2012NCCN乳腺癌臨床指南.ppt

乳腺癌臨床實(shí)踐指南 中國(guó)版(源自nccn英文版v.2.2011),目錄contents,單純非浸潤(rùn)性乳腺癌的治療指南,浸潤(rùn)性乳腺癌的全身輔助治療指南,期及復(fù)發(fā)乳腺癌的治療指南,浸潤(rùn)性乳腺癌的局部治療指南,外科手術(shù),化療,內(nèi)分泌治療,雙磷酸鹽類(lèi),靶向治療,放療,乳腺癌,治療指南的臨床應(yīng)用,病 例1 女，52歲，左乳外上象限1cm腫物 ，腋窩未及腫大淋巴結(jié)，行左乳腫物 切除術(shù)。 術(shù)后病理：導(dǎo)管原位癌。 進(jìn)一步該選擇何種手術(shù)方式？ 術(shù)后是否需要化療？,治療指南的臨床應(yīng)用,病 例2 女，40歲，左乳外上2cm腫物 腋窩未及腫大淋巴結(jié) 檢查未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 針吸活檢提示：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 選擇何種手術(shù)方式？,治療指南的臨床應(yīng)用,病 例3 女，40歲，左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌級(jí)，er（-）、pr（-）、 her-2（-），腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3/22）。 行左乳癌改良根治術(shù)+cef方案化療6療程，術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，行穿刺病檢示轉(zhuǎn)移癌。 胸部ct、腹部彩超、骨掃描未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。 1.左鎖骨上轉(zhuǎn)移灶如何治療？ 2.進(jìn)一步該選用何種化療方案？ 3.是否放棄內(nèi)分泌治療及靶向治療？,乳腺癌的術(shù)前檢查,小葉原位癌（lcis)的治療指南,1.對(duì)于診斷為單純lcis的患者，在完成病史采集、體格檢 查、診斷性雙側(cè)乳房x線攝片和病理檢查(切除活檢）之后，首選的治療選擇是隨訪觀察。因?yàn)檫@類(lèi)患者出現(xiàn)浸潤(rùn)性癌的風(fēng)險(xiǎn)很低（15年內(nèi)約為21%）。 2.在特殊情況下，如brca1/2突變、或有明確乳腺癌家族史的婦女，可考慮行雙側(cè)全乳切除乳房重建。 （lcis診斷后，雙側(cè)乳腺發(fā)生浸潤(rùn)性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)相等）。,導(dǎo)管原位癌（dcis)的治療指南,對(duì)dcis患者的初始治療選擇及其共識(shí)等級(jí)如下： 1.腫塊切除+放療（1類(lèi)）； 2.全乳切除乳房重建（2a類(lèi)）； 3.單純腫塊切除，臨床隨訪觀察（2b類(lèi)）。 目前沒(méi)有證據(jù)表明上述3項(xiàng)選擇間有生存差異。 不推薦單純dcis患者接受腋窩淋巴結(jié)清掃。 dcis患者的隨訪： 1.每6-12個(gè)月一次的病史采集和體格檢查，連續(xù)5 年，隨后為每年一次。 2.每年接受一次診斷性的乳房x線攝片。,臨床分期為、t3n1m0期的局部治療,一、腫塊切除+外科腋窩分期+放療 本指南允許對(duì)70歲、臨床淋巴結(jié)陰性、er陽(yáng)性、t1期的乳腺癌患者實(shí)行保乳手術(shù)+他莫西芬（1類(lèi)）或芳香化酶抑制劑（2a類(lèi)）治療，而無(wú)需放療。 二、全乳切除+外科腋窩分期乳房重建,數(shù)項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，作為大多數(shù)期和期乳腺癌的初始治療，全乳切除+腋窩淋巴結(jié)清掃相對(duì)于采用腫塊切除、腋窩淋巴結(jié)清掃加全乳放療的保乳治療是一樣的（1類(lèi)）。