課件：急性闌尾炎伴穿孔護(hù)理查房.ppt

護(hù)理查房,內(nèi)容提要,1病史簡(jiǎn)介 2輔助檢查 3護(hù)理體檢 4護(hù)理診斷 5相關(guān)知識(shí),病史簡(jiǎn)介,床號(hào)：19床 年齡：81歲 性別：女 診斷：急性闌尾炎伴穿孔,病史簡(jiǎn)介,患者系“腹痛一天”于7月1日急診入院.入院后積極完善相關(guān)檢查提示消化道穿孔，2017年7月2日急診在全麻下腹腔鏡下探查+末端回腸回盲部切除吻合術(shù)。術(shù)后考慮高齡，生命體征不平穩(wěn)，故而轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，7月3日順利脫機(jī)拔管后，轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療。,病史簡(jiǎn)介,患者入科后因切口愈合不良、滲液多，在床邊行VSD負(fù)壓吸引術(shù)。又因腸梗阻積極治療后未得到有效緩解，在內(nèi)鏡下置入腸梗阻導(dǎo)管。7月15日因B超顯示：胸腔積液，故在局麻下行右側(cè)胸腔積液穿刺置管術(shù)。 后因患者主訴胸悶、心慌，醫(yī)囑予血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)后病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)予停止監(jiān)護(hù)?；颊吣壳安∏槠椒€(wěn)、患者活動(dòng)自如。,輔助檢查,2017年7月1日腹部彩超示：右下腹回盲部腸管管壁增厚，回聲減低伴腹腔積液。 2017年7月1日腹部正位片示：考慮消化道穿孔 3小腸不全性梗阻。 2017年7月4號(hào)回盲部病理標(biāo)本示：腸系膜、漿膜面、肌層可見急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，局部可見肉芽組織增生。,輔助檢查,2017年7月15日在胃鏡引導(dǎo)下置入腸梗阻導(dǎo)管。 2017年7月15日胸腔彩超：積液胸腔。 2017年7月18日雙肢靜脈血管彩超：左側(cè)小腿脛后靜脈及肌間靜脈血栓形成。,輔助檢查,護(hù)理體檢,術(shù)前護(hù)理診斷,1氣體交換受損 2舒適的改變 疼痛 3焦慮,（7月1日）氣體交換受損 與肺實(shí)質(zhì)炎癥導(dǎo)致的呼吸面積減少有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間有效咳嗽，保持呼吸道通暢 護(hù)理措施：1、保持病室空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)，維持適宜的溫濕度 2、遵醫(yī)囑予吸氧prn 3、協(xié)助床上翻身拍背，促進(jìn)痰液的排出 4、遵醫(yī)囑使用祛痰藥物 目標(biāo)評(píng)價(jià)： 7月2日手術(shù)，停此診斷。,（7月1日）舒適的改變 疼痛 與患者疾病本身有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛緩解，遵醫(yī)囑予手術(shù)治療 護(hù)理措施：1注意傾聽主訴，及時(shí)給予疼痛評(píng)分。 2、取合適的體位保持呼吸道的通暢。 3、保持室內(nèi)溫濕度適宜。 4、指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸功能鍛煉。 5、遵醫(yī)囑用藥。 6、遵醫(yī)囑吸氧。 目標(biāo)評(píng)價(jià)：7月2日手術(shù)，停此診斷。,（7月1日）焦慮 與患者不了解疾病有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者入院3天內(nèi)了解病情 護(hù)理措施：1講解疾病相關(guān)知識(shí) 2注意傾聽患者主訴，必要時(shí)予心里安慰 目標(biāo)評(píng)價(jià)：7.2日手術(shù)，停此診斷。,術(shù)后護(hù)理診斷,舒適的改變：疼痛 有管道滑脫的危險(xiǎn) 皮膚完整性受損 自理能力下降 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 知識(shí)的缺乏 焦慮 體液過多 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 十、氣體交換受損 十一、水電解質(zhì)紊亂,術(shù)后護(hù)理診斷,潛在并發(fā)癥：吻合口瘺 肺栓塞,一、(7月3日)舒適的改變：疼痛 與手術(shù)導(dǎo)致機(jī)體創(chuàng)傷及管道多有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者在術(shù)后三天疼痛緩解，住院期間主訴疼痛次數(shù)減少。 