兒科學[第十章感染性疾病]山東大學期末考試知識點復(fù)習.doc

山東大學 期末考試知識點復(fù)習第十章 感染性疾病【學習指導(dǎo)】第一節(jié) 病毒感染 一、麻疹 麻疹(measles)是麻疹病毒所致的小兒常見的急性呼吸道傳染病。以發(fā)熱、上呼吸道炎(咳嗽、流涕)、結(jié)膜炎、口腔麻疹黏膜斑(又稱柯氏斑，kopliks spots)及皮膚特殊性斑丘疹為主要臨床表現(xiàn)。本病傳染性強，易并發(fā)肺炎。病后免疫力持久，大多終身免疫。 【臨床表現(xiàn)】未接種過麻疹疫苗，或接種失敗及免疫功能正常、未用過免疫球蛋白的小兒，感染麻疹病毒后常為典型表現(xiàn)。 (一)典型表現(xiàn) 1潛伏期 大多數(shù)為618 d(平均10 d左右)。潛伏期末可有低熱、全身不適。 2前驅(qū)期 也稱發(fā)疹前期，一般為34 d。主要表現(xiàn)如下： (1)發(fā)熱：多為中度以上，熱型不一。 (2)上呼吸道炎癥表現(xiàn)：在發(fā)熱同時出現(xiàn)咳嗽、流涕、噴嚏、咽部充血等卡他癥狀與上呼吸道感染不易區(qū)別，但結(jié)膜充血、流淚、畏光及眼瞼水腫是本病特點。 (3)麻疹黏膜斑(koplik斑)：在發(fā)疹前2448 h出現(xiàn)，開始僅在對著下臼齒相對應(yīng)的頰黏膜上，可見直徑約10 mm灰白色小點，外有紅色暈圈，常在12 d內(nèi)迅速增多，可累及整個頰黏膜并蔓延至唇部黏膜，于出疹后12 d迅速消失，可留有暗紅色小點。 (4)其他：部分病例可有一些非特異癥狀，如全身不適、食欲減退、精神不振等。 3出疹期 多在發(fā)熱后34 d出皮疹，體溫增高至40405，全身毒血癥狀加重，嗜睡或煩躁不安，甚至譫妄、抽搐、咳嗽加重。皮疹先出現(xiàn)于耳后、發(fā)際、頸部，逐漸蔓延至額面、軀干及四肢。疹形是玫瑰色斑丘疹，繼而色加深呈暗紅，可融合呈片，疹間可見正常皮膚，同一部位皮疹持續(xù)23 d，不伴癢感。此期肺部有濕性噦音，x線檢查可見肺紋理增多或輕重不等彌漫性肺部浸潤。 4恢復(fù)期 出疹34 d后皮疹按出疹順序開始消退。若無并發(fā)癥發(fā)生，食欲、精神等其他癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。疹退后，皮膚有糠麩狀脫屑及棕色色素沉著，710 d痊愈。 (二)非典型麻疹 1輕型麻疹 見于有一定免疫力的患兒，如在潛伏期內(nèi)接受過丙種球蛋白、成人血注射者，或曾接種過麻疹疫苗，或8個月的嬰兒。潛伏期長、前驅(qū)期短、臨床癥狀輕，如發(fā)熱低、上呼吸道癥狀不明顯。常無麻疹黏膜斑，皮疹稀疏、色淡，疹退后有色素沉著或脫屑，病程約1周，無并發(fā)癥。 2重型麻疹 見于體弱多病、免疫力低下或護理不當繼發(fā)嚴重感染者。體溫持續(xù)40以上，中毒癥狀重，伴驚厥，昏迷。皮疹密集融合，呈紫藍色，常有黏膜出血，如鼻出血、嘔血、咯血、血尿、血小板減少等，稱為黑麻疹，可能是彌散性血管內(nèi)凝血(dic)的一種形式。若皮疹少、色暗淡，常為循環(huán)不良表現(xiàn)?；蚱ふ铙E退、四肢冰冷、血壓下降出現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)。此型患兒常有肺炎、心力衰竭等并發(fā)癥，死亡率高。 3異型麻疹(非典型麻疹綜合征) 主要見于接種過麻疹滅活疫苗或減毒活疫苗再次感染麻疹者。接種疫苗到發(fā)病時間一般為數(shù)月至數(shù)年，表現(xiàn)為高熱、全身乏力、肌痛、頭痛，無麻疹黏膜斑。出疹期皮疹不典型，如皮疹出現(xiàn)的順序與正常相反，皮疹從四肢遠端開始延及軀干、面部，呈多形性伴四肢水腫。本病少見，表現(xiàn)不典型，臨床診斷較困難，血清麻疹血凝抑制抗體檢查有助診斷。 4無皮疹型麻疹 主要見于用免疫抑制劑的患兒，或體內(nèi)尚有母傳抗體的嬰兒，或近期接受過被動免疫者。整個病程無皮疹，有時可見koplik斑，呼吸道和發(fā)熱等其他癥狀可有可無、可輕可重，無特異性，臨床診斷困難，只有依賴前驅(qū)癥狀及血清中麻疹抗體滴度增高才能確診。 【診斷和鑒別診斷】根據(jù)麻疹接觸史、前驅(qū)期出現(xiàn)koplik斑、皮疹形態(tài)和出現(xiàn)順序、出疹與發(fā)熱關(guān)系、退疹后皮膚脫屑及色素沉著等特點，診斷較容易。前驅(qū)期鼻咽分泌物找到多核巨細胞及尿中檢測包涵體細胞有助于早期診斷。在出疹12 d時用elisa法測出麻疹抗體可確診。 鑒別診斷包括各種發(fā)熱、出疹性疾病，見表101。 【預(yù)防】預(yù)防麻疹的關(guān)鍵措施是對易感者接種麻疹疫苗，以提高其免疫力。 (1)控制傳染源。 (2)切斷傳播途徑。 (3)保護易感人群。 (1)主動免疫：采用麻疹減毒活疫苗預(yù)防接種，初種年齡國內(nèi)規(guī)定為生后8個月，7歲時復(fù)種1次。