心功能不全講義

心功能不全,傳統(tǒng)的定義為在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時，由于心臟做功不正常而使心排血量不足以滿足全身代謝對血流的需要，即稱為心功能不全。近年來強調(diào)心臟作功不正常除引起血流動力學改變外，還導致腎臟和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常反應，因而有心功能不全綜合征群或心力衰竭綜合征群之稱。,一、急性心功能不全,病因：,1、急性彌漫性心肌損害2、急性的機械性阻塞3、急起的心臟容量負荷增加4、急起的心室舒張受限制5、嚴重的心律失常,二、臨床表現(xiàn),1、昏厥：心臟本身排血功能減退，心排血量減少引起腦部缺血、發(fā)生短暫的意識喪失，稱為心源性昏厥。昏厥發(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘時可有四肢抽搐、呼吸暫停、紫紺等表現(xiàn)，稱為阿斯綜合征（AdamsStokes syndrome）。主要見于急性心臟排血受阻或嚴重心律失常。,二、臨床表現(xiàn),2、休克：由于心臟排血功能低下導致心排血量不足而引起的休克，稱為心源性休克。臨床上除一般休克的表現(xiàn)外，多伴有心功能不全，體循環(huán)靜脈淤血，如靜脈壓升高，頸靜脈怒張等表現(xiàn)。,二、臨床表現(xiàn),3、急性肺水腫：為急性左心功能不全或急性左心衰竭的主要表現(xiàn)。典型發(fā)作為突然、嚴重氣急；每分鐘呼吸可達3040次端坐呼吸，陣陣咳嗽，面色灰白，口唇青紫，大汗，?？┏雠菽瓨犹担瑖乐卣呖蓮目谇缓?鼻腔內(nèi)涌出大量粉紅色泡沫液；心率、脈搏增快；兩肺內(nèi)可聞及廣泛的水泡音和哮鳴音；心尖部可聽到奔馬律，但常被肺部水泡音掩蓋；X線片可見典型蝴蝶形大片陰影由肺門向周圍擴展。4、心臟驟停：為嚴重心功能不全的表現(xiàn)。,三、診斷和鑒別診斷,根據(jù)典型癥狀和體征，診斷急性心功能不全并不困難，主要應與其他原因（特別是血管功能不全）引起的昏厥、休克和肺水腫相鑒別?；柝十敃r，心率、心律無明顯過緩、過速、不齊或暫停，又無引起急性心功能不全的心臟病基礎的，可以排除心源性昏厥。,四、治療,1、心源性昏厥發(fā)作的治療：昏厥發(fā)生于心臟排血受阻者，經(jīng)臥位或胸膝位休息、保暖和給氧后，?？删徑?。由于房室瓣口被血栓或腫瘤阻塞者，改變體位可緩解。由嚴重心律失常引起者，應迅速控制心律失常。徹底治療在于除去病因。2、心源性休克的治療：補充血容量、應用血管收縮藥、應用血管擴張藥、強心甙和腎上腺皮質(zhì)激素的應用、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂、避免腦缺血和保護腎功能。,四、治療,3、急性肺水腫的治療：治療原則：降低左房壓和（或）左室充盈壓；增加左室心搏量；減少循環(huán)血量；減少肺泡內(nèi)液體滲入，保證氣體交換。使患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，使下肢靜脈回流減少。給氧：面罩給氧較鼻導管給氧效果好。加壓給氧不僅能糾正缺氧，還可通過增高肺泡和胸腔內(nèi)壓力，減少液體滲入肺泡內(nèi)和降低靜脈回心血量。同時靜脈回流受阻還使周圍靜脈壓增高，有利于液體自血管內(nèi)漏入組織間隙，循環(huán)血量也因此減少。但肺泡內(nèi)壓力過高可能影響右心室搏出量，引起心搏量減少，血壓降低。鎮(zhèn)靜：靜脈注射35mg嗎啡，可迅速擴張體靜脈，減少靜脈回心血量，降低左房壓。還能減輕煩躁不安和呼吸困難，降低周圍動脈阻力，從而減輕左室后負荷，增加心排量。,四、治療,舌下或靜脈注射硝酸甘油可迅速降低肺楔壓或左房壓，緩解癥狀的效果很顯著，但有可能引起低血壓。