護(hù)理措施： 1、注意傾聽主訴，及時(shí)給予疼痛評(píng)分。 2、取合適的體位保持呼吸道的通暢。 3、保持室溫濕度適宜。 4、指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸功能鍛煉。 5、遵醫(yī)囑用藥。 6、遵醫(yī)囑吸氧。,目標(biāo)評(píng)價(jià)：患者術(shù)后3天疼痛緩解 7月7日至7月15日主訴疼痛次數(shù)頻繁 7月16日至20日主訴疼痛次數(shù)明顯減少 7月20日至今無疼痛主訴，停此診斷。tin,二、（7月3日）有管道滑脫的危險(xiǎn) 與管道多，缺乏管道相關(guān)知識(shí)有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生管道滑脫 護(hù)理措施：1妥善固定各引流管，做好相應(yīng)標(biāo)識(shí)，保持管道通暢。 2交代患者及家屬管道相關(guān)注意事項(xiàng)。 3每日更換引流袋，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性狀、量。,目標(biāo)評(píng)價(jià)： 7月10日患者未發(fā)生意外脫管 7月17日患者未發(fā)生意外脫管 7月24日未發(fā)生意外脫管，患者所有管道遵醫(yī)囑拔除，停此診斷。,三、（7月3日）皮膚完整性受損 與局部皮膚持續(xù)受壓有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：右手食指一3cm*3cm的二期壓瘡好轉(zhuǎn) 護(hù)理措施：1皮膚破損處不再受壓，保持皮膚清潔干燥。 2觀察破損的皮膚情況，班班交接。 3定期評(píng)分，直到壓瘡痊愈。 目標(biāo)評(píng)價(jià)：7月8日壓瘡痊愈，停此診斷。,四、（7月3日）自理能力下降:與手術(shù)后切口疼痛有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：住院期間基本需求得到滿足 護(hù)理措施： 1 ADL評(píng)分，評(píng)估患者自理能力 2 床頭置警示牌，每周動(dòng)態(tài)評(píng)估 3 每小時(shí)巡視一次，及時(shí)了解病人所需，并及時(shí)解決。 4 認(rèn)真評(píng)估病人的自理能力，并根據(jù)自理能力評(píng)價(jià)表執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理 5 保持床單位清潔平整，如有潮濕應(yīng)立即更換,目標(biāo)評(píng)價(jià)：住院期間病人清潔舒適，基本需求得到滿足 7月4日ADL評(píng)分為25分。 7月7日ADL評(píng)分為60分. 7月19日ADL評(píng)分為40分. 7月25日ADL評(píng)分為70分，停此診斷。,五、（7月3日）營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與術(shù)后禁食水，應(yīng)激消耗和消化道功能紊亂等有關(guān),護(hù)理目標(biāo) 營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，消化功能恢復(fù)正常 護(hù)理措施 1、 遵醫(yī)囑通過靜脈通道給及每日所需的各種營(yíng)養(yǎng)成分，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡； 2、定期檢查生化和血常規(guī)，根據(jù)檢查結(jié)果給予適量的調(diào)整； 3、觀察患者的精神狀況，以及皮膚黏膜的顏色， 彈性及皮褶厚度，體重的變化; 4、協(xié)助并指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)； 5、通氣后，根據(jù)患者的病情，給予適當(dāng)?shù)娘嬍?，促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)。,目標(biāo)評(píng)價(jià) 7月17日營(yíng)養(yǎng)需求基本得到維持，各項(xiàng)生化結(jié)果波動(dòng)較小。 7月20日醫(yī)囑予試飲水，患者精神狀況良好。 7月23日醫(yī)囑予半流質(zhì)飲食，未訴不適。