綜合療法治療重癥腰椎間盤突出癥

綜合療法治療重癥腰椎間盤突出癥 李紹軍 (巴中市中醫(yī)院 四川 巴中 636001) 摘要目的：觀察運用綜合療法治療重癥腰椎間盤突出癥的臨床效效。 方法：根據(jù)患者的病情逐步實施骶管阻滯、靜脈輸液、床旁骨盆牽引、穴 位注射、推拿、功能鍛煉等治療方法，并于 30 天后對所有患者進行療效 評定。結(jié)果：優(yōu) 68 例（66.02%）、良 23 例（22.33%）、可 10 例（9.71%）、差 2 例（1.94%）。結(jié)論：根據(jù)病情逐步實施綜合療法治療重癥腰椎間盤突出 癥，療效顯著，值得推廣。 主題詞 綜合療法 腰椎間盤 療效 自 2000 年起筆者采用綜合療法治療重癥腰椎間盤突出癥，取得了 顯著的臨床療效，并對 103 例住院患者進行了系統(tǒng)觀察，現(xiàn)總結(jié)報告如 下： 1、臨床資料 1.1 一般資料 自 2000 年 2 月至 2005 年 2 月共觀察 103 例，均為我科住院病人， 全部病例均符合腰椎間盤突出癥診斷標準。其中男 62 例，女 41 例；年 齡最小 19 歲，最大 65 歲，平均 42.6 歲；療程最短 1 天，最長 31 天， 初發(fā)者 68 例，復發(fā)加重者 35 例；突出節(jié)段 L4,5 者 48 例；L5S1 者 34 例；L4,5 和 L5S1 者 16 例，L3,4L5S1 者 5 例。 1.2 納入標準： （1）腰骶部疼痛，向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、打噴 2 嚏及排便）時疼痛加重。 （2）病變部位椎旁壓痛，并向下肢放射，直腿 抬高試驗陽性，加強試驗陽性。 （3）神經(jīng)體征：下肢感覺異常，腱反射 異常，運動無力等。 （4）CT 或 MRI 檢查證實腰椎間盤突出。 （5）采用 Budzynski 疼痛 11 點數(shù)字評分法1，測評結(jié)果為 8 以上者。 1.3 排除標準： （1）合并嚴重高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能異常，活動性 出血，腫瘤、結(jié)核、精神病患者、妊娠婦女。 （2）按照胡有谷等關(guān)于腰 椎間盤出癥的區(qū)域定位法2，其突實出物位于矢狀位層面第四層、水平 位分區(qū)第 4 區(qū)，額狀位分域 d 區(qū)域的患者。 （3）不愿意接受綜合治療法 中任一一項治療方法或?qū)ζ蒸斂ㄒ?、維生素 B1過敏者。 2、治療方法 2.1 骶管阻滯療法 患者俯臥、髂部墊 15cm 厚枕。皮膚常規(guī)消毒、戴無菌手套、鋪無 菌洞巾，用 7 號或 8 號注射長針，針尖斜面向頭部，于骶管裂孔垂直進 針，過皮后針體向尾部斜 45，有阻力消失說明已穿過骶尾韌帶，將針 體與皮膚成 20（男）40（女）角，邊進針左手在針入口處按壓針 體，進入骶管 23cm，回吸無血或腦脊液、無阻力、也無皮膚隆起，證 實針頭確在骶管腔內(nèi)，即可注復合液（由 2% 利多卡因 5ml、維生素 B12500ug，地塞米松 5mg，滅菌注射用水 35ml 組成）5ml，觀察 5 分鐘 無不良反應(yīng)后，將余下的藥液按需注入骶管內(nèi)，身體高大者注入 40ml， 身體矮小者注入 30ml35ml。注射完畢，囑患者俯臥 30 分鐘。每周 1 次，連續(xù) 3 次，入院當天開始實施。 3 2.2 靜脈輸液 靜脈滴入 20%甘露醇 250ml，加入地塞米松 5mg；5%葡萄糖注射液 150ml 加入香丹 20ml，上述兩組藥物，每日 1 次，入院第一天開始執(zhí)行， 連用 3 天。 