,早期病人保乳手術(shù)和根治術(shù)療效相當(dāng) 但患者和家人的生活質(zhì)量大不一樣 指南并不強(qiáng)調(diào)一定要保乳 醫(yī)生應(yīng)該提供患者和家人選擇機(jī)會(huì),保乳 vs 根治,全乳切除+外科腋窩分期后的放療指南,對(duì)于切緣陰性、腫瘤5cm以及腋窩淋巴結(jié)陰性的患者，在全乳切除術(shù)后不推薦放療,爭(zhēng)議【腫瘤大于5cm或切緣陽(yáng)性者應(yīng)當(dāng)放療】,外科腋窩分期、a和b期乳腺癌,1.如不適合行前哨淋巴結(jié)活檢： 直接/級(jí)腋窩淋巴結(jié)清掃。,2.如適合行前哨淋巴結(jié)活檢： 臨床腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性：/級(jí)腋窩淋巴結(jié)清掃。 臨床腋窩淋巴結(jié)陰性 臨床腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性 前哨淋巴結(jié)定位并活檢 但細(xì)針穿刺或空芯針 活檢陰性。 如前哨淋巴結(jié)活檢陰性，不需再行腋窩淋巴結(jié)清掃。 如前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性或未檢出，則/級(jí)腋窩淋 巴結(jié)清掃。,保乳手術(shù)+放療的禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥: 既往做過(guò)乳腺或胸壁放療 妊娠期間的放療 彌漫可疑的或癌性微鈣化灶 病變廣泛，不可能通過(guò)單一切口的局部切除就達(dá)到切緣 陰性且不致影響美觀 陽(yáng)性病例切緣 相對(duì)禁忌癥： 累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織?。ㄓ绕涫怯财げ『屠钳彛?復(fù)發(fā)高危因素： 腫瘤5cm 灶狀陽(yáng)性切緣 已知存在brca1/2突變的絕經(jīng)前婦女 35歲的婦女,對(duì)于腫瘤較大的臨床和a（僅t3n1m0)的腫瘤患者，如果除了腫瘤大小外，其他條件均符合保乳手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，且患者希望進(jìn)行保乳，可考慮術(shù)前化療。 化療前活檢僅限于空芯針活檢或fna細(xì)胞學(xué)檢查。 建議在化療前進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢。 鼓勵(lì)化療前在乳腺x線、超聲或其他方法引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺在乳腺中植入定位夾，標(biāo)記腫瘤位置，有助于化療后手術(shù)時(shí)切除最初的腫瘤區(qū)域。 術(shù)前ac t方案（4周期）優(yōu)于ac方案（4周期）,體積較大的臨床、t3n1m0期腫瘤的術(shù)前化療,局部晚期乳腺癌（非炎性乳腺癌）的治療 【a(t3n1m0除外）b或c】,1.術(shù)前化療: 標(biāo)準(zhǔn)治療為以基于蒽環(huán)類(lèi)紫杉類(lèi)化療作為術(shù)前初始治療。 her-2陽(yáng)性患者初始化療方案應(yīng)包含曲妥珠單抗。 2.如術(shù)前化療緩解： 全乳切除+腋窩淋巴結(jié)清掃+放療 腫塊切除+腋窩淋巴結(jié)清掃+放療 （如術(shù)前未完成完整的化療，術(shù)后應(yīng)按計(jì)劃接受完整的化療和/或內(nèi)分泌治療、靶向治療）。 3.如術(shù)前化療未緩解，考慮進(jìn)一步化療和/或放療，仍未緩解，則個(gè)體化治療。 *凡推薦用于術(shù)后輔助治療的化療方案都可用于術(shù)前化療，如使用內(nèi)分泌治療，絕經(jīng)后受體陽(yáng)性患者優(yōu)先考 慮芳香化酶抑制劑。