,六、（7月3日）知識(shí)的缺乏 缺乏有關(guān)疾病的治療及術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)和康復(fù)的知識(shí),護(hù)理目標(biāo) 患者和家屬在3天內(nèi)了解疾病的相關(guān)知識(shí) ，并能說出術(shù)后注意事項(xiàng) 護(hù)理措施： 1、根據(jù)病人及其家屬不同的文化層次，向其介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，說明治療方法的目的、意義、疾病的轉(zhuǎn)歸； 2、針對(duì)患者及家屬的疑惑要及時(shí)給予解答，解除其困惑； 3、做好術(shù)前宣教，指導(dǎo)患者術(shù)前鍛煉，如床上的大小便、翻身拍背、深呼吸和有效咳嗽； 4、指導(dǎo)患者出院后，需定期進(jìn)行必要的檢查，并可通過網(wǎng)絡(luò)了解疾病的相關(guān)康復(fù)知識(shí)，增強(qiáng)預(yù)防意識(shí)。,目標(biāo)評(píng)價(jià) ：患者家屬術(shù)后3日內(nèi)能了解疾病的相關(guān)知識(shí)，并已掌握術(shù)后疾病康復(fù)注意事項(xiàng)，尤其了解各管道的注意事項(xiàng)。,七、（7月3日）焦慮：與不了解疾病進(jìn)展及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后一周焦慮緩解 護(hù)理措施： 1 多巡視、交流、照顧，鼓勵(lì)家屬的參與 2 鼓勵(lì)患者用語(yǔ)言表達(dá)感受，并給予正確引導(dǎo) 3 保持環(huán)境安靜，保持肢體放松和舒適 4 適當(dāng)遵醫(yī)囑給予藥物以減輕焦慮 目標(biāo)評(píng)價(jià)：7月10日患者焦慮情緒較前好轉(zhuǎn)，主動(dòng)與 護(hù)士溝通。 7月17日患者焦慮情緒較前好轉(zhuǎn)。 7月24日患者焦慮情緒較前好轉(zhuǎn)。,八、(7月13日)體液過多 與蛋白低下、鈉水潴留有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者3日后雙足水腫減輕或消失 尿量增多 護(hù)理措施：1遵醫(yī)囑予利尿劑 2遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制補(bǔ)液量 3觀察皮膚的變化，做好皮膚護(hù)理，保持皮膚及床單位的清潔干燥 4利尿同時(shí)注意維持水電解質(zhì)平衡 5控制補(bǔ)液速度 6記錄24小時(shí)尿量,目標(biāo)評(píng)價(jià)：7月17日至7月23日患者尿量增加，雙足水腫減輕 7月23日雙足水腫消失，停止記錄24 小時(shí)尿量。,十、(7月3日)氣體交換受損 與肺實(shí)質(zhì)炎癥導(dǎo)致的呼吸面積減少有關(guān),護(hù)理目標(biāo)： 住院期間病人能有效清理呼吸道，保持呼吸道通暢 護(hù)理措施 1、保持病室空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)，維持適宜的溫濕度； 2、術(shù)后常規(guī)吸氧，濕化瓶?jī)?nèi)加水，避免造成呼吸道干燥； 3、協(xié)助床上翻身拍背，促進(jìn)痰液的排出； 4、遵醫(yī)囑使用祛痰藥物，并予霧化祛痰bid，指導(dǎo)家屬和患者減輕切口張力的方法，鼓勵(lì)患者有效咳嗽。,目標(biāo)評(píng)價(jià)： 7.患者能有效地咳嗽、排痰，血氧飽和度維持在98%100%（監(jiān)護(hù)期間）7月25日停霧化醫(yī)囑，停此診斷。,十、（7月3日）水電解質(zhì)紊亂 與患者禁食水及長(zhǎng)期體液失衡有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后一周水電解質(zhì)波動(dòng)平穩(wěn)，趨于正常 護(hù)理措施：1遵醫(yī)囑補(bǔ)充水電解質(zhì) 2動(dòng)態(tài)觀察患者的電解質(zhì)指標(biāo) 3予飲食相關(guān)知識(shí)指導(dǎo) 目標(biāo)評(píng)價(jià)：7月11日至7月16日患者水電解質(zhì)的值偏低 7月17日趨于平穩(wěn),潛在并發(fā)癥及預(yù)防措施,吻合口瘺： 預(yù)防措施： 1 觀察腹部引流管引流液的顏色、性狀和量，了解有無吻合口瘺 2 術(shù)后7-10天禁止灌腸，以免影響吻合口吻合 一旦發(fā)生吻合口瘺，應(yīng)行盆腔持續(xù)滴注、吸引，同時(shí)病人應(yīng)禁食水、胃腸減壓，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)換藥。