糖尿病圍術(shù)期處理ppt課件

糖尿病圍術(shù)期處理,黑飛龍 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管研究所 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院 北京，100037,第一部分 概述,糖尿?。╠iabetes mellitus,DM）概念 是由于胰島素的相對(duì)或絕對(duì)缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起炭水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂的綜合癥。隨著病程延長，可出現(xiàn)廣泛的微血管和大血管病變，進(jìn)而引起全身心、腦、腎、眼和肢端等病變。,糖尿病分型 糖尿病主要分為兩型: 1型DM:一般發(fā)生在兒童，青少年和年青 人，也偶有在三十多歲發(fā)病的患者 2型DM:是老年人的常見病，60歲以上發(fā)病較為普遍,胰島素抵抗（Insulin Resistance） 是指胰島素分泌量在正常水平時(shí)，其刺激靶細(xì)胞攝取和利用葡萄糖的生理效應(yīng)顯著減弱；或者是為維持靶細(xì)胞攝取和利用葡萄糖的生理效應(yīng)正常進(jìn)行，需要超常量的胰島素。,胰島素抵抗在臨床上可表現(xiàn)為 1.單純肥胖 2 .高脂血癥 3 .動(dòng)脈粥樣硬化 4 .心腦血管病 5 .高尿酸血癥（痛風(fēng)） 6 .多囊卵巢 7 .其他,2型DM 1.胰島B細(xì)胞分泌功能減退 2.胰島素在靶細(xì)胞作用缺陷（胰島素抵抗）,胰島B細(xì)胞分泌功能減退表現(xiàn) 1.血糖升高時(shí)胰島素分泌遲緩 2 .分泌高峰滯后 3 .分泌量不足,胰島素生理作用和胰島素抵抗機(jī)制 示意圖,糖尿病患者圍術(shù)期內(nèi)分泌代謝變化 糖尿病患者內(nèi)分泌特點(diǎn)： 創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng) DM患者內(nèi)分泌代謝障礙 糖尿病患者與沒有DM的患者相比： 并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性大大增加 死亡率大大增加,糖尿病患者圍術(shù)期的病理生理 1.胰島素與抗調(diào)節(jié)激素的生理作用 胰島素促進(jìn): 葡萄糖的利用 糖元儲(chǔ)存 氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn),蛋白合成 脂肪合成,抗調(diào)節(jié)激素: 兒茶酚胺 皮質(zhì)醇 胰高血糖素 抗調(diào)節(jié)激素促進(jìn): 糖元分解 糖異生 蛋白質(zhì)分解 脂肪分解,2.外科手術(shù)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)： 應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度一般與創(chuàng)傷程度程度成正比 圍術(shù)期： 抗調(diào)節(jié)激素分泌及活性增加 胰島素分泌減少,強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)將導(dǎo)致糖尿病患者： 脂肪分解 糖異生 糖元分解 而最終使糖的生成增加，利用卻減少，出現(xiàn)胰島素抵抗。,3.手術(shù)創(chuàng)傷致胰島素抵抗（Insulin Resistance,IR） 是指當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷刺激時(shí)，胰島素在促進(jìn)組織細(xì)胞攝取和利用葡萄糖時(shí)，需要超常量的胰島素才能引起正常量反應(yīng)的一種狀態(tài)。其一般為一種暫時(shí)性反應(yīng)，當(dāng)創(chuàng)傷消除后可恢復(fù)正常。,手術(shù)創(chuàng)傷致胰島素抵抗的病理生理改變 由于手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉等因素往往對(duì)機(jī)體造成強(qiáng)烈的刺激，導(dǎo)致應(yīng)激激素大量釋放和組織對(duì)胰島素敏感性降低，進(jìn)而引起糖脂代謝紊亂，破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對(duì)患者的預(yù)后和手術(shù)恢復(fù)產(chǎn)生不良影響。,4.創(chuàng)傷致胰島素抵抗的機(jī)理： 產(chǎn)生胰島素抵抗的機(jī)理十分復(fù)雜，至今也不十分明了。 從胰島素合成，其與受體結(jié)合到最終生理功能的實(shí)現(xiàn)的一系列環(huán)節(jié)中，任何一個(gè)過程異常均可導(dǎo)致胰島素抵抗的發(fā)生。