,復(fù)發(fā)或期乳腺癌的治療,僅局部復(fù)發(fā),1.初次治療為腫塊切除+放療, 則行全乳切除+腋窩清 掃。 2.初次治療為全乳切除+腋窩清掃+放療, 則可先行手術(shù)切除(如局部治療有治愈可能)。 3.初次治療為全乳切除且未行放療, 則手術(shù)切除+放療(如局部治療有治愈可能)。,1.腋窩復(fù)發(fā) 手術(shù)切除+放療。 2.鎖骨上復(fù)發(fā) 放療。 3.內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā) 放療。,復(fù)發(fā)或期乳腺癌的治療,僅區(qū)域復(fù)發(fā)或局部和區(qū)域復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)或期乳腺癌的治療,全身轉(zhuǎn)移,1.有骨轉(zhuǎn)移 加用雙磷酸鹽 全身輔助治療（化療/內(nèi)分泌治療/靶向治療）。 2.無(wú)骨轉(zhuǎn)移 全身輔助治療（化療/內(nèi)分泌治療/靶向治療）。,骨轉(zhuǎn)移的支持治療雙磷酸鹽治療,有骨轉(zhuǎn)移特別是溶骨性轉(zhuǎn)移的患者，如果預(yù)計(jì)生存期3個(gè)月且肌酐3mg/dl，可接受地諾單抗、唑來(lái)磷酸或帕米磷酸聯(lián)合枸櫞酸鈣和維生素d治療（1類(lèi)）。 雙磷酸鹽可預(yù)防乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者骨相關(guān)事件的發(fā)生（骨折、需要接受治療的骨痛、脊髓壓迫和高鈣血癥）。 在靜脈雙磷酸鹽治療前，應(yīng)先監(jiān)測(cè)血鈣、血肌酐、血磷及血鎂水平。 雙磷酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移屬于姑息治療，對(duì)患者總生存率沒(méi)有改變。,原發(fā)腫瘤0.5cm 1cm（含1cm）且淋巴結(jié)陰性，輔助內(nèi)分泌治療化療+曲妥珠單抗 原發(fā)腫瘤1cm或淋巴結(jié)陽(yáng)性，輔助內(nèi)分泌治療+化療+曲妥珠單抗。 her-2陽(yáng)性指fish或cish檢測(cè)陽(yáng)性或ihc檢測(cè)（+），ihc(+)的患者應(yīng)由fish或cish檢測(cè)進(jìn)一步證實(shí)。,浸潤(rùn)性乳腺癌的全身輔助治療,er、pr、her-2均陽(yáng)性,原發(fā)腫瘤0.5cm,pn0：考慮輔助內(nèi)分泌治療。 pn1mi：輔助內(nèi)分泌治療輔助化療+ 曲妥珠單抗。,原發(fā)腫瘤0.5cm且淋巴結(jié)陰性，輔助內(nèi)分泌治療化療。（考慮根據(jù)21基因rt-pcr復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)來(lái)決定是否化療）。 淋巴結(jié)陽(yáng)性，輔助內(nèi)分泌治療+化療(1類(lèi)）。,浸潤(rùn)性乳腺癌的全身輔助治療,er、pr陽(yáng)性、her-2陰性,原發(fā)腫瘤0.5cm,pn0：考慮輔助內(nèi)分泌治療。 pn1mi：輔助內(nèi)分泌治療,浸潤(rùn)性乳腺癌的全身輔助治療,原發(fā)腫瘤0.5cm,pn0：不進(jìn)行輔助治療。 pn1mi：考慮輔助化療+曲妥珠單抗,原發(fā)腫瘤0.51cm,考慮輔助化療+曲妥珠單抗,原發(fā)腫瘤1cm或淋巴結(jié)陽(yáng)性,輔助化療+曲妥珠單抗,er、pr陰性、her-2陽(yáng)性,浸潤(rùn)性乳腺癌的全身輔助治療,原發(fā)腫瘤0.5cm,pn0：不進(jìn)行輔助治療。 pn1mi：考慮輔助化療。,原發(fā)腫瘤0.51cm,考慮輔助化療。,原發(fā)腫瘤1cm或淋巴結(jié)陽(yáng)性,輔助化療。