素 指征：心搏停止或在30s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)60次/min。 劑量：靜脈0.10.3ml/kg的1:10000溶液；氣管注入0.51ml/kg的1:10000溶液，必要時(shí)35min重復(fù)1次。濃度為1:1000腎上腺素會增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。 用藥方法：可首先氣管內(nèi)注入腎上腺素1:10000,0.51ml/kg一次，若需重復(fù)給藥則應(yīng)選擇靜脈途徑。,22,（四）藥物,2擴(kuò)容劑 指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒對其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時(shí)，考慮擴(kuò)充血容量。 擴(kuò)容劑的選擇：可選擇等滲晶體溶液，推薦使用生理鹽水。 方法：首次劑量為10ml/kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈緩慢推入（10min）。在進(jìn)一步的臨床評估和觀察反應(yīng)后可重復(fù)注入1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血。 3新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用碳酸氫鈉。 4臍靜脈插管：臍靜脈插入過深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。,23,復(fù)蘇后監(jiān)護(hù),復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括：體溫管理。生命體征監(jiān)測。早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。 繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括氧飽和度、心率、血壓、血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等。 復(fù)蘇后立即進(jìn)行血?dú)夥治?，有助于估?jì)窒息的程度。及時(shí)對腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少窒息造成的死亡和傷殘。 一旦完成復(fù)蘇，為避免血糖異常，應(yīng)定期監(jiān)測血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性腦病，有條件的可給予亞低溫治療。,24,復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù),喂養(yǎng) 喂養(yǎng)重度窒息患兒常規(guī)禁食1248h后開奶，因重度窒息可累及心、腦、腎等器官及消化、代謝等多系統(tǒng)損害。過早喂養(yǎng)可加重胃腸道損害，誘發(fā)消化道潰瘍及出血。有的吞咽反射差的患兒還可能引起嗆咳、誤吸等。喂養(yǎng)時(shí)患兒頭高腳低位，少量多次，并密切觀察面色、呼吸及精神狀態(tài)，詳細(xì)記錄嘔吐腹脹、腹圍、大便(次數(shù)、形狀、顏色)尿量等，以利于診治。由于疾病本身和治療上的因素不能直接喂養(yǎng)者，用鼻飼法。,25,復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù),消毒隔離 嚴(yán)格控制探陪人員，減少交叉感染的機(jī)會，在護(hù)理治療過程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，勤洗手、勤消毒及保持病房溫濕度。合理的病室環(huán)境是減少病室患兒發(fā)生感染的必要措施。特別是住暖箱的患兒，尤應(yīng)注意定時(shí)清潔和消毒，各項(xiàng)護(hù)理和治療操作動作輕柔，減少不必要的搬動，使患兒保持安靜狀態(tài)，以免引起顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。,26,早產(chǎn)兒復(fù)蘇需注意的問題,1體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。 2對極不成熟早產(chǎn)兒，因肺不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)可發(fā)生呼吸窘迫綜合征，出生后有可能需要?dú)夤軆?nèi)注入肺表面活性物質(zhì)進(jìn)行防治。 3早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易使其受傷害。正壓通氣需要恒定的吸氣峰壓及呼氣末正壓，推薦使用T-組合復(fù)蘇器。 4由于早產(chǎn)兒