重癥肺炎

重癥肺炎的治療,趙 力,重癥肺炎的診斷標準,1993年ATS關于SCAP的診斷標準,呼吸頻率 30次/minPaO2 60mmHg、PaO2/FiO2 250，需要進行機械通氣治療血壓 90/60 mmHg胸片：雙側或多個肺葉受累，或入院48小時內病變進展50%少尿，尿量 20ml/hr或 30次/minPaO2 60mmHg，PaO2/FiO2 300，需行機械通氣治療血壓 90/60mmHg并發(fā)膿毒性休克胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h內病變擴大50%尿量 20ml/h，或 80ml/4h，或并發(fā)急性腎衰需透析治療,2007 年美國 IDSA/ATS 判定標準,2 項主要標準需要有創(chuàng)機械通氣治療需要使用血管緊張素的感染性休克9 項次要標準：呼吸頻率 30 次 /minPaO2/FiO2 的比率 250多肺葉浸潤定向障礙尿毒癥（尿素氮 20 mg/dL）白細胞減少（白細胞計數(shù) 4000/mm3）血小板減少（血小板計數(shù) 100000/mm3）低體溫（核心體溫 36）低血壓（收縮壓 65歲居住在護理之家或養(yǎng)老院患有基礎疾病或相關因素體征異常RR 30次/分，P 120次/分，Bp 20109/L 或 50mmHg血Cr 106 mol/L 或 BUN 7.1 mmol/LHb 90g/L 或 HCT 30%血白蛋白 7 mmol/LRespiratory Rate 30/minLow Blood Pressure, DBP 60 mmHgAge 65 or greater,肺炎常見病原菌,CAP常見的致病原,門診治療患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒普通病房患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌、吸入性細菌、呼吸道病毒ICU患者肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、嗜肺軍團菌、G-桿菌、流感嗜血桿菌,HAP發(fā)生時間與病原構成,2013年CHINET耐藥監(jiān)測G-菌菌種分布,G-桿菌中，腸桿菌科細菌所占比例最大，其中以大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬最為多見；非發(fā)酵菌占中最多見者依次為不動桿菌屬、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌。,胡付品,朱德妹,汪復等. 2013年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2014,14(5),2013年CHINET耐藥監(jiān)測G+菌菌種分布,G+菌中最多見者依次為金葡菌、腸球菌屬和凝固酶陰性葡萄球菌,胡付品,朱德妹,汪復等. 2013年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2014,14(5),老年卒中相關性肺炎多重耐藥菌分布,紀風兵,卓超.老年卒中相關性肺炎發(fā)生多重耐藥菌感染的危險因素及病原學分析.中國抗生素志,2012,37(10),鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、溶血性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌是老年卒中相關性肺炎常見多重耐藥菌,RICU多重耐藥菌分布,RICU多重耐藥菌前三位分別為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌,楊慧,向平超,郭偉安等. RICU多重耐藥菌的耐藥及危險因素分析.2010,9(1),RICU檢出菌前四位分別為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、真菌及鮑曼不動桿菌,RICU發(fā)病/非RICU發(fā)病病原菌中國HAP流調報告,RICU與非RICU發(fā)病HAP分離菌以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、白色念珠菌最常見,經驗治療,經驗治療選擇抗生素的原則,早期恰當?shù)慕涷炐灾委煟话氵x用廣譜抗生素參考藥物的PK/PD特點、耐藥性、組織通透性以及給藥時間和劑量根據培養(yǎng)結果和臨床療效，采用敏感抗生素進行降階梯治療考慮抗生素的毒性以及“附加損害”藥物經濟學也是起始治療考慮的重點之一,SHAP最初經驗性治療必須到位,最初經驗性抗菌治療不足(覆蓋面不夠)組病死率明顯高于治療足夠組如果最初經驗性抗菌治療不足， 