《餐飲服務許可證》變更申請書.doc

餐飲服務許可證變更申請書申 請 人： 申請日期： 山西省食品藥品監(jiān)督管理局制填 寫 說 明一、本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或者打印，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。二、“申請人”是指申請餐飲服務許可的單位或個人，按工商行政部門核定名稱填寫。三、經(jīng)濟性質(zhì)有：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責任公司，股份有限公司，個人獨資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、澳、臺商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。四、加工經(jīng)營場所面積，是指與食品制作供應直接或者間接相關(guān)的場所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場所面積。五、填寫“申請許可項目”，應在對應分類及備注欄勾選相應的申請項，如所申請項未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項，并填寫具體內(nèi)容。六、如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。七、本申請書一式兩份。 申請人地址經(jīng)濟性質(zhì)固定資產(chǎn)(萬元)電話傳真郵箱其他聯(lián)系方式法定代表人法定代表人手機負責人負責人手機業(yè)主業(yè)主手機委托代理人委托代理人手機職工人數(shù)應體檢人數(shù)就餐座位數(shù)加工經(jīng)營場所面積申請許可項目：類型：特大型餐館；大型餐館；中型餐館；小型餐館；快餐店；小吃店；飲品店；食堂；集體用餐配送單位；其他： 備注：單純火鍋；單純燒烤；全部使用半成品加工；中餐類制售；西餐類制售；日餐類制售；韓餐類制售；工地食堂；學校食堂；幼兒園食堂；企事業(yè)機關(guān)單位食堂；含涼菜；含裱花蛋糕；含生食海產(chǎn)品；冷熱飲品制售；其他： 附申報資料一、記載內(nèi)容變更需提交材料目錄 1、變更餐飲服務提供者名稱需提供名稱預先核準證明。 2、變更餐飲服務提供者法定代表人（負責人或者業(yè)主）需提供變更后法定代表人（負責人或者業(yè)主）的基本情況及資質(zhì)證明。包括身份證明、學歷證明或者職稱證明，任命文件的復印件，工作簡歷。以及是否屬于被限定人員的說明。 3、變更餐飲服務提供者的地址門牌號改變（實際經(jīng)營場所未改變）需提供有關(guān)部門的證明。二、許可事項（包括許可類別、備注項目、布局流程、主要衛(wèi)生設施）變更需提交材料目錄 1、變更后餐飲服務場所合法使用的有關(guān)證明（如房屋所有權(quán)證或租賃協(xié)議等）； 2、變更后餐飲服務經(jīng)營場所和設備布局、加工流程、衛(wèi)生設施等示意圖及說明； 3、變更后與實際產(chǎn)品內(nèi)容相符合的標識說明樣張； 4、變更后與規(guī)模相適應的配送設備設施； 5、變更后關(guān)鍵環(huán)節(jié)食品加工規(guī)程； 6、變更后設置專職食品安全管理崗位及人員的證明資料； 7、變更后食品安全突發(fā)事件應急處置預案；8、保證食品安全的規(guī)章制度；9、環(huán)境保護行政主管部門的審查意見或情況說明；10、生活飲用水安全檢測報告；11、設置專職食品安全管理崗位及人員的證明資料；12、其他材料 序號名稱數(shù)量位置備注食品安全設施變化情況：保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本