骨盆骨折課件

脊柱、脊髓損傷1第一節(jié)脊柱骨折

SpineFracture第45章脊柱、脊髓損傷2脊柱骨折(fractureofthespine)十分常見(jiàn)，約占全身骨折的5%～6%，其中胸腰段骨折最多見(jiàn)。脊柱骨折可以并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，特別是頸椎骨折-脫位合并脊髓損傷可高達(dá)70%，嚴(yán)重致殘甚至喪失生命。第45章脊柱、脊髓損傷3三柱學(xué)說(shuō)（threecolumn）Louis(1977)Denis(1983)第45章脊柱、脊髓損傷4脊柱骨折分類頸椎骨折分類胸腰椎骨折分類一二第45章脊柱、脊髓損傷51.屈曲型損傷

(1)壓縮型骨折：較為多見(jiàn)(2)骨折-脫位（一）頸椎骨折分類第45章脊柱、脊髓損傷62.垂直壓縮型損傷

(1)Jefferson骨折：即寰椎的前、后弓雙側(cè)骨折(2)爆裂型骨折——四肢癱瘓發(fā)生率可高達(dá)80%（一）頸椎骨折分類第45章脊柱、脊髓損傷7（一）頸椎骨折分類3.過(guò)伸損傷(1)無(wú)骨折-脫位的過(guò)伸損傷(2)樞椎椎弓骨折第45章脊柱、脊髓損傷84.齒狀突骨折

Ⅰ型，齒狀突尖端撕脫骨折Ⅱ型，齒狀突基部、樞椎體上方橫形骨折

Ⅲ型，樞椎體上部骨折，累及樞椎的上關(guān)節(jié)突，一側(cè)或?yàn)殡p側(cè)第45章脊柱、脊髓損傷（一）頸椎骨折分類91.Denis依據(jù)骨折的穩(wěn)定性將其分為：

(1)穩(wěn)定性骨折stablefractures

(2)不穩(wěn)定性骨折

unstablefractures（二）胸腰椎骨折分類第45章脊柱、脊髓損傷10穩(wěn)定性骨折不穩(wěn)定性骨折輕度和中度的壓縮骨折，脊柱的后柱完整。單純橫突、棘突和椎板的骨折也屬于穩(wěn)定性骨折①三柱中有兩柱骨折；②爆裂骨折：中柱骨折后，椎體后部骨折塊突入椎管，有神經(jīng)損傷的可能性；③累及前、中、后三柱的骨折-脫位，常伴有神經(jīng)損傷癥狀。第45章脊柱、脊髓損傷112.依據(jù)骨折形態(tài)分類(1)壓縮骨折——椎體前方受壓縮楔形變

（二）胸腰椎骨折分類第45章脊柱、脊髓損傷122.依據(jù)骨折形態(tài)分類(2)爆裂骨折——椎體呈粉碎骨折，骨折塊向四周移位

（二）胸腰椎骨折分類第45章脊柱、脊髓損傷132.依據(jù)骨折形態(tài)分類(3)Chance骨折

（二）胸腰椎骨折分類Chance骨折示意圖第45章脊柱、脊髓損傷142.依據(jù)骨折形態(tài)分類

(4)骨折-脫位（二）胸腰椎骨折分類第45章脊柱、脊髓損傷151、病史（1）嚴(yán)重外傷病史（2）主要臨床癥狀：局部疼痛、肌肉痙攣、活動(dòng)受限，胸腰椎損傷后腹脹、腹痛（與腹腔損傷鑒別）（3）顱腦、胸、腹臟器的合并損傷脊柱骨折臨床表現(xiàn)第45章脊柱、脊髓損傷162、體征（物理檢查）