,潛在并發(fā)癥及預(yù)防措施,肺栓塞： 預(yù)防措施： 1絕對(duì)臥床休息7天，抬高患肢20 到30 ，制動(dòng)、禁止熱敷、按摩、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，以免引起栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。 2每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄。 3遵醫(yī)囑使用藥物。,4、嚴(yán)密觀察有無牙齦出血、注射部位及消化道出血的傾向。監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間。 5、觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對(duì)突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞。 6、主動(dòng)關(guān)心患者的心理變化，講解相關(guān)治療方法，使患者理解、積極配合，并樹立戰(zhàn)勝疾病信心。 7、飲食護(hù)理：宜活血化瘀、低脂、粗纖維、清淡易消化飲食，多飲水，保持大便通暢，避免因便秘造成腹壓增高影響靜脈回流。,深靜脈血栓知識(shí)介紹和 預(yù)防護(hù)理,相關(guān)專業(yè)知識(shí),概況 臨床表現(xiàn)及后果 血液凝固過程 影響血栓形成的因素 預(yù)防及護(hù)理,靜脈血栓是人類“無聲的殺手”,據(jù)統(tǒng)計(jì)約80%的深靜脈血栓是“沉默”的、無臨床表現(xiàn)的；70以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的。 在美國(guó)血栓性疾病是排在第三位的常見血管疾病，僅次于冠心病和高血壓，在西方國(guó)家，深靜脈血栓和肺栓塞的年發(fā)病率分別約為1和0.5。 在中國(guó)，靜脈血栓栓塞癥同樣也是常見病、多發(fā)病，而且其發(fā)病率呈迅速上升趨勢(shì)。,DVT的臨床癥狀,DVT經(jīng)常是無癥狀的 小腿痛或觸痛，或者兩者兼具 腫脹與浮腫 遠(yuǎn)端DVT膝關(guān)節(jié)以下腫脹，近端DVT腫脹直至腹股溝 皮膚溫度升高 淺靜脈擴(kuò)張,,Company Logo,DVT的后果,DVT,解決,永久性的,栓子,慢性靜脈功能不全,PE,肺栓塞,CVI,未作預(yù)防或 預(yù)防措施不力,,Company Logo,因深靜脈瓣膜在血栓形成及炎癥過程中受到破壞，即使血流再通,重力作用產(chǎn)生的靜水壓力,使組織內(nèi)纖維素積聚，脂肪結(jié)締組織硬化，皮膚產(chǎn)生淤滯性皮炎的改變，甚至發(fā)生靜脈淤滯性潰瘍，造成肢體一定程度的病廢。,DVT的后果慢性靜脈功能不全,防 微 杜 漸 下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理,下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理,一般護(hù)理措施 重點(diǎn)觀察和宣教 環(huán)境 飲食 嚴(yán)密觀察早期癥狀 針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理 促進(jìn)血液回流 避免血管內(nèi)膜的損傷 防止血液的高凝狀態(tài),一般護(hù)理措施 -重點(diǎn)觀察和宣教,針對(duì)DVT的危險(xiǎn)度分級(jí)，加強(qiáng)對(duì)具有高危和極高危發(fā)生DVT病人的觀察和護(hù)理，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交流，講解發(fā)生DVT的病因、危險(xiǎn)因素及后果，提高患者的警惕性;講解下肢DVT常見的癥狀，告知患者如有不適及時(shí)告訴醫(yī)生、護(hù)士 。,一般護(hù)理措施 -環(huán)境,創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的環(huán)境，保持適宜的濕溫度，以利于靜脈回流； 保暖，室溫應(yīng)保持在25左右，室溫過低會(huì)導(dǎo)致血管痙攣； 創(chuàng)造無煙環(huán)境，關(guān)注吸煙患者，勸其戒煙，長(zhǎng)期吸煙患者血液中所含的有毒物質(zhì)抑制了血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌血管活性物質(zhì)，周圍血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的內(nèi)源性舒張因子減少，使血液處于高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)DVT 。