,er、pr陰性、her-2陰性,組織學(xué)類(lèi)型良好的乳腺癌全身輔助治療,er陽(yáng)性和/或pr陽(yáng)性,1cm:不進(jìn)行輔助治療 12.9cm:考慮輔助內(nèi)分泌治療 3cm：輔助內(nèi)分泌治療,1.pn0或pn1mi,2.淋巴結(jié)陽(yáng)性,輔助內(nèi)分泌治療輔助化療,er陰性和pr陰性,按普通組織類(lèi)型的乳腺癌治療,小管癌、粘液癌,1.腫瘤很?。ㄗ畲笾睆?.5cm）且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后很好，全身輔助治療對(duì)其預(yù)后只有很小的益處，因此不推薦將其用于該類(lèi)浸潤(rùn)性乳腺癌患者。 2.腫瘤直徑0.6-1.0cm且沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌或小葉癌患者可被分為低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組和伴有不良預(yù)后需要輔助治療組。提示預(yù)后不良的因素包括：脈管癌栓、細(xì)胞核分級(jí)高、組織學(xué)分級(jí)高、her-2陽(yáng)性或er陰性（2b類(lèi)）。 3.對(duì)于淋巴結(jié)陰性、激素受體陰性、腫瘤直徑1cm的患者，推薦進(jìn)行化療（1類(lèi)）。,絕經(jīng)前： 他莫昔芬治療5年（1類(lèi)）。 絕經(jīng)后： 芳香化酶抑制劑5年（1類(lèi)）。 他莫昔芬2-3年，后改服芳香化酶抑制劑2-3年共5年（1類(lèi)）。 他莫昔芬4.5-6年，后改服芳香化酶抑制劑5年（1類(lèi)）。 患者有芳香化酶抑制劑禁忌癥（如心血管疾病、骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)?。┗蚓芙踊虿荒苣褪芊枷慊敢种苿梢苑盟舴?年。,浸潤(rùn)性乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療,芳香化酶抑制劑與卵巢良性疾病發(fā)生有關(guān)，而且不能充分抑制卵巢仍有功能者的卵巢雌激素合成，因此，不應(yīng)對(duì)絕經(jīng)前患者應(yīng)用芳香化酶抑制劑。,雙側(cè)卵巢切除術(shù)后。 年齡60歲。 年齡60歲，且在沒(méi)有化療或服用他莫昔芬、托瑞米芬和卵巢功能抑制治療的情況下停經(jīng)1年以上，同時(shí)血fsh及雌二醇水平符合絕經(jīng)后的范圍；而正在服用他莫昔芬、托瑞米芬，年齡60歲的停經(jīng)患者，必須連續(xù)監(jiān)測(cè)血fsh及雌二醇水平符合絕經(jīng)的范圍。,絕經(jīng)的定義,浸潤(rùn)性乳腺癌的術(shù)后輔助化療指南,優(yōu)選化療方案,多西他賽 多柔比星 環(huán)磷酰胺,多柔比星 環(huán)磷酰胺,多柔比星 環(huán)磷酰胺 紫杉醇,多柔比星 環(huán)磷酰胺 紫杉醇,多西他賽 環(huán)磷酰胺,tac方案 多西他賽 75mg/m2 iv d1 多柔比星 50mg/m2 iv d1 環(huán)磷酰胺 500mg/m2 iv d1 21天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期 （所有周期均用g-csf支持）,ac方案 多柔比星 60mg/m2 iv d1 環(huán)磷酰胺 600mg/m2 iv d1 21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期,ac t方案 多柔比星 60mg/m2 iv d1 環(huán)磷酰胺 600mg/m2 iv d1 21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期 序貫 紫杉醇 60mg/m2 iv 1小時(shí) 每周1次，共12周,密集ac t方案 多柔比星 60mg/m2 iv d1 環(huán)磷酰胺 600mg/m2 iv d1 14天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期 序貫 紫杉醇 175mg/m2 iv 3小時(shí) 14天為1個(gè)周期，共4個(gè)周 （所有周期均用g-csf支持）,tc方案 多西他賽 75mg/m2 iv d1 環(huán)磷酰胺 600mg/m2 iv d1 21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期,其他化療方案,1.