,手術(shù)創(chuàng)傷所致的IR可能有以下機(jī)制： 循環(huán)中對(duì)抗胰島素的物質(zhì)增多 ： 有些物質(zhì)可以直接對(duì)抗胰島素的作用，如外科應(yīng)激時(shí)大量分泌的應(yīng)激激素如兒茶酚胺，皮質(zhì)醇，生長激素，胰高血糖素，胰島素等,胰島素受體缺陷： 胰島素受體數(shù)目下調(diào)：胰島素受體數(shù)目下調(diào)使一定量的胰島素與受體的結(jié)合率下降，進(jìn)而使胰島素的生理作用降低 胰島素受體結(jié)合率降低：皮質(zhì)醇可迅速持續(xù)地降低胰島素同其受體的結(jié)合，其產(chǎn)生的結(jié)果與胰島素受體數(shù)目下調(diào)一樣,胰島素受體后缺陷： 實(shí)驗(yàn)證實(shí)生長激素和皮質(zhì)醇是通過受體后機(jī)制發(fā)揮其IR作用的，且創(chuàng)傷后IR現(xiàn)象的出現(xiàn)牽涉到受體后機(jī)制。 葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)異常： *生長激素可能通過影響糖轉(zhuǎn)運(yùn)限制因子的目的基因表達(dá)來抑制葡萄糖向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn) *皮質(zhì)醇可直接降低糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的數(shù)量和效應(yīng)，葡萄糖與其載體親和力低，載體活力差及數(shù)目少是IR受體后缺陷的重要原因,葡萄糖代謝有關(guān)酶異常： 胰島素能誘導(dǎo)糖代謝有關(guān)的葡萄糖激酶，磷酸果糖激酶，磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶（PEPCK）的合成 胰島素結(jié)構(gòu)和含量的異常將會(huì)影響這些酶的合成和活性。胰島素結(jié)構(gòu)和含量的異常將會(huì)影響這些酶的合成和活性,有報(bào)道，膿毒血癥時(shí)胰島素和胰高血糖素增高可使調(diào)節(jié)肝糖異生的磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶（PEPCK）在其mRNA編碼水平受到影響，降低PEPCK的表達(dá)，導(dǎo)致糖轉(zhuǎn)運(yùn)前調(diào)節(jié)的改變，從而影響糖代謝,5、圍術(shù)期糖尿病控制不當(dāng)?shù)奈：?持續(xù)的高血糖可增加感染的危險(xiǎn)，不利于傷口愈合使術(shù)后住院時(shí)間延長。 特別是2型DM，外周組織胰島素抵抗非常嚴(yán)重,如果沒有足夠的胰島素替代，DM控制很差時(shí)，機(jī)體胰島素相對(duì)缺乏和抗調(diào)節(jié)激素過度增加，同時(shí)禁食狀態(tài)、脫水等因素促成代謝失調(diào)，糖代謝從代謝的動(dòng)態(tài)平衡轉(zhuǎn)向分解代謝為主，最終將導(dǎo)致嚴(yán)重的高血糖及糖尿病酮癥，相關(guān)還會(huì)出現(xiàn)高滲、蛋白分解增加、體液丟失、脂肪分解和蛋白破壞等。,糖尿病與冠心病 1、兩者都存在廣泛的全身血管病變。 2、兩者都明顯的心臟病變。 3、兩者發(fā)病機(jī)制都牽涉胰島素抵抗 4、約15%行CABG的CAD患者并發(fā)糖尿病 5、約70%的糖尿病患者存在不同程度的CAD,糖尿病和外科感染 糖尿病患者容易合并感染 糖尿病患者容易合并感染，且感染一旦發(fā)生，不但不易控制，還會(huì)加重糖尿病病情。在糖尿病未得到良好控制時(shí)，誘發(fā)糖尿病昏迷最重要的因素就是感染。,過去認(rèn)為糖尿病患者容易合并感染的原因: 血糖濃度高利于細(xì)菌等致病微生物生存并迅速繁殖到能引起感染的數(shù)量及與細(xì)菌的毒力較強(qiáng)有關(guān)。,現(xiàn)在認(rèn)為糖尿病患者容易合并感染的原因: 1體內(nèi)起主要防御作用的白細(xì)胞功能減退。 2通常微生物侵犯機(jī)體時(shí)，體內(nèi)的中性多形核白細(xì)胞首先從血流中通過血管壁向感染區(qū)趨化性聚集，繼而在局部釋放自由基、降解酶等細(xì)胞毒性物質(zhì)以殺滅感染原及其毒素；最后將其吞噬、清除。白細(xì)胞經(jīng)血管壁向炎癥灶游走是防御作用的首要和關(guān)鍵步驟。 3 證實(shí)這一過程是通過白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞之間由一類細(xì)胞粘附分子(cellular adhesion molecules,CAMs)介導(dǎo)的粘附作用而實(shí)現(xiàn)的。白細(xì)胞表面CAMs的表達(dá)已成為白細(xì)胞功能狀況的標(biāo)志物。,現(xiàn)在認(rèn)為糖尿病患者容易合并感染的原因: 4 elamaire等對(duì)糖尿病患者的白細(xì)胞粘附性、趨化性、吞噬作用和殺菌活性等指標(biāo)進(jìn)行檢測，與正常對(duì)照組對(duì)比發(fā)現(xiàn)糖尿病患者白細(xì)胞的趨化性顯著低于正常人；雖有自發(fā)性活化及粘附現(xiàn)象，但刺激后的反應(yīng)低于正常人。 