確定收縮壓在100mmHg或以上后，舌下首劑0.3mg，5分鐘后復查血壓，再給0.30.6mg，5分鐘后再復查血壓。收縮壓低至90mmHg，應停止給藥。靜脈注射硝酸甘油的起始量為10ug/min，在血壓測定檢測下，每5分鐘增加510 ug/min，直至癥狀緩解或收縮壓降至90mmHg.繼續(xù)以有效劑量維持靜脈滴注，病情穩(wěn)定后逐步減量至停用。,四、治療,靜脈注射速尿40mg(y以50%葡萄糖液稀釋)：在利尿作用開始前即可通過擴張靜脈系統(tǒng)降低左房壓，減輕呼吸困難癥狀。給藥后1530分鐘尿量開始增多，60分鐘達高峰，大量利尿減少血容量，可進一步使左房壓下降。對血壓偏低的病人，尤其是急性心肌梗死或主動脈狹窄引起的肺水腫應慎用。,四、治療,其他輔助治療：靜脈注射氨茶堿0.25g（50%葡萄糖40ml稀釋，1520分鐘注完）可解除支氣管痙攣，減輕呼吸困難。還可能增強心肌收縮，擴張周圍血管降低肺動脈和左房壓。洋地黃制劑對室上性快速心律失常引起的肺水腫有顯著療效。靜脈注射西地蘭0.6mg或地高辛0.50.75mg。高血壓性心臟病引起的肺水腫，靜脈滴注硝普納，可迅速有效減輕心臟前后負荷，降低血壓。用法每分鐘1520 ug開始，每5分鐘增加510 ug/min，直至癥狀緩解，或收縮壓降低到100mmHg或以下。有效劑量維持至病情穩(wěn)定，以后逐漸減量、停藥。突然停藥可引起反跳。伴低血壓的肺水腫患者，宜先靜脈滴注多巴胺每分鐘210 ug/Kg,保持收縮壓在100mmHg，再進行血管藥物治療。靜脈穿刺放血300500ml，可用于上述治療無效的肺水腫患者，尤其是大量快速輸液或輸血所致的肺水腫。,慢性心功能不全,充血性心力衰竭,慢性心功能不全（充血性心力衰竭）,一、病因：成人充血性心力衰竭的最常見病因為冠心病、高血壓性心臟病、瓣膜病、心肌病和肺源性心臟病。其他較常見的病因有心肌炎、腎炎、先天性心臟病。較少見的易被忽視的病因有心包疾病、甲狀腺功能亢進與減退、貧血、腳氣病、動靜脈瘺、心房粘液瘤和其他心臟腫瘤、結締組織病、高山病及少見的內(nèi)分泌病等。,慢性心功能不全,二、臨床表現(xiàn)：充血性心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)是“充血”,其次是周圍組織灌注不足。臨床上習慣于按心力衰竭開始發(fā)生于哪一側和充血主要表現(xiàn)的部位，將心力衰竭分為左側心力衰竭、右側心力衰竭和全心衰竭。心力衰竭開始發(fā)生在左側心臟和以肺充血為主的稱為左側心力衰竭；開始發(fā)生在右側心臟并以肝、腎等器官和周圍靜脈淤血為主的，稱為右側心力衰竭。兩者同時存在的稱為全心衰竭。,慢性心功能不全,1、癥狀：（1）呼吸困難：是左側心力衰竭最主要的癥狀。有下列不同表現(xiàn)形式。勞力性呼吸困難：開始僅在劇烈活動或體力勞動后出現(xiàn)呼吸急促，可逐漸發(fā)展到更輕的活動或體力勞動后、甚至休息時，也發(fā)生呼吸困難。端坐呼吸：一種由于平臥時極度呼吸困難而必須采取的高枕、半臥或坐位以解除或減輕呼吸困難的狀態(tài)。最嚴重時即使端坐床邊，兩腿下垂，上身向前，雙手緊握床邊，仍不能緩解嚴重的呼吸困難。,慢性心功能不全癥狀,陣發(fā)性夜間呼吸困難：又稱心源性哮喘，是左心室衰竭早期的典型表現(xiàn)。典型發(fā)作多發(fā)生在夜間熟睡12小時后，患者因氣悶、氣急而突然驚醒，被迫立即坐起，可伴陣咳、哮鳴性呼吸音或泡沫樣痰，甚至發(fā)展成急性肺水腫。急性肺水腫急性肺水腫的表現(xiàn)與急性左心功能不全相同。,慢性心功能不全癥狀,（2）倦怠、乏力（3）陳施呼吸（Cheynerespiration）見于嚴重心力衰竭，預后不良。呼吸有節(jié)律地由暫停逐漸加快、加深，再逐漸減慢、變淺，直到再停。發(fā)生機理是心力衰竭時腦部缺血缺氧，呼吸中樞敏感性降低，呼吸減弱，二氧化碳儲留到一定量時方能興奮呼吸中樞，使呼吸增快、加深。