脊柱骨折臨床表現(xiàn)壓痛畸形肌力體位反射感覺(jué)能否站立行走、是強(qiáng)迫體位或是自由體位必須用手指從上至下逐個(gè)按壓或叩擊棘突，如發(fā)現(xiàn)位于中線部位的局部腫脹和明顯的局部壓痛，提示后柱已有損傷胸腰段脊柱骨折?？煽匆?jiàn)或捫到后凸畸形第45章脊柱、脊髓損傷172、體征（物理檢查）

壓痛畸形肌力體位反射感覺(jué)分為6級(jí)，即0~5級(jí)認(rèn)真檢查軀干和四肢的痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué)，并注明是“正常、減退、消失或過(guò)敏”注意會(huì)陰部感覺(jué)膝、踝反射；病理反射；肛門括約肌反射和球海綿體反射第45章脊柱、脊髓損傷18影像學(xué)檢查X線片CTMRI其他第45章脊柱、脊髓損傷19第45章脊柱、脊髓損傷20診斷脊柱骨折診斷1.詳細(xì)詢問(wèn)病史、受傷方式、姿勢(shì)及傷后有無(wú)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙

2.注意多發(fā)傷

3.檢查應(yīng)全面

4.X線檢查：常規(guī)攝脊柱正側(cè)位，必要時(shí)照斜位、CT檢查、MRI第45章脊柱、脊髓損傷21平板法搬運(yùn)手法滾動(dòng)法平托法急救搬運(yùn)第45章脊柱、脊髓損傷22脊柱骨折不正確搬運(yùn)法X第45章脊柱、脊髓損傷23脊柱骨折治療頸椎損傷胸腰椎損傷一二第45章脊柱、脊髓損傷24頸椎損傷的治療保護(hù)頭頸輕微牽引緩慢移動(dòng)暫時(shí)固定第45章脊柱、脊髓損傷25穩(wěn)定性方先之法手術(shù)臺(tái)法高低桌法Danis懸吊復(fù)位法Watson-Jones——三桌法（二）胸腰椎損傷第45章脊柱、脊髓損傷26不穩(wěn)定性過(guò)伸訓(xùn)練（2W后）第45章脊柱、脊髓損傷27不穩(wěn)定性節(jié)段性脊柱固定（Segmentalspinalfixation）后路前路第45章脊柱、脊髓損傷28第45章脊柱、脊髓損傷29第二節(jié)脊髓損傷

spinalcordinjury第45章脊柱、脊髓損傷30脊髓損傷(spinalcordinjury)是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突入于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷第45章脊柱、脊髓損傷31截癱四肢癱瘓胸腰段損傷使下肢的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生障礙

頸段脊髓損傷后，雙上肢神經(jīng)功能障礙第45章脊柱、脊髓損傷32病理生理1.脊髓震蕩3.完全性脊髓損傷2.不完全性脊髓損傷臨床表現(xiàn)第45章脊柱、脊髓損傷33臨床表現(xiàn)脊髓震蕩不完全性脊髓損傷損傷平面以下保留某些感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能，為不完全性脊髓損傷完全性脊髓損傷脊髓實(shí)質(zhì)完全性橫貫性損害脊髓圓錐損傷馬尾神經(jīng)損傷1）前脊髓綜合征2）后脊髓綜合征3）脊髓中央管周圍綜合征4）脊髓半切綜合征第45章脊柱、脊髓損傷34脊髓損傷程度評(píng)估

級(jí)別功能A完全癱瘓B感覺(jué)功能不完全喪失，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能C感覺(jué)功能不完全喪失，有非功能性運(yùn)動(dòng)D感覺(jué)功能不完全喪失，有功能性運(yùn)動(dòng)E感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能正常國(guó)際Frankel分級(jí)