2.3 床旁骨盆牽引 病人仰臥于病床上，自然放松，固定骨盆牽引帶與胸帶，松緊適宜， 以不滑脫為準，而后將胸帶末端固定于病床頭側(cè)，骨盆帶末端懸掛約自 體體重 1/41/3 重的砝碼，每次牽引 2 小時，每日 3 次，自入院后第 4 天開始。 2.4 穴位注射 藥物組成：2%普卡因 2ml，復方當歸注射液 4ml,人胎盤組織液 4ml，維生素 B1100mg、維生素 B12500ug。主穴：相應(yīng)突出節(jié)段華佗夾 脊穴。配穴：按臟腑辨證屬風濕寒型配陰陵泉、足三里；血瘀氣滯型配 肝俞、血海；肝腎虧虛配肝俞、腎俞。按經(jīng)絡(luò)辨證屬太陽膀胱經(jīng)配委中、 昆侖；屬少陽膽經(jīng)配陽陵泉、絕骨。操作方法：穴位常規(guī)消毒，將上 述藥物吸入 20ml 一次性注射器內(nèi)，換上一次性牙科 5 號穿刺針，針刺 得氣后除主穴每穴注藥 2ml 外，配穴注藥每穴 1.5ml，每日 1 次，連用 10 天后休息 2 天，再予續(xù)用，本法于第 4 天開始。 2.5 推拿 松解放松：用扌袞法、拿法、按揉法在腰腿部施術(shù) 35 分鐘。解 痙止痛：用點、按、揉法在腎俞、大腸俞、氣海俞、關(guān)元俞、委中等穴 處施治，每穴 1 分鐘，陽性結(jié)節(jié)處用彈撥手法，彈撥 35 遍。理筋 4 整復：用腰部斜扳法，先扳患側(cè)后扳健側(cè)以調(diào)整紊亂的后關(guān)節(jié)，對于有 旋轉(zhuǎn)移位的椎體，給予馮氏旋轉(zhuǎn)定位扳法3。上述手法每日 1 次，于入 院后第 4 天開始。 2.6 功能鍛煉 入院 1 周后開始進行仰臥舉腿、仰臥蹬空鍛煉，每側(cè)下肢每種鍛煉 24 次早晚各 1 遍。疼痛緩解后開始進行飛燕點水、五點支撐鍛煉，每種 鍛煉 24 次，早晚各 1 遍。上述鍛煉建議患者出院后長期堅持。 3、治療結(jié)果 3.1 療效標準 按照 Nakai 療效評定標準制定4：優(yōu)：癥狀與體征完全消失，恢復 原工作；良：癥狀和體征基本消失 ，直腿抬高70，恢復一般工作； 可：癥狀與體征有改善，能從事較輕工作；差：癥狀和體征無改善。 3.2 結(jié)果 103 例患者中，21 天出院者 3 人，24 天出院者 6 人，25 天出院者 13 人，27 天出院者 47 人，30 天出院者 34 人。所有患者均在 30 天后判 定療效，其中優(yōu) 68 例（68.02%） ；良 23 例（22.33%） ；可 10 例 （9.71%） ；差 2 例（1.94%） 。 4、討論： 腰椎間盤突出癥是引起病人腰腿痛和麻木等臨床癥狀的常見病，病 因很多，諸如外傷、勞損、工作的不良姿勢、椎間盤的退變等。馮氏認 為腰段脊柱內(nèi)外平衡失調(diào)是腰椎間盤突出癥發(fā)病的理論基礎(chǔ)5。其所引 起神經(jīng)根痛的機制目前主要有：機械壓迫；化學性神經(jīng)根炎；免 5 疫性炎性反應(yīng)；局部微循環(huán)障礙。這些病理機制可同時存在或以某一 種病理機制為主。目前經(jīng)過多家研究機構(gòu)和眾多作者的報道，現(xiàn)已被廣 泛接受的理論是突出椎間盤產(chǎn)生的疼痛是由于炎癥所致而不是來自壓迫。 因此解決脊柱內(nèi)外生物力學失衡和局部生物化學失衡便成了治療腰椎間 盤突出癥的核心。要解決上述兩個失衡，單一治療方法療效多不理想， 采用多種綜合手段自然也就成了首選。 就重癥腰椎間盤突出癥來說，劇烈的疼痛既是臨床癥狀的核心，也 是嚴重影響患者生活、生存質(zhì)量的核心，解決上述核心問題必須做的第 一步工作就是要阻斷疼痛的惡性循環(huán)，因此筆者在治療中把骶管阻滯和 靜脈輸液放在第一步。骶管阻滯療法具有阻斷痛覺的神經(jīng)傳導、阻斷疼 痛的惡性循環(huán)、改善血液循環(huán)、抗炎作用6。