隨著二氧化碳的排出，呼吸中樞又逐漸轉入抑制狀態(tài)，呼吸又減弱直至暫停。,慢性心功能不全,2、體征（1）原有心臟病的體征（2）左心室增大心尖搏動向左下移位，心率增快，心尖區(qū)舒張期奔馬律，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，其中心尖區(qū)舒張期奔馬律最具診斷價值。（3）交替脈（4）肺部羅音：兩側肺底細濕羅音至今仍被認為是左側心力衰竭的重要體征之一。陣發(fā)性呼吸困難或急性肺水腫時可有粗大濕羅音，布滿兩肺，并可伴有哮鳴音。（5）胸水（6）早期X線檢查：急性肺水腫時可見自肺門向肺野中部及周圍的扇形云霧狀陰影。慢性左側心力衰竭還可有葉間胸膜增厚，心影可擴大。,右側心力衰竭,二、右側心力衰竭：多由左側心力衰竭引起。單純右側心力衰竭多由急性或慢性肺心病引起。1、癥狀：主要由慢性持續(xù)淤血引起各臟器功能改變所致，如長期消化道淤血引起食欲不振、惡心、嘔吐等；腎臟淤血引起尿量減少、夜尿多、蛋白尿和腎功能減退；肝淤血引起上腹飽脹、甚至劇烈腹痛，長期肝淤血可以引起黃疸、心源性肝硬化。,右側心力衰竭,2、體征：（1）原有心臟病的體征（2）心臟增大：以右心室增大為主者可伴有心前區(qū)抬舉性搏動。心率增快，部分患者可在胸骨左緣相當于右心室表面處聽到舒張早期奔馬律。右心室明顯增大可形成功能性三尖瓣關閉不全，產(chǎn)生三尖瓣區(qū)收縮期雜音，吸氣時雜音增強。（3）靜脈充血：頸外靜脈充盈為右側心力衰竭的早期表現(xiàn)。（4）肝腫大和壓痛：長期慢性右側心力衰竭引起心源性肝硬化時，肝捫診質(zhì)地較硬，壓痛可不明顯，常伴黃疸、腹水及慢性肝功能損害。（5）下垂性水腫：水腫最早出現(xiàn)在身體的下垂部分，起床活動者以腳、踝內(nèi)測和脛前較明顯，仰臥者骶部水腫，側臥者臥側肢體水腫明顯。（6）胸水和腹水（7）心包積液（8）紫紺（9）晚期患者可有明顯營養(yǎng)不良、消瘦甚至惡病質(zhì)。,左側心力衰竭,三、診斷左側心力衰竭的診斷依據(jù)為原有心臟病的體征和肺循環(huán)充血的表現(xiàn)，右側心力衰竭的診斷依據(jù)為原有心臟病的體征和體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，且患者大多有左側心力衰竭的病史。勞力性氣促和陣發(fā)性夜間呼吸困難是左側心力衰竭的早期癥狀。頸靜脈充盈和肝腫大是右側心力衰竭的早期癥狀。心力衰竭引起的濕羅音大多為雙側對稱性的，偶見于單側，或僅有哮鳴音。,左側心力衰竭,四、并發(fā)癥血流遲緩和長期臥床可導致下肢靜脈血栓形成，繼而發(fā)生肺栓塞和肺梗塞。左、右心腔內(nèi)附壁血栓可分別引起體和肺動脈栓塞。長期臥床患者特別是有肺水腫者極易并發(fā)呼吸道感染，特別是支氣管肺炎。,左側心力衰竭,治療（一）心力衰竭的一般治療原則為減輕心臟負荷，增強心肌收縮力和減輕水、鈉潴留。（二）減輕心臟負荷：包括減少體力活動和精神負擔。（三）利尿劑的應用：常用的利尿劑有噻嗪類利尿劑、袢利尿劑和保鉀利尿劑。,左側心力衰竭,合理應用利尿劑： 1、利尿劑適用于有左或右心室充盈壓增高表現(xiàn)的病人。2、急性心力衰竭伴肺水腫時，靜脈推注袢利尿劑（速尿）是首選治療措施，其靜脈擴張作用可迅速減輕前負荷，使癥狀在利尿作用出現(xiàn)前幾有所減輕。3、輕度心力衰竭病人應用噻嗪類利尿劑?？色@得滿意療效，中度以上病人多需要應用袢利尿劑，連續(xù)利尿應注意預防低鉀血癥。4、重度心力衰竭或伴腎功能不全的病人，宜選用袢利尿劑。5、頑固性水腫可試用利尿劑聯(lián)合治療。,左側心力衰竭,利尿劑治療引起的并發(fā)癥：1、低鉀血癥：多見于噻嗪類和袢利尿劑連續(xù)應用或大量利尿后。2、低鈉血癥：多見于大量利尿同時嚴格限制Na+攝入的病人，可并發(fā)失水和酸中毒。3、代謝性堿中毒：利尿時注意補充適量氯化鉀或聯(lián)用保鉀利尿劑，可防止其發(fā)生。