第45章脊柱、脊髓損傷35A完全性損傷,在骶段S4-S5無(wú)任何感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能保留B不完全性損傷,在神經(jīng)平面以下包括骶段S4-S5存在感覺(jué)功能但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能C不完全性損傷,在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能,且平面以下至少一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)D不完全性損傷,在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能,且平面以下至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于3級(jí)E正常，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)脊髓損傷殘損分級(jí)第45章脊柱、脊髓損傷脊髓損傷程度鑒別表不完性完全性足趾自主運(yùn)動(dòng)有無(wú)感覺(jué)障礙可保留部分感覺(jué)完全喪失鞍區(qū)感覺(jué)有無(wú)括約肌功能部分存在完全喪失脊髓休克短、不超過(guò)一周多在3W以上反射障礙不對(duì)稱、不完全完全、對(duì)稱肛門反射有無(wú)球海綿體反射有無(wú)病理反射可有可無(wú)多有運(yùn)動(dòng)障礙不完全不對(duì)稱完全對(duì)稱第45章脊柱、脊髓損傷37影像學(xué)檢查MRIX線、CT為脊髓損傷最常規(guī)的影像學(xué)檢查手段，可發(fā)現(xiàn)損傷部位的脊柱骨折或脫位能觀察到脊髓損害變化

第45章脊柱、脊髓損傷38電生理檢查體感誘發(fā)電位檢查(somatosensoryevokedpotential,SEP)和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位檢查(motorevokedpotential,MEP)可了解脊髓的功能狀況第45章脊柱、脊髓損傷39呼吸衰竭與呼吸道感染體溫失調(diào)壓瘡泌尿生殖道感染和結(jié)石脊髓損傷并發(fā)癥第45章脊柱、脊髓損傷40脊髓損傷治療原則局部治療及時(shí)清除神經(jīng)傳遞毒性物質(zhì)及時(shí)解除脊髓壓迫及時(shí)恢復(fù)脊柱的完整性和穩(wěn)定性第45章脊柱、脊髓損傷41支持營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥減輕脊髓水腫、缺血、缺氧、改善微循環(huán)——脫水、激素（大劑量沖擊療法）、高壓氧、血管擴(kuò)張藥全身治療抗感染治療第45章脊柱、脊髓損傷42藥物治療高壓氧治療其他傷后6小時(shí)內(nèi)是關(guān)鍵時(shí)期1.非手術(shù)治療甲潑尼龍沖擊療法自由基清除劑改善微循環(huán)藥物興奮性氨基酸受體阻滯劑......局部降溫電、磁場(chǎng)治療脊髓吻合......第45章脊柱、脊髓損傷43手術(shù)的指征是：①脊柱骨折-脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者②脊柱骨折經(jīng)手法復(fù)位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者③影像學(xué)顯示有碎骨片突入椎管內(nèi)壓迫脊髓者④截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血者⑤陳舊性脊柱骨折、畸形，有繼發(fā)脊髓、神經(jīng)損害可能時(shí)2.手術(shù)治療第45章脊柱、脊髓損傷44預(yù)防和治療并發(fā)癥●防止褥瘡●防止泌尿道感染和結(jié)石●防止呼吸道感染●便秘的處理●體溫失調(diào)的處理第45章脊柱、脊髓損傷45思考題1.胸腰椎骨折的分類、臨床表現(xiàn)、急救處理及治療原則？2.頸椎骨折的治療原則3.搬運(yùn)脊柱骨折患者，有哪些要點(diǎn)？4.