上述方法所用的藥物中甘 露醇不僅是一種有效的脫水劑而且是一種自由基清除劑，有利于清除因 神經(jīng)根缺氧而致自由基增多，地塞米松有很好的清除無菌性炎癥的效果， 兩者合用可產(chǎn)生明顯的消炎、消腫的作用，香丹注射液有活血化瘀改善 微循環(huán)的效果。經(jīng)過第一步方案的實施，神經(jīng)根的充血、水腫等無菌性 炎性反應(yīng)便會得以改善，其生物化學失衡自然也就得到了調(diào)整，這就為 實施牽引治療創(chuàng)造了有利條件。如果不有效地控制神經(jīng)根的水腫、炎性 反應(yīng)，相對變粗的受累神經(jīng)在牽伸狀態(tài)下受到激惹勢必會加重無菌性炎 癥病情，病情的加重又可以使腰椎的穩(wěn)定性進一步減弱，影響腰部的其 它關(guān)節(jié)或軟組織，或使腰椎間盤進一步突出7。在神經(jīng)根無菌性炎癥得 到改善的條件下，通過床旁牽引可松弛椎旁肌肉，增寬椎間隙，減輕椎 間盤壓力；促使突出的髓核不同程度的回納或改變與神經(jīng)根相對位置關(guān) 6 系，有利于周圍韌帶、肌肉以及神經(jīng)根充血水腫的吸收；促進炎癥的消 退，改善局部的血液循環(huán)，便緊張的肌肉得到舒張和放松，解除肌肉痙 攣；促使肌肉的功能和正常腰椎活動的恢復，解除腰椎后關(guān)節(jié)負載 ， 使后關(guān)節(jié)恢復正常對合關(guān)系，重新調(diào)整脊柱功能的力線分布，在推拿手 法的結(jié)合下，使脊柱的內(nèi)外力學失衡得以恢復。 腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“腰痹、偏痹”范疇，中醫(yī)認為其發(fā)病多系 風寒濕邪侵襲、閃挫、勞傷致使經(jīng)氣阻滯氣血運行不暢，不通則痛?；?為肝腎干足，氣血虧虛致使肌肉、筋骨、經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛。按 照臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)辨證給予穴位注射治療一方面可起到調(diào)和臟腑功能、 益氣養(yǎng)血、舒經(jīng)通絡(luò)的作用，同時由于注射于腧穴處的藥物吸收有一個 過程，持續(xù)的經(jīng)穴刺激使療效更持久，有利于病變的修復；另一方面， 由于藥物作用于局部，直達病所，有利于發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛、松解粘連組織、 加速血液循環(huán)的作用。 筆者治療重癥腰椎間盤突出癥，取得了顯著的臨床療效，同時對臨 床治愈患者進行了為期至少 3 年的隨訪，無 1 例復發(fā)。取得如此效果， 筆者認為主要把握了以下幾點：綜合療法應(yīng)為首選；病例納入需按 標準；審察病情逐步施治；功能鍛煉持之以恒。總之應(yīng)用該綜合療 法治療重癥腰椎間盤突出癥，療效顯著，值得推廣應(yīng)用。 5、參考文獻 1、趙俊，李樹人，宋文閣,等.疼痛診斷治療學.河南：河南醫(yī)科大 學出版社，1999：208-209 2、胡有谷，呂成昱，陳伯華,等.腰椎間盤突出癥的區(qū)域定位法.中 7 華骨科雜志，1998；18（1）：14 3、馮天友，馮偉，馮宇,等.中西醫(yī)結(jié)合治療軟組織損傷的臨床研 究.北京：中國科學技術(shù)出版社,2002：102 4、Nakai O,Ookawa A,Yamaura I.Long-term roentgenographic functiknal changes in patients who were treatedwith wide fen- estration.for