圍手術(shù)期出凝血異常的鑒別.ppt

,外科/創(chuàng)傷涉及的出、凝血層面： 既有：生理性 平衡 病理性低凝狀態(tài)出血 病理性高凝狀態(tài)血栓形成,1、患有遺傳性止血缺陷病人的外科手術(shù) 2、外科手術(shù)對生理性止血的影響 3、術(shù)前出/凝血試驗的意義和價值 4、凝血試驗異常病人的有創(chuàng)性檢查/治療 5、接受抗凝療法病人的有創(chuàng)性檢查/治療 6、術(shù)中、術(shù)后病人出血的判別及咨詢,1、血友病a（hemophilia a） 血友病b（hemophilia b） 血友病病人每天面臨“自發(fā)性出血”，一般應(yīng)盡量避免外科手術(shù)。 對血友病病人進行任何外科手術(shù)，應(yīng)該視同為“英雄壯舉”的“標志”，因其結(jié)果常常是“災(zāi)難性”的，大多數(shù)病人死于“出血”。,2、血友病類病人手術(shù)需補充的凝血因子種類： 輸入全血僅能提高fviii到10%，fix到20%，不可?。ā岸?zhàn)”期間） 冷沉淀物（cryoprecipitate）可提高fviii到任何預(yù)期水平（上世紀60年代） fviii、fix濃縮物，可提高fviii、fix到任何預(yù)期水平（上世紀70年代）,重組人fviii（baxter） 1.3$/iu fix復(fù)合物 適用于fix缺乏或fxiii抑制物 純化的fix產(chǎn)品適用于fix缺乏 重組人fix產(chǎn)品0.78 $/iu，適用于fix缺乏,3、fviii：c的特點和輸入量估算： fviii：c半衰期8-10小時 正常fviii：c活性：50%-150%，重型血友病a1% 凝血因子活性是指存在于1ml新鮮正常人血漿中的凝血因子活性，在正?；旌涎獫{中凝血因子的濃度為1u/ml或100u/dl，或100%活性,凝血因子補充替代的用量計算： 根據(jù)體重或血漿體積計算 全血容量=體重的7% 血漿體積=全血容量（1-血球壓積） 所期待提升的fviii：c活性 example：一重型血友病a患者， viii：c1%，血漿體積為3000ml，欲進行腹腔手術(shù)，要求fviii：c活性達到100%，則需輸入3000u fviii：c（1u/ml可達100% viii：c活性），此為負荷劑量，還需要繼續(xù)的維持劑量。,4、常見外科手術(shù)（血友病a或b）所需的fviii：c或fix：c需要量 接受外科手術(shù)的血友病病人，需補充的因子濃度應(yīng)盡可能的“高”和盡可能的“長”（時間），一般而言，外科手術(shù)前（早晨）給予輸注所需因子，誘導(dǎo)麻醉前測定因子濃度以證實之。 （1）體外沖擊波碎石（extracorporeal shock-wave lithotripsy， eswl） fviii：c或fix：c levels：50%-60%（術(shù)前） 50%-60%（術(shù)后維持3-5天）,（2）小外科手術(shù)（內(nèi)鏡下組織活檢，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，淋巴結(jié)活檢，皮膚、乳腺活檢，復(fù)雜性拔牙） 要求輸入的凝血因子保持在30%的谷濃度（trough）和60%峰濃度（peak），維持3-4天 （3）大外科手術(shù)（腹腔手術(shù)，骨科手術(shù)，胸外手術(shù)，神經(jīng)外科手術(shù)） 要求輸入的凝血因子：谷濃度80%，峰濃度150%（生理性止血所需的濃度），維持術(shù)后第4-5天，對于腹腔手術(shù)或腎手術(shù)（腹壓/肌肉壓）及骨科手術(shù)后面臨的“運動性康復(fù)”，維持時間可延至7-10天。,5、遺傳性凝血功能缺陷病人外科手術(shù)的“基本指南” （1）明確診斷 （2）排查是否存在凝血因子抑制物，肝炎病毒，hiv感染 （3）手術(shù)適應(yīng)癥與止血機制正常病人的適應(yīng)癥相同 （4）制定周密的手術(shù)方案 （5）咨詢血庫醫(yī)生、血液科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生 （6）肌注給藥禁忌，尤其在術(shù)前,（7）避免阿司匹林及其他非甾體類抗炎藥 （8）計算并確定及給予合適的凝血因子劑量（術(shù)前） （9）頻繁監(jiān)測凝血相關(guān)參數(shù) （10）重復(fù)持續(xù)輸注所需凝血因子，盡可能長時期維持病人止血所需的凝血因子水平 （11）考慮是否使用其他輔助性止血藥（如抗纖溶藥）或“減壓麻醉”,1、大血管性出血（動脈或靜脈），通常采用物理方法止血，包括：燒灼、壓迫、縫合、填塞等 2、微血管性出血或血栓形成，取決于“完整的止血系統(tǒng)”的平衡被“打斷”，包括： （1）受損血管釋放組織因子（tf） （2）活化的fvii激活引起外源凝血途徑激活 （3）過量凝血酶生成誘導(dǎo)血小板聚集 （4）血小板粘附/聚集于損傷的血管內(nèi)膜，并釋放血小板內(nèi)容物強化血小板介導(dǎo)的止血 止血 “過度” 血栓,3、外科源性血栓形成的“信號”： 機制：（1）血管組織損傷釋放足量tf和il-6、tnf，啟動、激活外源凝血途徑 （2）術(shù)后或創(chuàng)傷后最初數(shù)小時，循環(huán)血中tpa增加至正常的2倍，24小時內(nèi)降至正常 （3）創(chuàng)傷后pai-1迅速，可達正常4-5倍，然后逐漸（24小時），高水平pai-1抑制纖溶活性，導(dǎo)致“纖溶關(guān)閉”（fibrinolytic shutdown） （4）外科/創(chuàng)傷/燒傷，凝血酶過量生成，消耗過多at-iii，易于形成血栓。 