淋巴結(jié)陰性的激素依賴型：ac、ce或tc方案 2.淋巴結(jié)陰性的三陰性患者：fac，fec，ac t 3.her-2陽(yáng)性患者：ac th或tch(h為曲妥珠單抗） 4.her-2陰性淋巴結(jié)陽(yáng)性：ac t（多西他賽3周）， fec3 t3，tac或者密集ac 密集紫杉醇2周。,中國(guó)專家根據(jù)危險(xiǎn)度推薦化療方案的原則,復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移乳腺癌首選化療方案,初次治療未行化療者,輔助治療未用蒽環(huán)類(lèi)和 紫杉醇者,蒽環(huán)類(lèi)輔助治療失敗者,紫杉醇治療失敗者,cmf/caf/ac/ec,at,gt/xt,尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案,輔助治療未用蒽環(huán)類(lèi)和紫衫類(lèi)者,at方案 多柔比星50mg/m2或表柔比星75mg/m2 d1 紫杉醇175mg/m2或多西他賽75mg/m2 d1 21天為一個(gè)周期,蒽環(huán)類(lèi)輔助治療失敗者,gt,xt,紫杉醇 175mg/m2 iv 3h d1 吉西他濱 1000-1250mg/m2 iv d1,8（第一天在紫杉醇之后） 21天為一個(gè)周期,多西他賽 75mg/m2 iv d1 卡培他濱 950mg/m2 po bid d1-14 21天為一個(gè)周期,紫杉類(lèi)輔助治療失敗者,1、目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案推薦。 2、可以考慮的藥物有：卡培他濱、長(zhǎng)春瑞濱、吉 西他濱和鉑類(lèi)。 3、可以單藥或聯(lián)合化療。 4、兩個(gè)聯(lián)合化療方案失敗，盡量選擇單藥化療。,乳腺癌術(shù)后監(jiān)測(cè)及隨訪,炎性乳腺癌的治療指南,1.術(shù)前化療：蒽環(huán)類(lèi)+紫杉類(lèi)（首選）。 2.如her-2陽(yáng)性，采用含曲妥珠單抗的方案，但不與蒽環(huán)類(lèi) 同時(shí)使用。 3.如化療緩解，則行全乳切除+腋窩淋巴清掃+放療。 4.如化療未緩解，考慮加其他化療或術(shù)前放療，仍無(wú)緩解， 則個(gè)體化治療(不建議接受全乳切除術(shù)）。,炎性乳腺癌是浸潤(rùn)性乳腺癌的一種臨床綜合癥，特征包括乳腺1/3或以上面積 的充血水腫（橘皮征），充血區(qū)有明顯的可觸及的邊界。典型的病理表現(xiàn)是在 受累部皮膚的真皮淋巴管中見(jiàn)到腫瘤細(xì)胞。,乳腺分葉狀腫瘤的治療指南,分葉狀腫瘤包括良性、交界線和惡性等亞型，因此對(duì)臨床 上較大或迅速生長(zhǎng)的纖維性瘤，應(yīng)考慮切除活檢從病理上排 除分葉狀腫瘤： 如切除活檢為分葉狀腫瘤（包括良性、交界線和惡性）， 行廣泛切除（陰性切緣應(yīng)1cm），不行外科腋窩分期。 只有當(dāng)腫塊或部分乳腺切除不能獲得陰性切緣時(shí)才有必要 行全乳切除。 內(nèi)分泌治療在分葉狀腫瘤中的作用并未得到證實(shí)，也沒(méi)有 證據(jù)顯示化療能降低復(fù)發(fā)率和死亡率。,乳房pagets病的治療指南,1.體檢或影像檢查發(fā)現(xiàn)乳腺病灶：則行病灶空芯針活檢和累及的乳頭- 乳暈部（nac）皮膚全層活檢。 乳腺和nac活檢陰性：臨床隨訪，如未愈合，再次活檢。 乳腺dcis和nac pagets?。喝榍谐饪埔?