5在未得到控制的高血糖及伴有血管合并癥的糖尿病患者，其趨化性及殺菌活性則更為低下。糖尿病患者合并血管并發(fā)癥和血糖未得到控制者發(fā)生感染的危險(xiǎn)性明顯高于正常人；而且其高危性來源于自身抗感染方面的缺陷。,第二部分 圍術(shù)期糖尿病處理,21圍術(shù)期糖尿病處理目的 對(duì)有糖尿病的患者，圍術(shù)期處理的目的在于避免低糖血癥、嚴(yán)重的高血糖、蛋白質(zhì)分解、電解質(zhì)失衡和酮癥酸中毒；治療鉀、鎂及磷酸鹽的失衡；避免顯著的高尿糖和滲透性利尿。,22術(shù)前準(zhǔn)備 伴發(fā)糖尿病的外科患者術(shù)前應(yīng)考慮以下問題： (1)糖尿病的類型及患病時(shí)間 (2)家中每天治療情況：胰島素劑量、飲食、降糖藥 (3)是否存在潛在的糖尿病并發(fā)癥 (4). 是否存在明確的感染性疾病 (5). 電解質(zhì)、磷、鎂的水平 (6). 血糖、酮體、酸中毒 (7). 手術(shù)過程包括哪些術(shù)后感染和疼痛危險(xiǎn)增高的因素,術(shù)前注意事項(xiàng)： 手術(shù)當(dāng)日血糖控制在200mg/ml以下較為理想。在大的手術(shù)過程中術(shù)前24小時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察患者的血糖、水電解質(zhì)和血壓。由于術(shù)前活動(dòng)少，在醫(yī)院胰島素用量可能比在家中少。術(shù)前一天應(yīng)床旁監(jiān)測餐前、睡眠前和清晨的血糖。最高血糖必須控制在200mg/ml以下。對(duì)于潛在的并發(fā)癥應(yīng)該進(jìn)行積極處理，水電解質(zhì)應(yīng)調(diào)整在正常范圍。,23胰島素選擇： 患者術(shù)前和術(shù)后改用皮下注射后，長效（NPH，長效）和短效（正規(guī)）胰島素都可使用，然而在手術(shù)期間只使用正規(guī)胰島素 所有胰島素血管給藥也參照人的正規(guī)胰島素，2型糖尿病術(shù)前應(yīng)停口服降糖藥 經(jīng)皮下給藥，正規(guī)胰島素在2030分鐘內(nèi)起效，并且可持續(xù)23小時(shí)。靜脈給藥，正規(guī)胰島素35分鐘起效，作用可持續(xù)2030分鐘。,24 兩型DM處理： Raucoules-Aime等比較NIDDM和IDDM圍術(shù)期處理的差異，發(fā)現(xiàn)不管是按1.25u/h胰島素持續(xù)靜脈滴注，還是按10u/2h靜脈重復(fù)給藥，圍術(shù)期兩種糖尿病血糖，血液乳酸、丙酮酸、酮體、C肽無顯著不同，雖然生長激素濃度顯著增加，但并沒有影響圍術(shù)期血糖管理。作者認(rèn)為使用胰島素處理時(shí)不需要區(qū)分糖尿病類型。,25胰島素使用： Peters等認(rèn)為可按病人的不同病情給予不同量的胰島素，體重正常的糖尿病患者按胰島素和葡萄糖比例1：0.25-0.40給藥；有肥胖、肝臟疾病、類固醇治療和化膿的患者按1： 0.40.8給藥；需要體外循環(huán)的心臟手術(shù)按1： 0.81.2給藥。,26給藥方式 早些時(shí)候術(shù)中糖尿病患者的處理的采用葡萄糖、胰島素、鉀按一定比例混合后給藥 現(xiàn)在多采用單獨(dú)分別給藥,27術(shù)后處理： 術(shù)后在床旁連續(xù)監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、出入量；血糖控制在100250較為合適，可依據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素葡萄糖液的輸注速度和濃度；進(jìn)食后，開始皮下注射胰島素。如應(yīng)激或疼痛很顯著，胰島素劑量需增加20，據(jù)需要調(diào)整胰島素劑量。,28急診手術(shù)糖尿病患者的處理 術(shù)前盡可能糾正糖和電解質(zhì)紊亂。在46內(nèi)補(bǔ)充足夠的液體、調(diào)整電解質(zhì)和胰島素治療，而改善高血糖，抑制酮癥和酸中毒。補(bǔ)液開始使用普通生理鹽水1020。胰島素按01加入045普通鹽水（）（如果血葡萄糖濃度150g則可在045NS中加入D10）輸入。如果患者已有酮癥酸中毒，且需要馬上手術(shù)，可按下列做法進(jìn)行處理：（見表）,28注意事項(xiàng)： 圍術(shù)期，胰島素依賴型糖尿病患者最為重要的就是經(jīng)常監(jiān)測血糖，至少1小時(shí)一次。麻醉后患者的低血糖很難發(fā)現(xiàn)，血糖應(yīng)保持在100以上。高血糖也應(yīng)避免，血糖超過300可導(dǎo)致滲透性利尿，確定容量狀態(tài)很困難，常導(dǎo)致出現(xiàn)低血容量。手術(shù)期間應(yīng)定時(shí)測定血糖，通過靜脈給小劑量胰島素或改變胰島素溶液的輸注速度來降低血糖水平。如果血糖降的太快（200）可導(dǎo)致腦水腫。,第三部分 體外循環(huán)中使用胰島素 的作用和方法,體外循環(huán)中胰島