4、低血容量：5、高尿酸血癥：長期服用噻嗪類和袢利尿劑的常見并發(fā)癥。病人大多無痛風表現(xiàn)。6、高脂血癥：多見于長期連續(xù)服用噻嗪類利尿劑的病人。血總膽固醇與低密度自蛋白膽固醇增高。7、糖耐量降低：主要見于長期服用噻嗪類利尿劑的病人，尤其是隱性糖尿病者。8、耳聾：見于大劑量袢利尿劑應用時，大多可逆。9、內(nèi)分泌失調(diào),（四）正肌力藥物1、洋地黃糖甙類合理應用：洋地黃作為首選藥物的適應癥是：以收縮功能不全為主，伴心臟明顯擴大，室性奔馬律，呈竇性心動過速或室上性快速心律失常的嚴重慢性心力衰竭。下列情況慎用洋地黃：急性心肌梗死早期出現(xiàn)心力衰竭者，大多不主張應用洋地黃，除非合并房顫等室上性快速心律失常及（或）心臟擴大。肺心病伴急性呼吸功能不全者，除非伴房顫或快速室上性心律失常。嚴重二尖瓣狹窄伴竇性心律而發(fā)生肺水腫者。肥厚型梗阻性心肌病有“舒張不全與收縮過度”的特點，并發(fā)心力衰竭時，洋地黃不僅不能改善舒張功能，可使收縮加強，加重左室流出道的梗阻，使病情惡化。禁忌癥：洋地黃過量或中毒；肥厚型梗阻性心肌??；房室傳導阻滯；室性過早搏動、室性心動過速。,給藥方法：以往給兩周內(nèi)未用過洋地黃制劑的患者用藥時，強調(diào)必須首先給以“洋地黃化”或“飽和量”，現(xiàn)在已證實，洋地黃的療效與劑量呈線性相關經(jīng)過5個半衰期，血漿濃度也可達到穩(wěn)定的治療水平，與先給負荷量繼以維持量所達到的血漿濃度相同?？梢姵毙郧闆r需要在5個半衰期以前獲得療效者外，一般每日給予維持量即可。為使洋地黃制劑較早出現(xiàn)療效，負荷量可分次給予。兩周內(nèi)用過洋地黃毒甙、洋地黃葉或三日內(nèi)用過地高辛的，一般不用負荷量；但如病情需要，可小劑量分次給藥。對左側心力衰竭和快速心室率的房性心律失常（伴或不伴心力衰竭）患者，宜將負荷量一次給予；而對急性心肌梗塞、急性心肌炎、肺心病、粘液性水腫或貧血等引起的心力衰竭，負荷量不宜過大，應分次給予。腎功能不全者禁用負荷量。,維持量可用于負荷量后維持血漿藥物濃度，或一開始即以維持量逐步建立血漿洋地黃治療濃度。心電圖有助于判斷洋地黃用量不足或過量。房顫或房撲伴心室率增快超過100次的，大多表示洋地黃量不足；心室率規(guī)則、交接處心率或心動過速，或有多源性早搏呈二聯(lián)率的，則表示洋地黃中毒；休息時心室率每分鐘6070次，運動后不超過90次的，表示維持量適當。對病情危重而一時難以判斷是用量不足還是過量的患者，可在嚴密觀察下試用0.2mg靜脈注射，仔細觀察用藥后反應，12小時后用量不足的患者可見療效，而足量的患者則可能出現(xiàn)中毒表現(xiàn)。,左側心力衰竭,毒性反應常見的洋地黃中毒表現(xiàn)有：胃腸道反應：心力衰竭好轉時或增加洋地黃劑量過程中出現(xiàn)胃腸道反應，排除其它藥物影響后，應考慮為洋地黃中毒反應。心律失常：服用洋地黃過程中心律突然轉變，是診斷洋地黃中毒的重要依據(jù)。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：可有頭痛、失眠、憂郁、眩暈、甚至神志錯亂。視覺改變：可出現(xiàn)黃視或綠視。,左側心力衰竭,洋地黃中毒的處理：立即停用洋地黃藥物，輕度毒性反應停藥后可自行緩解。特殊藥物治療包括：苯妥英鈉：是治療洋地黃中毒所引起的各種早搏和快速心律失常最安全有效的藥物。作用快速，副作用少。室速時，苯妥英鈉更為適用。首劑125250mg（加注射用水20ml稀釋）靜脈注射，23分鐘注完。無效時可每510分鐘靜脈注射100mg，共23次。靜脈給藥使心律失常轉復后，可每6小時口服50100mg,維持23日。鉀鹽：口服多用于治療偶發(fā)室早，常用劑量每日34g，分次服用。靜脈滴注常用于治療頻發(fā)室早（特別是多源性早搏呈二聯(lián)律時）和各種房性快速心律失常。一般以1g氯化鉀加入5%葡萄