如何評(píng)估脊髓損傷程度？5.急性脊髓損傷的治療原則是什么？6.脊髓損傷的并發(fā)癥有哪些？如何防治？第45章脊柱、脊髓損傷46目的和要求1、掌握骨盆骨折的并發(fā)癥和處理原則2、熟悉骨盆骨折的分類3、了解髖臼骨折的分類、并發(fā)癥和處理原則第45章脊柱、脊髓損傷47第一節(jié)骨盆骨折第45章脊柱、脊髓損傷48解剖概要骨盆為環(huán)形結(jié)構(gòu)，是由兩側(cè)的髂、恥、坐骨經(jīng)Y形軟骨融合而成的兩塊髖骨（無(wú)名骨）和一塊骶尾骨，經(jīng)前方恥骨聯(lián)合和后方的骶髂關(guān)節(jié)構(gòu)成的堅(jiān)固骨環(huán)骨盆上方通過(guò)腰骶關(guān)節(jié)與脊柱相連；下方兩側(cè)通過(guò)髖關(guān)節(jié)與股骨相連，起承上啟下作用第45章脊柱、脊髓損傷49骨盆為一個(gè)完整的環(huán)形，如環(huán)在一處骨折斷裂，在環(huán)的另一側(cè)肯定存在骨折或脫位Descriptionofthecontents骨盆骨折時(shí)，可能損傷膀胱、尿道、直腸、臀上動(dòng)脈和腰骶神經(jīng)等第45章脊柱、脊髓損傷50骨盆骨折分類(一)按骨折位置分：撕脫性骨折髂骨翼骨折骶尾骨骨折肌肉猛烈收縮造成骨盆邊緣肌附著點(diǎn)撕脫性骨折，骨盆環(huán)不受影響。多見(jiàn)于青少年運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷多為側(cè)方擠壓暴力所致，移位不明顯，可為粉碎性，不影響骨盆環(huán)骨盆環(huán)骨折(1)骶骨骨折(2)尾骨骨折多由滑跌坐地所致，常與骶骨末端一起骨折，一般移位不明顯骨盆環(huán)的單處骨折少見(jiàn)，多為雙處骨折。多為高能量暴力所致，常伴骨盆變形，并發(fā)癥多見(jiàn)第45章脊柱、脊髓損傷51（二）按骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分：Tile骨盆環(huán)損傷分型表A型：穩(wěn)定型（后弓完整）

A1：撕脫損傷

A2：直接暴力引起的髂骨翼或前弓骨折

A3：骶尾骨橫形骨折第45章脊柱、脊髓損傷52B型：部分穩(wěn)定型（旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，但垂直穩(wěn)定；后弓不完全性損傷）

B1：翻書(shū)樣損傷（外旋）

B2：側(cè)方壓縮損傷（內(nèi)旋）

B2-1:同側(cè)前或后方損傷

B2-2：對(duì)側(cè)（桶柄狀）損傷

B3：雙側(cè)損傷第45章脊柱、脊髓損傷Tile骨盆環(huán)損傷分型表53Tile骨盆環(huán)損傷分型表C型：旋轉(zhuǎn)、垂直均不穩(wěn)定（后弓完全損傷）

C1:單側(cè)損傷

C1-1:髂骨骨折

C1-2:骶髂關(guān)節(jié)骨折-脫位

C1-3:骶骨骨折

C2:雙側(cè)，一側(cè)為B型，一側(cè)為C型

C3:雙側(cè)第45章脊柱、脊髓損傷54優(yōu)點(diǎn)系統(tǒng)地提出對(duì)各類骨折的治療方案利于治療遠(yuǎn)期并發(fā)癥缺點(diǎn)其B型損傷包括開(kāi)書(shū)型和LC型損傷，而這兩種損傷的受傷機(jī)制和合并損傷、治療以及并發(fā)癥均不同Tile骨盆環(huán)損傷分型第45章脊柱、脊髓損傷55(三)按暴力的方向分：Young和Burgess基于損傷機(jī)制將骨盆骨折分為四型41%10%5%18%側(cè)方擠壓損傷LC骨折，常見(jiàn)混合暴力損傷CM骨折

垂直剪力損傷VS骨折，通常為高處墜落傷前后擠壓損傷APC骨折

APCIII、LCIII和VS系高能量所致的損傷

APCIII需要的補(bǔ)液量最大第45章脊柱、脊髓損傷56骨盆骨折臨床表現(xiàn)

多有強(qiáng)大暴力外傷史，主要是車禍、高空墜落常伴嚴(yán)重的多發(fā)傷、低血壓和休克如合并開(kāi)放性損傷，病情更為嚴(yán)重，死亡率高達(dá)40-70%第45章脊柱、脊髓損傷57骨盆分離試驗(yàn)與擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性影像學(xué)檢查

