上肢的物理檢查

,上肢物理檢查,骨科病人均需結合病史、臨床癥狀、體征、物理檢查等，得出初步概念或診斷，再申請?zhí)厥鈾z查。而物理檢查是診斷骨關節(jié)病的基礎。要做好物理檢查，先要熟悉各骨、關節(jié)及其周圍軟組織的解剖生理力學關系和臨床表現(xiàn)。 視、觸、動、量為骨外科常用的手法。,骨科物理檢查,查體的步驟：,望診觸診活動檢查特殊檢查引入X線檢查進一步的檢查：針對考慮的疾病工具：米尺、角尺、量角器、一次性注射器,一、詢問病史,（一）一般資料 姓名、性別（女性小心妊娠）、年齡、籍貫、職業(yè)、地址等。（二）主訴 主訴有三要素，即癥狀、部位、經過時間。 癥狀可分為畸形、運動功能障礙及疼痛三類。,（三）現(xiàn)病史 1病因分析： (1)應詳細詢問疾病的發(fā)生、發(fā)展及處理經過。如系統(tǒng)損傷，應了解暴力大小、方向及作用部位，有無傷口、出血多少，有無神志、呼吸改變。 （2）起病時有無全身癥狀，如畏寒、發(fā)熱、不適、消瘦等。 2. 癥狀分析：骨科臨床上常見的癥狀是疼痛，應詳細了解： (1)疼痛發(fā)生時情況、發(fā)病前有無誘因（如外傷、扭傷等）、是否伴其他癥狀。 （2）疼痛的部位：一處疼還是全身多處疼。 （3）疼痛的性質：針刺痛、放射痛或游走痛。 （4）疼痛發(fā)生的時間：白天或夜間。 (5)影響疼痛因素，與季節(jié)、氣候有無關系。,現(xiàn)病史中需要注意問題：,*如有畸形，了解： 畸形性質、發(fā)展、與損傷和疾病的關系。*如有神經癥狀，了解：松弛性或者痙攣性有無感覺異常、過敏、遲鈍肌力變化、有無萎縮，括約肌功能變化 病殘程度大小便功能,(四) 既往史 手術史，有無化膿感染、結核、腫瘤(五) 個人史 職業(yè)、工種、飲食習慣(六) 家族史 結核、腫瘤、畸形、血友病,一、詢問病史,二、上肢的物理檢查總論,1、望診：皮膚色澤、腫脹情況、傷口及分泌物情況?；贾牟綉B(tài)、畸形及姿勢。2、觸診：皮膚溫度、壓痛點、包塊、異?；顒印⒐遣粮?、肌肉張力情況。 *腫塊需注意檢查：大小、硬度、波動、活動度、深度、與骨關系。,3、動診：動診包括有關肌肉收縮和關節(jié)活動等檢查，須與健肢對比。肌肉收縮包括靜態(tài)和動態(tài)兩種。靜態(tài)檢查時，關節(jié)不動，可摸到和看到肌肉的收縮。動態(tài)檢查時，肌肉收縮作用于關節(jié)，使其活動，從關節(jié)的抗伸、抗屈力以及步態(tài)去檢查肌肉收縮情況。,二、上肢的物理檢查總論,關節(jié)活動檢查，包括主動活動和被動活動。關節(jié)活動障礙的原因有： 骨和關節(jié)的疾患；肌鍵、韌帶等疾患；神經疾患；皮膚瘢痕攣縮等 關節(jié)主動活動和被動活動障礙的關系如下：被動活動正常、主動活動不能者，說明神經麻痹或肌腱斷裂；主動和被動活動均不能者，說明關節(jié)強直和僵硬、關節(jié)內外骨阻滯、肌肉攣縮、皮膚瘢痕攣縮等。,4、量診：（l）肢體長度測量法： 主要為尺測法（用皮尺，禁用鋼尺）用作測量的骨性標志，上肢有肩峰、肱骨外上髁和撓骨莖突。（2）肢體周徑測量法： 需測雙側同一平面周徑，記錄二者之差。（3）關節(jié)活動范圍測量法： 以關節(jié)中立位為0，測其伸、屈、收、展等角度。 記錄數(shù)值在0（伸）80（屈）或外展8090。