易感者在接觸患者2 d內(nèi)若接種疫苗，仍有可能預(yù)防發(fā)病或減輕病情。 (2)被動免疫：接觸麻疹后5 d內(nèi)立即給予免疫血清球蛋白025 m1kg可預(yù)防發(fā)病。如用量不足或接觸麻疹后第59 d使用，僅可減輕癥狀。被動免疫只能維持38周，以后應(yīng)采取主動免疫。 (4)開展麻疹病毒基因變異的監(jiān)測。 二、脊髓灰質(zhì)炎 脊髓灰質(zhì)炎(poliomyelitis)是由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的小兒急性傳染病，多發(fā)生在5歲以下小兒，尤其是嬰幼兒，故又稱小兒麻痹癥。 【臨床表現(xiàn)】 1潛伏期 一般為514 d。臨床表現(xiàn)因輕重程度不等而分為無癥狀型，占90以上；頓挫型占48。癱瘓型為本病之典型表現(xiàn)，可分為以下各期。 2前驅(qū)期 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、納差、乏力、多汗、咽痛、咳嗽及流涕上呼吸道感染癥狀。尚可見惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道癥狀。持續(xù)14 d，多數(shù)體溫下降，癥狀消失，稱頓挫型。 3癱瘓前期 本期特點是：出現(xiàn)高熱、頭痛、頸強直、腦膜刺激征陽性等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的癥狀及體征，同時伴有頸、背、四肢肌肉疼痛及感覺過敏。小嬰兒拒抱，較大患兒體檢可見：三角架征；吻膝試驗；頭下垂征。 4癱瘓期 癱瘓大多于癱瘓前期的第34天出現(xiàn)?？煞譃橐韵聨仔停?(1)脊髓型：最常見。癱瘓的特點是兩側(cè)不對稱的弛緩性癱瘓，多見單側(cè)下肢。近端大肌群常較遠端小肌群癱瘓出現(xiàn)早且重。 (2)延髓型：病毒侵犯延髓呼吸中樞、循環(huán)中樞及腦神經(jīng)核，可見腦神經(jīng)麻痹及呼吸、循環(huán)受損的表現(xiàn)。 (3)腦型：較少見。表現(xiàn)為高熱、意識障礙、嗜睡或昏迷、上神經(jīng)元癱瘓等。 (4)混合型：兼有以上幾型的表現(xiàn)，常見脊髓型合并延髓型。 5恢復(fù)期 癱瘓肢體功能逐漸恢復(fù)，一般從肢體遠端開始，繼之近端大肌群，輕癥13個月恢復(fù)，重癥需618個月。 6后遺癥期 如果神經(jīng)細胞損傷嚴重，某些肌群的功能不能恢復(fù)，就會出現(xiàn)長期癱瘓。繼而肌肉萎縮，肢體發(fā)生畸形，如脊柱彎曲、足內(nèi)翻或外翻、足下垂等，而影響其功能使其不能站立、行走或跛行。 【實驗室檢查】 1腦脊液癱瘓前期始出現(xiàn)異常，其變化與病毒性腦炎相似，細胞數(shù)通常在(50500)106l之間，早期中性粒細胞增多，蛋白增加不明顯，這種細胞蛋白分離現(xiàn)象對診斷有一定參考價值。至癱瘓第3周，細胞數(shù)多已恢復(fù)正常，而蛋白質(zhì)仍繼續(xù)增高，46周后方恢復(fù)正常。 2病毒分離 起病后1周內(nèi)，從鼻咽部、血、腦脊液及糞便中可分離出病毒。 3血清學檢查 用中和試驗或補體結(jié)合試驗檢測血中特異性抗體，病程中雙份血清抗體滴度4倍以上增高有診斷意義。用eusa法檢測血及腦脊液中特異性igm抗體，陽性率高，第12周即可出現(xiàn)陽性，可作早期診斷。 【預(yù)防】 (1)控制傳染源。 (2)切斷傳播途徑。 (3)保護易感者。 1)主動免疫：目前普遍采用脊髓灰質(zhì)炎混合多價糖丸，一般首次免疫從2月齡開始連服3次，間隔46周，4歲時再加強1次。 2)被動免疫：未服過疫苗而與患者有密切接觸的5歲以內(nèi)小兒或有先天性免疫缺陷的兒童應(yīng)及早注射丙種球蛋白每次0305 mlkg，每日1次連用2 d，可防止發(fā)病或減輕癥狀。 三、水痘 水痘(chickenpox，varicella)是一種傳染性極強的兒童期出疹性疾病，通過接觸或飛沫傳染。 【臨床表現(xiàn)】 1典型水痘潛伏期多為2周左右。前驅(qū)期僅1 d左右，表現(xiàn)為發(fā)熱、全身不適、食欲不振等。次日出現(xiàn)皮疹，初起于軀干部，繼而擴展至面部及四肢，四肢末端稀少，呈向心性分布，系水痘皮疹的特征之一。開始為紅色斑丘疹或斑疹，數(shù)小時后變成橢圓形水滴樣小水泡，周圍紅暈。約24 h內(nèi)水皰內(nèi)容物變?yōu)榛鞚幔意艺畛霈F(xiàn)臍凹現(xiàn)象，水皰易破潰，23 d左右迅速結(jié)痂。病后35 d內(nèi)，皮疹陸續(xù)分批出現(xiàn)，瘙癢感較重。由于皮疹演變過程快慢不一，故同一時間內(nèi)可見上述三種形態(tài)皮疹同時存在，這是水痘皮疹的又一重要特征。水痘多為自限性疾病，10 d左右自愈。 2重癥水痘 出疹1周后體溫仍可高達4041，患兒皮疹融合，形成大皰型皰疹或出血性皮疹，呈離心性分布，常伴血小板減少而發(fā)生暴發(fā)性紫癜。 3先天性水痘表現(xiàn)出生體重低、瘢痕性皮膚病變、肢體萎縮、視神經(jīng)萎縮、白內(nèi)障及智力低下等。 【預(yù)防】控制傳染源，隔離患兒至皮疹全部結(jié)痂為止，對已接觸的易感兒，應(yīng)檢疫3周。 保護易感者：國外已開始使用減毒活疫苗，接觸水痘患兒后立即應(yīng)用，其保護率可達8595，并可持續(xù)10年以上。對正在使用大劑量糖皮質(zhì)激素、免疫功能受損、惡性病患者以及接觸過患者的孕婦和接觸患水痘母親的新生兒，在接觸水痘72 h內(nèi)肌注水痘一帶狀皰疹免疫球蛋白125625 ukg，可起到預(yù)防作用。 四、流行性腮腺炎 流行性腮腺炎(mumps，epidemic parotitis)是小兒常見的急性呼吸道傳染病。以腮腺腫大及疼痛為特征，各種涎(唾液)腺體及其他器官均可受累，系非化膿性炎癥。 【臨床表現(xiàn)】腮腺腫大常先見一側(cè)，然后另一側(cè)也相繼腫大，腫大以耳垂為中心，向前、后、下發(fā)展，邊緣不清，表面發(fā)熱不紅，觸之有彈性感，有疼痛及觸痛，咀嚼食物時疼痛加重。腮腺管口可見紅腫。腮腺腫大約35 d達高峰，一般1周左右消退。頜下腺和舌下腺也可同時受累，或單獨出現(xiàn)腮腺腫大?？捎胁煌潭劝l(fā)熱，持續(xù)時間不一，短者12 d，多為57 d，亦有體溫始終正常者?？砂橛蓄^痛、乏力等。不典型病例可無腮腺腫脹而以單純睪丸炎或腦膜腦炎的癥狀出現(xiàn)，也有僅見頜下、舌下腺腫脹。 (一)神經(jīng)系統(tǒng) 1腦膜腦炎 較常見，可出現(xiàn)在腮腺腫大前或同時發(fā)生，也可見于腫大消失后。28有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)體征可陽性，但很少驚厥。約半數(shù)病例腦脊液可有細胞數(shù)升高，細胞數(shù)大多500106l，偶可2 000105l者，以淋巴細胞為主，蛋白稍高，糖和氯化物正常。在疾病早期，腦脊液中可分離出腮腺炎病毒。大部分預(yù)后良好，但也偶見死亡病例及留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者。 2多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎 偶有腮腺炎后13周出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎，預(yù)后多良好。腫大的腮腺壓迫面神經(jīng)可引起暫性面神經(jīng)麻痹。有時出現(xiàn)三叉神經(jīng)炎、偏癱、截癱，上升性麻痹等。偶有因腮腺炎后大腦導(dǎo)水管狹窄而并發(fā)腦積水者。 3耳聾 為聽神經(jīng)受累所致，發(fā)病率雖不高(約115 000)，但可成為永久性和完全性耳聾，所幸75為單側(cè)性，故影響較小些。 (二)生殖系統(tǒng) 睪丸炎或卵巢炎，睪丸炎是男孩最常見的并發(fā)癥，多為單側(cè)，腫大且有壓痛，約半數(shù)病例可發(fā)生萎縮，雙側(cè)萎縮者可導(dǎo)致不育癥。7青春期后女性患者可并發(fā)卵巢炎，出現(xiàn)下腹疼痛及壓痛，無影響生育力的證據(jù)。 (三)胰腺炎 急性胰腺炎較少見，輕型或亞臨床型感染多見。常發(fā)生于腮腺腫大數(shù)日后。上中腹疼痛、壓痛明顯，伴嘔吐、發(fā)熱、腹脹、腹瀉或便秘等。由于單純?nèi)傺准纯梢鹧?、尿淀粉酶增高，故不宜作為診斷依據(jù)，因此需作脂肪酶檢查，若升高則有助于胰腺炎的診斷。 (四)其他 尚可有心肌炎、甲狀腺炎、乳腺炎、腎炎、淚腺炎、角膜炎、關(guān)節(jié)炎、肝炎等，均可在腮腺炎發(fā)生前后發(fā)生。第二節(jié) 細菌感染 一、敗血癥 敗血癥是指微生物進入血液循環(huán)并在其中繁殖，產(chǎn)生毒素，并發(fā)生sirs。敗血癥病人出現(xiàn)低灌注和臟器功能失調(diào)者稱為重癥敗血癥。 【臨床表現(xiàn)】 1. 原發(fā)感染灶 多數(shù)敗血癥病人都有輕重不等的原發(fā)感染灶。原發(fā)感染灶的特點為所在部位紅、腫、熱、痛和功能障礙，其毒素人血也可引起不同程度的毒血癥表現(xiàn)，如發(fā)熱、畏寒、身痛與乏力等。 2感染中毒癥狀 大多起病較急，突然發(fā)熱或先有畏冷或寒顫，繼之高熱，弛張熱或稽留熱，間隙或不定型。體弱、重癥營養(yǎng)不良和小嬰兒可不發(fā)熱，甚至體溫低于正常。精神委靡或煩躁不安，面色蒼白或青灰、頭痛、肌肉、關(guān)節(jié)酸痛、軟弱無力、不思飲食、氣急、脈速，甚至呼吸困難。少數(shù)患者可有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀。重者可出現(xiàn)中毒性腦病、中毒性心肌炎、肝炎、腸麻痹、感染性休克、dic等。 3皮疹 可有出血點、斑疹、丘疹或蕁麻疹等。金黃色葡萄球菌敗血癥可出現(xiàn)猩紅熱樣皮疹、蕁麻疹；腦膜炎雙球菌敗血癥常有大小不等的瘀點、瘀斑。壞死性皮疹可見于銅綠假單胞菌敗血癥。 4肝、脾大 一般僅輕度增大，當發(fā)生中毒性肝炎或肝膿腫時則肝增大顯著且伴明顯壓痛，并可出現(xiàn)黃疸。 5遷徙性病灶 隨病原菌而不同，常見的遷徙性病灶有皮下及深部肌肉膿腫、肺炎、滲出性胸膜炎、肺膿腫、膿胸、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎、腦膿腫、骨髓炎等。 【實驗室檢查】 (1)血象：白細胞總數(shù)以及中性粒細胞增加，核左移，胞質(zhì)中出現(xiàn)中毒顆粒。重癥或衰弱者白細胞總數(shù)減少，紅細胞以及血紅蛋白常降低，重者血小板減少。 (2)病原學檢查。 (3)其他檢查：鱟溶解物試驗、聚合酶鏈反應(yīng)、對流免疫電泳、乳膠凝集試驗。第三節(jié) 結(jié)核病 一、概述 結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病。全身各個臟器均可受累，但以肺結(jié)核最常見。 【診斷】力求早期診斷。包括發(fā)現(xiàn)病灶，決定其性質(zhì)、范圍和是否排菌，并確定其是否活動，以作為預(yù)防和治療的根據(jù)。 (一)病史 1中毒癥狀有無長期低熱、輕咳、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等。 2結(jié)核病接觸史應(yīng)特別注意家庭病史，肯定的開放性結(jié)核病接觸史對診斷有重要意義，年齡愈小，意義愈大。 3接種史 接種卡介苗可能提高對結(jié)核病的抵抗力，應(yīng)仔細檢查患兒上臂有無卡介苗接種后瘢痕。 4有無急性傳染病史 特別是麻疹、百日咳等可使機體免疫功能暫時降低，致使體內(nèi)隱伏的結(jié)核病灶活動、惡化，或成為感染結(jié)核病的誘因。 5無結(jié)核過敏表現(xiàn)如結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎等。 (二)結(jié)核菌素試驗 小兒受結(jié)核感染48周后，作結(jié)核菌素試驗即呈陽性反應(yīng)。 1試驗方法 常用的結(jié)核菌素皮內(nèi)試驗為皮內(nèi)注射01 ml含5個結(jié)核菌素單位的純蛋白衍化物(ppd)。一般注入左前臂掌側(cè)面中下13交界處皮內(nèi)，使之形成直徑為610 mm的皮丘，4872 h后觀測反應(yīng)結(jié)果，測定局部硬結(jié)的直徑，取縱、橫兩者的平均直徑來判斷其反應(yīng)強度。硬結(jié)平均直徑不足5 mm為陰性，5 mm為陽性(+)；1019 mm為中度陽性(+)，20 mm為強陽性(+)，局部除硬結(jié)外，還有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應(yīng)等為極強陽性反應(yīng)(+)。 若患兒結(jié)核變態(tài)反應(yīng)強烈如患皰疹性結(jié)膜炎，結(jié)節(jié)性紅斑或一過性多發(fā)性結(jié)核過敏性關(guān)節(jié)炎等，宜用1個結(jié)核菌素單位的ppd試驗，以防局部的過度反應(yīng)及可能的病灶反應(yīng)。 2臨床意義結(jié)核菌素皮試的結(jié)果應(yīng)根據(jù)試驗的目的分析，硬結(jié)大小的陽性意義隨有關(guān)流行病學因素而異。 (1)陽性反應(yīng)見于：接種卡介苗后；年長兒無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應(yīng)，表示曾感染過結(jié)核桿菌；嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡愈小，活動性結(jié)核可能性愈大；強陽性反應(yīng)者，示體內(nèi)有活動性結(jié)核??；由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強度由原來小于10 mm增至大于10 mm，且增幅超過6 mm時，示新近有感染。 由于廣泛推行卡介苗接種，結(jié)核菌素試驗的診斷價值受到一定限制。接種卡介苗后與自然感染陽性反應(yīng)的主要區(qū)別見表10-2。此外，非結(jié)核分枝桿菌感染也可致ppd皮試陽性。 (2)陰性反應(yīng)見于：未感染過結(jié)核；結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期(初次感染后48周內(nèi))；假陰性反應(yīng)，由于機體免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重結(jié)核病；急性傳染病如麻疹、水痘、風疹、百日咳等；體質(zhì)極度衰弱者如重度營養(yǎng)不良，重度脫水，重度水腫等，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療時；原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷病；技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效。 (三)實驗室檢查 1結(jié)核桿菌檢查從痰、胃液(嬰幼兒可抽取空腹胃液)、腦脊液、漿膜腔液中找到結(jié)核桿菌是重要的確診手段。 2免疫學診斷及分子生物學診斷 酶聯(lián)免疫吸附試驗(elisa)；酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)(eliep)；dna探針；聚合酶鏈式反應(yīng)(pcr)；線條dna探針雜交試驗。 3紅細胞沉降率 多增快，結(jié)合臨床表現(xiàn)及x線檢查可協(xié)助判斷結(jié)核病的活動性。 (四)結(jié)核病影像學診斷 1x線檢查 胸部x線檢查是篩查小兒結(jié)核病不可缺少的重要手段。 2計算機體層攝影 胸部ct檢查對肺結(jié)核的診斷及鑒別診斷很有意義，有利于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病灶。 3磁共振影像(mrl) 目前在結(jié)核病領(lǐng)域主要用作結(jié)核病與非結(jié)核病的鑒別診斷。 (五)其他輔助檢查 (1)纖維支氣管鏡檢查，有助于支氣管內(nèi)膜結(jié)核及支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。 (2)周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查，可發(fā)現(xiàn)特異性結(jié)核改變。 (3)肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢。 【治療】 (一)一般治療 注意營養(yǎng)；居住環(huán)境應(yīng)陽光充足、空氣流通。 (二)抗結(jié)核藥物 治療目的是：殺滅病灶中的結(jié)核菌；防止血行播散。 治療原則為：早期治療；適宜劑量；聯(lián)合用藥；規(guī)律用藥；堅持全程；分段治療。 1目前常用的抗結(jié)核藥物 可分為兩類： (1)殺菌藥物：全殺菌藥：如異煙肼(isoniazid，inh)和利福平(rifampin，rfp)。半殺菌藥：如鏈霉素(streptomycin，sm)和吡嗪酰胺(pyrazinamide，pza)。 (2)抑菌藥物：常用者有乙胺丁醇(etharbbutol，enb)及乙硫異煙胺(ethionamide，eth)。 2針對耐藥菌株的幾種新型抗結(jié)核藥 (1)老藥的復(fù)合劑型：如rifamate(內(nèi)含inh 150 mg和rfp300 mg)；rifater(內(nèi)含inh，rfp和pza)等。 (2)老藥的衍生物：如rifapentine是一種長效利福霉素的衍生物，對利福霉素以外的耐藥結(jié)核分枝桿菌有較強的殺菌作用。 (3)新的化學制劑：如力排肺疾(dipasic)，是一種獨立合成的新抗結(jié)核藥，是耐受性較好的inh類制品，可延遲inh的抗藥性。 3抗結(jié)核藥的使用 見表103。 4化療方案 (1)標準療法：一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核。每日服用inh、rfp和(或)emb，療程912個月。 (2)兩階段療法：用于活動性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟粒性結(jié)核病及結(jié)核性腦膜炎。強化治療階段：聯(lián)用34種殺菌藥物。目的在于迅速殺滅敏感菌及生長繁殖活躍的細菌與代謝低下的細菌，防止或減少耐藥菌株的產(chǎn)生，為化療的關(guān)鍵階段。在長程化療時，此階段一般需34個月。短程療法時一般為2個月。鞏固治療階段：聯(lián)用2種抗結(jié)核藥物，目的在于殺滅持續(xù)存在的細菌以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。在長程療法時，此階段可長達1218個月；短程療法時，一般為4個月。 (3)短程療法：為結(jié)核病現(xiàn)代療法的重大進展，直接監(jiān)督下服藥與短程化療是who治愈結(jié)核病人的重要策略。短程化療的作用機制是快速殺滅機體內(nèi)處于不同繁殖速度的細胞內(nèi)、外結(jié)核菌，使痰菌早期轉(zhuǎn)陰并持久陰性，且病變吸收消散快，遠期復(fù)發(fā)少?？蛇x用以下幾種6個月短程化療方案：2hrz4hr(數(shù)字為月數(shù)，以下同)；2shrz4hr；2ehrz4hr。若無pza，則將療程延長至9個月。 【預(yù)防】 1控制傳染源 結(jié)核菌涂片陽性病人是小兒結(jié)核病的主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)及合理治療結(jié)核菌涂片陽性病人，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施。 2普及卡介菌接種 卡介苗接種是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施。目前我國計劃免疫要求在全國城鄉(xiāng)普及新生兒卡介苗接種。 下列情況禁止接種卡介苗：先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴重聯(lián)合免疫缺陷??；急性傳染病恢復(fù)期；注射局部有濕疹或患全身性皮膚病；結(jié)核菌素試驗陽性。 3預(yù)防性化療 (1)目的：預(yù)防兒童活動性肺結(jié)核；預(yù)防肺外結(jié)核病發(fā)生；預(yù)防青春期結(jié)核病復(fù)燃。 (2)適應(yīng)證：密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者；3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗陽性者；結(jié)核菌素試驗新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者；結(jié)核菌素試驗陽性伴結(jié)核中毒癥狀者；結(jié)核菌素試驗陽性，新患麻疹或百日咳小兒；結(jié)核菌素試驗陽性小兒需較長期使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。 (3)方法：inh每日10 mgkg(300 mgd)，療程69個月?；騣nh每日10 mgkg(300 mgd)聯(lián)合rfp每日10 mgkg(300 mgd)，療程3個月。 二、原發(fā)型肺結(jié)核 原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見者，為結(jié)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的853。原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。 【臨床表現(xiàn)】可有低熱、納差、疲乏、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，多見于年齡較大兒童。嬰幼兒及癥狀較重者可急性起病，高熱可達3940，但一般情況尚好，與發(fā)熱不相稱，持續(xù)23周后轉(zhuǎn)為低熱，并伴結(jié)核中毒癥狀，干咳和輕度呼吸困難是最常見的癥狀。嬰兒可表現(xiàn)為體重不增或生長發(fā)育障礙。部分高度過敏狀態(tài)小兒可出現(xiàn)眼皰疹性結(jié)膜炎，皮膚結(jié)節(jié)性紅斑和(或)多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎。當胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時，可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀：壓迫氣管分叉處可出現(xiàn)類似百日咳樣痙攣性咳嗽；壓迫支氣管使其部分阻塞時可引起喘鳴；壓迫喉返神經(jīng)可致聲嘶；壓迫靜脈可致胸部一側(cè)或雙側(cè)靜脈怒張。 體檢可見周圍淋巴結(jié)不同程度腫大。肺部體征可不明顯，與肺內(nèi)病變不一致。胸片呈中到重度肺結(jié)核病變者，50以上可無體征。如原發(fā)病灶較大，叩診呈濁音，聽診呼吸音減低或有少許干、濕噦音。嬰兒可伴肝臟腫大。 【診斷和鑒別診斷】 (一)診斷 早期診斷很重要。應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及其有關(guān)檢查進行綜合分析。 1病史 應(yīng)詳細詢問臨床癥狀和卡介苗接種史、結(jié)核接觸史及有關(guān)麻疹或百日咳等傳染病既往史。 2體格檢查 應(yīng)注意檢查雙上臂有無卡介苗接種后瘢痕。