肢體長(zhǎng)度不對(duì)稱是恥骨和坐骨骨折的特有體征

體征第45章脊柱、脊髓損傷58并發(fā)癥

骨盆骨折常伴有嚴(yán)重合并癥，而且常較骨折本身更為嚴(yán)重，應(yīng)引起重視第45章脊柱、脊髓損傷59并發(fā)癥出血和腹膜后巨大血腫（失血量可達(dá)500~5000ml）腹膜后血腫與大出血膀胱、后尿道、直腸損傷。直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上可引起彌漫性腹膜炎；如在反折以下，則可導(dǎo)致直腸周圍感染主要是腰骶神經(jīng)叢與坐骨神經(jīng)損傷骶神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致括約肌功能障礙盆腔內(nèi)靜脈叢破裂可引起脂肪栓塞，其發(fā)生率可以高達(dá)35%~50%盆腔內(nèi)臟器損傷神經(jīng)損傷脂肪栓塞與靜脈栓塞第45章脊柱、脊髓損傷60骨盆骨折診治路徑高能量損傷(車禍、高墜傷、礦難或塌方)體格檢查懷疑骨盆環(huán)骨折失血性休克生命體征平穩(wěn)補(bǔ)血補(bǔ)液、糾正休克相關(guān)科室會(huì)診除外腹、盆腔臟器損傷平穩(wěn)X線、CT等檢查診斷性腹穿、彩超、CT剖腹探查術(shù)骨折分型保守治療手術(shù)治療移位骨折穩(wěn)定骨折臥床骨盆固定帶閉合復(fù)位、外支架固定術(shù)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)微創(chuàng)空心釘有限固定術(shù)第45章脊柱、脊髓損傷61骨盆骨折診治路徑骨盆骨折診治注意事項(xiàng)1.監(jiān)測(cè)血壓脈搏脈搏變化比血壓變化更敏感、更快2.快速建立輸血補(bǔ)液途徑骨盆骨折可伴有盆腔內(nèi)血管損傷，輸液途徑不宜建立于下肢，應(yīng)建立于上肢或頸部（深靜脈穿刺置管）3.視病情是否穩(wěn)定盡早完成X線和CT檢查，并檢查有無(wú)其他合并損傷第45章脊柱、脊髓損傷62骨盆骨折診治注意事項(xiàng)4.囑病人排尿，如尿液清澈，表示泌尿道無(wú)傷；血尿表示有腎或膀胱損傷。如病員不能自動(dòng)排尿，應(yīng)導(dǎo)尿。插入尿管后如導(dǎo)不出尿液，可于膀胱內(nèi)注入生理鹽水后再予以回吸，注入多抽出少提示有膀胱破裂。尿道口流血，導(dǎo)尿管難以插入膀胱內(nèi)提示有后尿道斷裂5.診斷性腹腔穿刺有腹痛、腹脹及腹肌緊張等腹膜刺激癥狀者可進(jìn)行診斷性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液，提示有腹腔內(nèi)臟器破裂的可能。陰性結(jié)果不能排除腹腔內(nèi)臟器損傷，必要時(shí)需重復(fù)進(jìn)行。然而，隨著后腹膜間隙的血腫蔓延至前腹壁，穿刺的針頭有可能誤入已形成的血腫內(nèi)，因此，多次診斷性穿刺才得到的陽(yáng)性結(jié)果其價(jià)值遠(yuǎn)遜于初次穿刺6.超聲檢查彩色超聲檢查可作為腹、盆腔臟器損傷的篩選方法第45章脊柱、脊髓損傷63治療措施1.應(yīng)根據(jù)全身情況決定治療步驟，有腹內(nèi)臟器損傷及泌尿道損傷者應(yīng)與相關(guān)科室協(xié)同處理。在進(jìn)行腹腔手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意切勿打開(kāi)后腹膜血腫2.重度骨盆骨折送入外科監(jiān)控室治療。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的應(yīng)積極抗休克治療，各種危及生命的合并癥應(yīng)首先處理。會(huì)陰與直腸撕裂必須及時(shí)修補(bǔ)，必要時(shí)可用陰道紗布填塞，行陰道止血和作橫結(jié)腸造瘺術(shù)。對(duì)腹膜后出血，應(yīng)密切觀察，快速輸血、補(bǔ)液。若低血壓經(jīng)快速輸血800ml后仍未好轉(zhuǎn)，血壓不能維持時(shí)，有條件的醫(yī)院可作急診動(dòng)脈造影，作單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。如沒(méi)有造影條件而患者又無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，則直接進(jìn)行骨盆填塞，以搶救生命3.骨盆骨折本身的處理——(1)骨盆邊緣性骨折(2)骶尾骨骨折(3)單純恥骨聯(lián)合分離且較輕者(4)骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)斷裂