,一般護(hù)理措施 -飲食,低脂、高纖維素、易消化的食物 鼓勵(lì)患者多飲水，低脂飲食可以避免血液粘稠度增高，造成血液淤滯而加重血栓的形成。 高纖維易消化飲食可保持大便通暢，避免便秘導(dǎo)致腹壓增高而影響下肢靜脈回流 。,一般護(hù)理措施 -嚴(yán)密觀察早期癥狀,典型臨床表現(xiàn)：下肢突發(fā)腫脹、增粗、疼痛、皮溫高和膚色加深； 早期診斷，早期治療DVT的關(guān)鍵：加強(qiáng)觀察，認(rèn)真聽取患者的主訴，對(duì)比觀察雙下肢顏色、溫度、腫脹程度和感覺運(yùn)動(dòng)情況； 為早期診斷提供臨床依據(jù)：測(cè)量肢體周徑，因腫脹在血栓部位以下肢體均勻出現(xiàn)，可伴淤血和靜脈曲張，如兩側(cè)肢體同一平面的周徑差0.5cm，及時(shí)通知醫(yī)師，警惕有DVT發(fā)生的可能 。,針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理-促進(jìn)血液回流,體位和活動(dòng) 梯度加壓彈力襪 間斷充氣加壓 肌體肌肉電刺激 足底泵等機(jī)械方法,體位和活動(dòng),抬高下肢 踝泵運(yùn)動(dòng) 早期活動(dòng)：主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉 行走練習(xí)、踮腳運(yùn)動(dòng),抬高下肢,抬高下肢20一30度，膝關(guān)節(jié)屈曲5度 目的：保護(hù)護(hù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能和利于患肢血液回流，預(yù)防水腫。 要求:患肢遠(yuǎn)端足尖應(yīng)高于心臟水平,踝泵：主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)（見上圖）。躺著或者坐在床上不用動(dòng)，大腿放松，緩慢但是用力的、在沒有疼痛或者只有微微疼痛的限度之內(nèi)，盡最大角度地勾腳尖 （ “背伸”向上勾腳，讓腳尖朝向自己）之后再向下踩（ “跖屈”讓腳尖向下），注意要在最大位置保持5-10 秒左右，目的是讓肌肉能夠持續(xù)收縮。反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)，每小時(shí)至少練習(xí)10 次。,踝泵訓(xùn)練,,背伸將腳指向上朝腿部彎曲,跖屈-將腳趾向下朝足底屈曲,梯度加壓彈力襪 (GCS),安全簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉， 一線方案 有助于解決血液淤滯，可減輕由于血管壁損傷造成的內(nèi)皮過度牽拉 梯度壓力形式為18、14、 8、 10、 8 mmHg，對(duì)增加血流最有效。這種壓力形式經(jīng)臨床證實(shí)，與基礎(chǔ)值相比血流增加了138% 。,彈力襪,,Company Logo,間斷充氣加壓,最佳的壓力梯度是踝部 45mmHg 小腿 30mmHg 大腿20 mmHg 使血流速度增加240% 可增加全身纖維蛋白溶解活性，可能是機(jī)械刺激使得內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖維蛋白溶酶原所致,氣壓治療,,Company Logo,禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥： 進(jìn)展性的末梢閉塞性動(dòng)脈疾病 嚴(yán)重的神經(jīng)病變（糖尿病，.） 充血性心力衰竭 膿毒性靜脈炎 血栓性靜脈炎 相對(duì)禁忌癥 滲出性皮炎 壓力襪或壓力帶材料不適應(yīng) 腿部皮膚敏感性異常 周圍神經(jīng)病變 早期的慢性多關(guān)節(jié)炎,針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理-避免血管內(nèi)膜的損傷,提高靜脈穿刺技能 減少和避免下肢靜脈的穿刺 減少同一靜脈多次穿刺、采用留置針。 避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物 持續(xù)靜脈滴注不要超過48小時(shí) 造影劑使用注意事項(xiàng),針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理-防止血液的高凝狀態(tài),化驗(yàn)檢查,靜脈補(bǔ)液,平衡膳食,藥物預(yù)防,防止血液的高凝狀態(tài),有高凝狀態(tài)的