即使后來根據培養(yǎng)和藥敏調整抗生素， 其病死率仍有增加的危險,易最初經驗性抗菌治療不足的病原體,金黃色葡萄球菌鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌,重癥CAP的抗菌藥物治療,推薦根據患者病情嚴重程度進行分級經驗性治療重癥CAP應聯(lián)合用藥，同時應注意某些特殊感染的罹患誘因CAP為混合感染，不推薦針對某單一病原體進行治療防止細菌耐藥發(fā)生，當存在多種選擇時，推薦使用最強抗生素組合治療開始的時間與患者預后相關，過長、過短都有不利影響抗生素治療應在明確診斷、充分分析病情嚴重程度等后及時開始對于住院患者、推薦在急診室立即開始治療CAP,重癥CAP的抗菌藥物治療,非ICU病房住院患者喹諾酮類-內酰胺類 + 大環(huán)內酯類藥物厄他培南適用于有指征的患者多西環(huán)素可替代大環(huán)內酯類對青霉素過敏患者可使用喹諾酮根據患者既往用藥歷史選擇,重癥CAP的抗菌藥物治療,ICU住院患者-內酰胺類 + 阿奇霉素或氟喹諾酮青霉素過敏者推薦喹諾酮和氨曲南針對假單胞菌屬感染使用同時具備抗肺炎鏈球菌及假單胞菌活性的-內酰胺(哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、或美羅培南) +環(huán)丙沙星或左氧氟沙星氨基糖苷類 + 阿奇霉素氨基糖苷類 + 抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類對青霉素過敏患者，用氨曲南替代-內酰胺類對社區(qū)獲得性MRSA感染，加萬古霉素或利奈唑胺,重癥CAP的抗菌藥物治療,遲發(fā)性HAP、VAP治療選用廣譜抗生素抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌碳青霉烯類-內酰胺類/-內酰胺類酶抑制劑氟喹諾酮類氨基糖苷類,重癥肺炎抗生素治療的時限,ATS/IDSA指南常規(guī)的抗生素治療時間為7天銅綠假單胞菌治療時間為14-21天VAP患者在接受正確的抗生素治療的6天內會出現(xiàn)明顯的臨床效果亞洲HAP學組的共識初始經驗治療時間為7-14天如果證實存在MDR病原體，治療時間可延長至14天治療期間，需要經常評估患者的反應，根據患者情況酌情減量,病原治療,多重耐藥G-桿菌感染,MDR致病菌的定義,Falagas ME et al. Clin Infect Dis 2008;41:848-54.,多重耐藥 MDR (multi-drug resistance)對3類抗菌藥物耐藥廣泛耐藥 XDR (extensive drug resistance)對除1或2種（粘菌素或替加環(huán)素）外的所有抗菌藥物耐藥全耐藥 PDR (pan-drug resistance)對所有抗生素耐藥,主要指G-桿菌,常見多重耐藥G-桿菌,產ESBLs 腸桿菌科細菌多重耐藥銅綠假單胞菌多重耐藥鮑曼不動桿菌多重耐藥嗜麥芽窄食單胞菌,我國多重耐藥G-桿菌的流行病學,大型教學醫(yī)院臨床分離菌中約 70%為G-桿菌腸桿菌科分離比例約 60%，非發(fā)酵菌約 40%最常見的為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬和嗜麥芽窄食單胞菌產 ESBLs 腸桿菌科細菌主要為大腸埃希菌、克雷伯菌和奇異變形桿菌，產 ESBLs 菌株總體呈增加趨勢,我國多重耐藥G-桿菌的流行病學,社區(qū)獲得的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產 ESBLs 檢出率分別為 36.0% 和 15.2%開始出現(xiàn)碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌并呈增加趨勢2012 年腸桿菌科細菌對亞胺培南耐藥率已達 5.0%，克雷伯菌對亞胺培南耐藥率則達到了 8.9%鮑曼不動桿菌僅對頭孢哌酮/舒巴坦、多黏菌素 E 的耐藥率低于 40%,我國多重耐藥G-桿菌的流行病學