第45章脊柱、脊髓損傷64第二節(jié)髖臼骨折第45章脊柱、脊髓損傷65解剖概要髖臼系位于髖骨中下部的半球形深凹，向前、下、外傾斜，占球面的170°~175°。由髖骨的前柱（髂恥柱）、前壁和后柱（髂坐柱）、后壁組成

第45章脊柱、脊髓損傷66

倒Y形的兩個(gè)柱支撐髖臼關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)由厚實(shí)的坐骨支在坐骨大切跡上方連結(jié)到骶骨第45章脊柱、脊髓損傷67解剖概要容納股骨頭的深凹開(kāi)口向前、下、外方AcetabulumPubis

IschiumHipbone（oscoxae）的臼部組成第45章脊柱、脊髓損傷68前柱由髂嵴前部斜向內(nèi)下至前方達(dá)恥骨聯(lián)合

后柱由坐骨大切跡角的平面到坐骨結(jié)節(jié)，主要構(gòu)成髖臼的頂部髖臼骨折的治療應(yīng)盡可能恢復(fù)其前后柱的解剖關(guān)系第45章脊柱、脊髓損傷69髖臼骨折（fractureoftheacetabulum）是由強(qiáng)大暴力作用于股骨頭和髖臼之間造成的常見(jiàn)受傷方式為：屈膝位暴力作用于膝關(guān)節(jié)前方經(jīng)股骨頭傳遞至髖臼；暴力經(jīng)足、膝、股骨頭傳遞到髖臼；側(cè)方暴力經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子傳遞；經(jīng)骨盆后方的暴力，不僅產(chǎn)生骨盆骨折，也可累及髖臼。依暴力性質(zhì)、作用方向和股骨頭與髖臼的位置不同，可以造成不同類型的髖臼骨折。有時(shí)，股骨頭連同破碎的髖臼向內(nèi)移位，嚴(yán)重者股骨頭可穿破髖臼進(jìn)入盆腔，造成髖關(guān)節(jié)中心脫位第45章脊柱、脊髓損傷70髖臼骨折分型

Letournel-Judet分型主要是從解剖結(jié)構(gòu)的改變來(lái)分第45章脊柱、脊髓損傷71（2）復(fù)合骨折：至少由2個(gè)單一骨折組合，包括T形骨折；后柱伴后壁骨折；橫斷伴后壁骨折；前、后方半橫形骨折和雙柱骨折5類（1）單一骨折：累及髖臼的一個(gè)柱或壁，包括后壁骨折；后柱骨折；前壁骨折；前柱骨折和橫斷骨折5類Letournel-Judet分型第45章脊柱、脊髓損傷72髖臼骨折治療治療原則（1）高能損傷—挽救生命!

（2）關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位（3）恢復(fù)頭臼完全適合、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)（congruentandstable）長(zhǎng)期隨診：關(guān)節(jié)面移位＜1mm創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎↓功