精神病 應(yīng)急處置相關(guān)表格

表表 1-81-8 應(yīng)急醫(yī)療處置知情同意書(shū)應(yīng)急醫(yī)療處置知情同意書(shū) 接受應(yīng)急醫(yī)療處置人員姓名： 性別： 年齡： 現(xiàn)住址： 省(自治區(qū)、直轄市) 市(地、州、盟) 縣(市、區(qū)) 街道 (鄉(xiāng)、鎮(zhèn)) 社區(qū)(村) 號(hào) 應(yīng)急醫(yī)療處置單位（全稱）： 根據(jù)目前所掌握的資料，現(xiàn)對(duì)患者提出如下醫(yī)學(xué)意見(jiàn)（在相應(yīng)處填寫(xiě)或劃根據(jù)目前所掌握的資料，現(xiàn)對(duì)患者提出如下醫(yī)學(xué)意見(jiàn)（在相應(yīng)處填寫(xiě)或劃“”“” ）：）： 該人員為（疾病名稱）（疾病名稱） 疾病 的（ 患者患者 疑似患者疑似患者 ） ，由于（ 已經(jīng)已經(jīng) 可能可能 ）出現(xiàn)（ 危險(xiǎn)行為危險(xiǎn)行為 自傷自殺行為自傷自殺行為 嚴(yán)重或嚴(yán)重或 急性藥物不良反應(yīng)急性藥物不良反應(yīng) 藥物過(guò)量藥物過(guò)量 ） ， （ 已經(jīng)已經(jīng) 將給將給 ）本人或他人的身體、財(cái)物造成損失，需 要通過(guò)醫(yī)療措施予以制止或避免。 根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況判斷，必需立即對(duì)該人員采?。?現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性應(yīng)急醫(yī)療處置現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性應(yīng)急醫(yī)療處置 精神精神 科門診留觀科門診留觀 精神科緊急住院治療精神科緊急住院治療 ）措施。一旦病情得到控制，對(duì)本人或他人的危險(xiǎn)基本 消除，這種措施將予以解除。 以上醫(yī)學(xué)意見(jiàn)已送達(dá)該人員的（ 監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)人 家屬家屬 ） ；因客觀原因（注明原因：注明原因： ） ，本醫(yī)學(xué)意見(jiàn)不能立即送達(dá)該人員監(jiān)護(hù)人（家屬） ，則由公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行公務(wù)的人員簽 字證實(shí)。 精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（1）： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（2）： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 監(jiān)護(hù)人（家屬）意見(jiàn)：監(jiān)護(hù)人（家屬）意見(jiàn)： 監(jiān)護(hù)人（家屬）簽名： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí)聯(lián)系電話： 參與現(xiàn)場(chǎng)處理的公安機(jī)關(guān)名稱（全稱）：參與現(xiàn)場(chǎng)處理的公安機(jī)關(guān)名稱（全稱）： 公安機(jī)關(guān)公務(wù)人員簽字： 警號(hào)： 聯(lián)系電話： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 表表 1-91-9 重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單 應(yīng)急醫(yī)療處置單位：應(yīng)急醫(yī)療處置單位： 患者姓名患者姓名性別性別年齡年齡患者編號(hào)（非本地患者填身份證號(hào)）患者編號(hào)（非本地患者填身份證號(hào)） 第一處置地點(diǎn) 報(bào)告人報(bào)告時(shí)間 報(bào)告途徑 報(bào)告人身份 （劃） 監(jiān)護(hù)人 親屬 目擊者 警察 社區(qū)管理者 其他 處置開(kāi)始時(shí)間處置結(jié)束時(shí)間 現(xiàn)場(chǎng)情況簡(jiǎn)要描述 （包括患者當(dāng)時(shí)的 表現(xiàn)、人員財(cái)產(chǎn)損 失、大致處置過(guò)程 等情況） 執(zhí)行人員 精神科醫(yī)師 1： 精神科護(hù)士 1： 精神科醫(yī)師 2： 精神科護(hù)士 2： 公安機(jī)關(guān)名稱： 簽字人： 處置緣由 （劃“” ） 輕度滋事 肇事肇禍 其他危險(xiǎn)行為 自傷自殺行為 急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng) 其他情況： 主要處置措施 （劃“” ） 現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性處置 精神科門診/急診留觀 精神科緊急住院 會(huì)診 其他： 診斷 確定診斷： 疑似診斷： 處置性質(zhì)自愿治療 保護(hù)性治療 強(qiáng)制性治療 資料移交精神科門診 精神科住院部 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 處置效果有效 部分有效 無(wú)效 當(dāng)?shù)鼐幼。呀?jīng)納入重性精神疾病管理治療 當(dāng)?shù)鼐幼?，沒(méi)有納入重性精神疾病管理治療處置對(duì)象來(lái)源 非本地常住居民 費(fèi)用支付方式自費(fèi) 免費(fèi) 填報(bào)人：填報(bào)人： 填報(bào)時(shí)間：填報(bào)時(shí)間： 年年 月月 日日 表表 1-101-10 重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置季度報(bào)表重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置季度報(bào)表 報(bào)告期間：自報(bào)告期間：自 年年 月月 日日 至至 年年 月月 日日 單位 人數(shù)人次數(shù) 輕度滋事人人次 肇事肇禍人人次 其他危險(xiǎn)行為 人人次 自傷自殺行為人人次 急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)人人次 處置緣由 其他： 人人次 現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性處置 人人次 精神科門診/急診留觀人人次 精神科緊急住院人人次 會(huì)診人人次 處置措施 其他人人次 精神分裂癥人人次 偏執(zhí)性精神病人人次 分裂情感性精神病人人次 雙相障礙人人次 確定診斷 其他精神疾病診斷人人次 疑似診斷人人次 自愿治療人人次 保護(hù)性治療人人次處置性質(zhì) 強(qiáng)制性治療人人次 當(dāng)?shù)鼐幼。呀?jīng)納入重性精神疾病管理治 療 人人次 當(dāng)?shù)鼐幼?，沒(méi)有納入重性精神疾病管理治 療 人人次 處置對(duì)象來(lái)源 非本地常住居民人人次 自費(fèi)人人次 費(fèi)用 支付方式 免費(fèi)人人次 期間應(yīng)急醫(yī)療處置總?cè)藬?shù)、總?cè)舜螖?shù) 人人次 注：1.本報(bào)表由精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)按季度填寫(xiě)，于每年 4 月、7 月、10