若發(fā)現(xiàn)眼皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑者，活動性結(jié)核病的可能性較大。 3結(jié)核菌素試驗 為簡便實用的診斷方法。結(jié)核菌素試驗呈強陽性或由陰性轉(zhuǎn)為陽性者，應(yīng)作進一步檢查。 4x線檢查 對確定肺結(jié)核病灶的性質(zhì)、部位、范圍及其發(fā)展情況和決定治療方案等具有重要作用，是診斷小兒肺結(jié)核的重要方法之一。最好同時作正、側(cè)位胸片檢查，對發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)或靠近肺門部位的原發(fā)病灶，側(cè)位片有不可忽視的作用。 (1)原發(fā)綜合征：肺內(nèi)原發(fā)灶大小不一。局部炎性淋巴結(jié)相對較大而肺部的初染灶相對較小是原發(fā)性肺結(jié)核的特征。嬰幼兒病灶范圍較廣，可占據(jù)一肺段甚至一肺葉；年長兒病灶周圍炎癥較輕，陰影范圍不大，多呈小圓形或小片狀影。部分病例可見局部胸膜病變。小兒原發(fā)型肺結(jié)核在x線胸片上呈現(xiàn)典型啞鈴狀雙極影者已少見。 (2)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：是小兒原發(fā)型肺結(jié)核x線胸片最為常見者。分3種類型：炎癥型：淋巴結(jié)周圍肺組織的滲出性炎性浸潤，呈現(xiàn)從肺門向外擴展的密度增高陰影，邊緣模糊，此為肺門部腫大淋巴結(jié)陰影；結(jié)節(jié)型：表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣清楚，突向肺野；微小型：是近年來逐漸被重視的一型，其特點是肺紋理紊亂，肺門形態(tài)異常，肺門周圍呈小結(jié)節(jié)狀及小點片狀模糊陰影，此型應(yīng)緊密結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及其他有關(guān)檢查等分析，以免漏診。 ct掃描可顯示縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大。對疑診肺結(jié)核但胸部x線平片正常病例有助于診斷。 5纖維支氣管鏡檢查結(jié)核病變蔓延至支氣管內(nèi)造成支氣管結(jié)核，纖維支氣管鏡檢查可見到以下病變：腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動受限；黏膜充血、水腫、炎性浸潤、潰瘍或肉芽腫；在淋巴結(jié)穿孔前期，可見突入支氣管腔的腫塊；淋巴結(jié)穿孔形成淋巴結(jié)支氣管瘺，穿孔口呈火山樣突起，色澤紅而有干酪樣物質(zhì)排出。 【治療】一般治療及治療原則見本節(jié)“概述”部分?？菇Y(jié)核藥物的應(yīng)用如下： 1無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核 選用標準療法，每日服用inh、rfp和(或)emb，療程912個月。 2活動性原發(fā)型肺結(jié)核 宜采用直接督導(dǎo)下短程化療(dots)。強化治療階段宜用34種殺菌藥：inh、rfp、pza或sm，23個月后以inh、rfp或emb鞏固維持治療。常用方案為2hrz4hr。 判斷小兒結(jié)核病具有活動性的參考指標為：結(jié)核菌素試驗強陽性；未接種卡介苗且3歲，尤其是1歲嬰兒結(jié)核菌素試驗陽性者；有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀者；排出物中找到結(jié)核菌；胸部x線檢查示活動性原發(fā)型肺結(jié)核改變者；紅細胞沉降率加快而無其他原因解釋者；纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核病變者。 三、結(jié)核性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎簡稱結(jié)腦，是小兒結(jié)核病中最嚴重的類型。 【臨床表現(xiàn)】 1典型結(jié)腦起病多較緩慢。根據(jù)臨床表現(xiàn)，病程大致可分為3期。 (1)早期(前驅(qū)期)：12周，主要癥狀為小兒性格改變，如少言、懶動、易倦、煩躁、易怒等?？捎邪l(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)等。年長兒可自訴頭痛，多輕微或非持續(xù)性，嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉、皺額，或凝視、嗜睡，或發(fā)育遲滯等。 (2)中期(腦膜刺激期)：12周，因顱內(nèi)壓增高致劇烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或煩躁不安、驚厥等。