4、外科手術(shù)后不僅關(guān)注出血問題，更需注意血栓形成的預(yù)防和處理，尤其在骨關(guān)節(jié)外科、心肺旁路外科、原位肝移植等手術(shù)狀態(tài)。,1、術(shù)前止血機制檢查的基本選項：凝血酶原時間（pt）、活化凝血活酶時間（aptt）、血小板計數(shù) 國外資料顯示，外科手術(shù)病人中，過度出血的發(fā)生率僅3%。 一組資料顯示：4499個術(shù)前病人進行了術(shù)前凝血機制檢查，2%存在過度出血，止血篩選試驗敏感性18%，特異性90%，陽性預(yù)測值3%，陰性預(yù)測值98%，術(shù)前初篩試驗結(jié)果與手術(shù)的出血之間無明顯相關(guān)性。,（1）在美國，各類手術(shù)的術(shù)前凝血機制檢查，花費300億$，臨床價值格外有限 （2）mayo clinics：1000個外科手術(shù)病人，不測術(shù)前凝血機制，出血死亡率和手術(shù)大出血：0%。 （3）術(shù)前凝血機制篩選試驗檢查的理由： a.習(xí)慣：52% b.“防衛(wèi)性醫(yī)學(xué)”：45% c.創(chuàng)收,詳細的病史查詢更為重要，包括： （1）家族成員中是否有容易出血的病人 （2）曾經(jīng)受過外科手術(shù)者或分娩時有無過度出血傾向（包括大小外科手術(shù)、活檢、拔牙） （3）既往經(jīng)歷過外科手術(shù)者，是否需要外科醫(yī)生重新探查傷口部位，是否由于過度出血而找做手術(shù)的外科醫(yī)生？ （4）女性病人是否有長期的月經(jīng)過多史？是否由于月經(jīng)過多引起貧血而接受過鐵劑治療？,（5）是否易發(fā)皮下青紫斑，是單發(fā)還是多發(fā)？瘀斑僅限于大腿還是其他部位？瘀斑是否突出于皮膚表面（血腫）？ （6）是否有自發(fā)性鼻衄，偶爾還是經(jīng)常性？ （7）是否接受過輸血或血漿制品？什么原因？ （8）是否在創(chuàng)傷、車禍、有組織或自發(fā)的體育活動中易發(fā)瘀斑或過度出血。,1、肝活檢 一組較大宗病例研究顯示（mcgill）： 在歷時21年，9212例肝活檢病例，如果病人pt比率（ptr）1.5，血小板計數(shù)55,000/ul，肝活檢后出血發(fā)生例數(shù)為32例，發(fā)生率0.03%，任一凝血試驗結(jié)果與術(shù)后出血不存在相關(guān)性。,一組較小的病例研究顯示（mcvay and toy）： 175例病人，ptr1.5（相當于inr1.8），aptt比率1.5，血小板計數(shù)50,000/ul，6例出現(xiàn)穿刺后出血（3.4%），在肝癌病人的凝血異常與活檢后出血存在一定關(guān)聯(lián)，術(shù)前輸入ffp或血小板與出血的發(fā)生率不存在明顯改善的關(guān)聯(lián)。 如果慎密：術(shù)前可輸入ffp或血小板，但臨床的效果和合理性缺乏循證醫(yī)學(xué)資料證明。,2、穿刺置管（paracentesis）和胸腔穿刺（thoracentesis） 在108例接受穿刺置管或胸穿病人，pt和aptt延長（2倍于正常），血小板低至50,000/ul，其中10%病例術(shù)前結(jié)予4uffp輸注，90%病人則否，結(jié)果術(shù)后出血（定義為術(shù)后hb下降2g/dl），與術(shù)前ffp輸注及術(shù)前的凝血機制檢查無明顯相關(guān)。,3、支纖鏡（bronchoscopy） 對支纖鏡檢查及經(jīng)支纖鏡活檢伴有止血試驗異常的病人，目前所報道的資料顯示，止血試驗結(jié)果與術(shù)后出血不存在相關(guān)性，即使在造血干細胞移植病人，血小板計數(shù) 20,000/ul，風(fēng)險/利益比權(quán)衡，穿刺或活檢帶來的“利益”優(yōu)于“出血”的風(fēng)險，盡管如此，仍需小心謹慎應(yīng)對。,4、腰穿（lumbar puncture） 有研究對5223例腰穿病人（pt 10,000/ul，進行腰穿，預(yù)防性血小板輸入并不推薦。,來自于國外所有有關(guān)術(shù)中或術(shù)后早期出血的綜述文獻結(jié)果顯示：這類出血75%-90%的原因指向：技術(shù)性！包括：未完全的縫合，鉗夾止血不全，血管縫合問題等，小部分的出血由于止血機制障礙所致。,抽取靜脈血標本，檢查：tt、pt、aptt；以上任何一項異常，則行1:1正常血漿糾正試驗 分析評估血液學(xué)參數(shù)：血涂片觀察有無破碎紅細胞，血小板計數(shù)，中性粒細胞是否核左移或空泡 注意出血的臨床特點 重復(fù)追問病史和體格檢查,復(fù)習(xí)病人的有關(guān)參數(shù)：術(shù)前肝/腎功能是否正常？術(shù)前止血初篩試驗是否正常？術(shù)前是否服用了阿司匹林或非甾體類抗炎藥 病人是否存在膿毒血癥 病人是