出現(xiàn)明顯腦膜刺激征，頸項強直，凱爾尼格征(kernig征)、布魯津斯基征(brudzinski征)陽性。幼嬰則表現(xiàn)為前囟膨隆、顱縫裂開。此期可出現(xiàn)腦神經(jīng)障礙，最常見者為面神經(jīng)癱瘓，其次為動眼神經(jīng)和展神經(jīng)癱瘓。部分患兒出現(xiàn)腦炎體征，如定向障礙、運動障礙或語言障礙。眼底檢查可見視神經(jīng)乳頭水腫、視神經(jīng)炎或脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)。 (3)晚期(昏迷期)：13周，以上癥狀逐漸加重，有意識朦朧、半昏迷繼而昏迷。陣攣性或強直性驚厥頻繁發(fā)作?；純簶O度消瘦，呈舟狀腹。常出現(xiàn)水、鹽代謝紊亂。最終因顱內(nèi)壓急劇增高導(dǎo)致腦疝致使呼吸及心血管運動中樞麻痹而死亡。 2不典型結(jié)腦 表現(xiàn)為：嬰幼兒起病急，進展較快，有時僅以驚厥為主訴；早期出現(xiàn)腦實質(zhì)損害者，可表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙；早期出現(xiàn)腦血管損害者，可表現(xiàn)為肢體癱瘓；合并腦結(jié)核瘤者可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)；當顱外結(jié)核病變極端嚴重時，可將腦膜炎表現(xiàn)掩蓋而不易識別；在抗結(jié)核治療過程中發(fā)生腦膜炎時，常表現(xiàn)為頓挫型。 【病理分型】根據(jù)小兒結(jié)腦的病理變化、病情輕重及臨床表現(xiàn)，可分為以下4型： 1漿液型 特點為漿液滲出物僅局限于腦底，腦膜刺激征及腦神經(jīng)障礙不明顯，腦脊液變化輕微。常在粟粒型結(jié)核病常規(guī)檢查腦脊液時發(fā)現(xiàn)。多見于疾病早期，病情較輕。 2腦底腦膜炎型 為最常見的一型。漿液纖維蛋白性滲出物較彌漫，炎性病變主要位于腦底。臨床特征有明顯腦膜刺激征，顱高壓及腦神經(jīng)障礙突出，但沒有腦局灶性癥狀。腦脊液呈現(xiàn)典型結(jié)腦改變。多見于疾病中期，病情較重。 3腦膜腦炎型 腦膜和腦實質(zhì)均受累。腦血管變化明顯，可出現(xiàn)腦局灶性癥狀，如肢體癱瘓或偏癱，語言障礙，甚至失語，手足徐動或震顫，顱高壓或腦積水癥狀顯著。腦脊液改變較輕，恢復(fù)較快，與臨床表現(xiàn)不平行。此型病程長，遷延不愈或惡化、復(fù)發(fā)，預(yù)后差。 4脊髓型炎癥 蔓延至脊髓膜或脊髓，除腦及腦膜癥狀明顯外，尚出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)根障礙，如截癱、感覺障礙、括約肌功能障礙等。因腦脊液通路梗阻，腦脊液可呈黃色，有明顯蛋白細胞分離現(xiàn)象。此型病程長，多見于年長兒，臨床恢復(fù)慢，常遺留截癱后遺癥。 【診斷】早期診斷至關(guān)重要，主要依靠詳細的病史詢問，周密的臨床觀察及對本病高度的警惕性，綜合資料，全面分析。最可靠的診斷依據(jù)是腦脊液中查見結(jié)核桿菌。 1病史 結(jié)核接觸史，大多數(shù)結(jié)腦患兒有結(jié)核接觸史，特別是家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核病人接觸史，對小嬰兒的診斷尤有意義；卡介苗接種史，約大多數(shù)患兒未接種過卡介苗；既往結(jié)核病史，尤其是1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病又未經(jīng)治療者，對診斷頗有幫助；近期急性傳染病史，如麻疹、百日咳等常為結(jié)核病惡化的誘因。 2臨床表現(xiàn) 凡有上述病史的患兒出現(xiàn)性格改變、頭痛、不明原因的嘔吐、嗜睡或煩躁 不安相交替及頑固性便秘時，即應(yīng)考慮本病的可能。眼底檢查發(fā)現(xiàn)有脈絡(luò)膜粟粒結(jié)節(jié)對診斷有幫助。 3腦脊液檢查 對本病的診斷極為重要。 常規(guī)檢查：腦脊液壓力增高；外觀無色透明或呈毛玻璃樣，蛛網(wǎng)膜下隙阻塞時可呈黃色；靜置1224 h后，腦脊液中可有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成，取之涂片作抗酸染色，結(jié)核桿菌檢出率較高。白細胞數(shù)多為(50500)106l，分類以淋巴細胞為主，但急性進展期、腦膜新病灶或結(jié)核瘤破潰時，白細胞數(shù)可1 000106l，其中13病例分類以中性粒細胞為主。 糖和氯化物均降低為結(jié)腦的典型改變。蛋白量增高，一般多為1030 gl，椎管阻塞時可