,二、上肢的物理檢查總論,（4）肌力測量法：囑病人主動收縮指定的肌肉或肌組，而放松其對抗肌，測量其對抗力和不同阻力的能力。 肌力共分6級：0級為完全癱瘓，5級為正常。 0級-肌肉完全無收縮 1級-肌肉稍有收縮，但一關節(jié)無活動 2級-肌肉收縮可使關節(jié)活動，但不能對抗引力 3級-可對抗引力，但不能對抗阻力 4級-可對抗引力和輕微的阻力 5級-有對抗強阻力的肌肉收縮 （5）腱反射檢查：肌肉放松后檢查。,三、上肢關節(jié)的物理檢查個論,肩關節(jié)：,肩關節(jié)檢查應包括胸鎖關節(jié)、肩鎖關節(jié)、盂肱關節(jié)及肩胛骨與胸臂連接等四個部分。 【望診】 肩部正常外形為圓弧形。肩關節(jié)脫位后呈直角形，稱“方肩”。副神經損傷致前鋸肌癱瘓，向前伸上肢推墻時，肩胛內緣向后突起，出現(xiàn)“翼狀肩胛”。,【觸診】 1、壓痛點：肱骨大結節(jié)部位壓痛常表示岡上肌勞損或撕裂；肱骨結節(jié)間壓痛常提示肱二頭肌腱炎。關節(jié)后方間隙壓痛提示骨關節(jié)炎。 2、肩三角：喙突尖、肩峰尖和肱骨大結節(jié)形成肩三角，正常時兩側對稱，如有異常則表示有骨折或脫位。 3、感覺異常：三角肌止點上方出現(xiàn)一圓形區(qū)域皮膚感覺減退、消失，常表示腋神經受損。,【動診和量診】1.檢查時站在病人背后，先將肩胛骨下角固定，再作肩的主動和被動活動。2.肩的中立位（0）是上肢下垂、肘窩向前。3.盂肱關節(jié)活動范圍：90（外展）45（內收）、135（內旋）45（外旋）之間。4.肩關節(jié)外展超過90時稱為上舉，須有肱骨外旋和肩胛骨活動的配合。5.上肢總長度測量： 肩峰至撓骨莖突尖端（或中指指尖）之間距離。上臂為肩峰至肱骨外上髁（或鷹嘴突）之間距離。,肩關節(jié)的特殊檢查：,杜加斯（Dugas）征：又稱肩內收試驗，陽性提示肩關節(jié)脫位。鋼琴鍵征：提示肩鎖關節(jié)脫位。梳頭試驗：凍結肩早期、滑囊炎或者神經麻痹。肱二頭肌長頭緊張試驗：又稱亞加森（Yargason）征，提示肌腱炎。,Dugas試驗,肱二頭肌長頭緊張試驗,肩關節(jié)外展試驗： 外展時肩部疼痛的意義： a. 剛開始外展即疼痛，可見于骨折脫位。 b. 開始外展不痛，但越接近90越痛，可能為肩關節(jié)粘連。 c. 外展過程中疼痛，但到上舉時疼痛減輕或者不痛，可能為三角肌下滑囊炎或肩峰下滑囊炎。 d. 病人可主動外展，但無力上舉，提示肩袖損傷、上臂叢麻痹或斜方肌癱瘓。 e. 崗上肌完全斷裂，主動外展小于40，但如他人協(xié)助被動外展至40以上后，可以繼續(xù)完成主動外展動作。 f. 痛?。褐竿庹沟缴吓e的60120范圍。,肘關節(jié)：,肘關節(jié)包括肱尺關節(jié)、肱橈關節(jié)和上尺橈關節(jié)。 【望診】 正常肘關節(jié)的提攜角為515，肘部骨折或疾病時此角可減小或增大，小于5稱肘內翻，大于15稱肘外翻。 【觸診】 肱骨外上髁壓痛，示肱骨外上髁炎，俗稱網球肘。 橈骨小頭觸診法：受檢查者屈肘90，檢查者用一手的中指置于肱骨外上裸，示指并列于中指遠側，另一手旋轉前臂，示指下可感到橈骨小頭在旋轉。,【動診】 肘關節(jié)以完全伸直為中立位（0），其活動范圍為0（伸）150（屈），無外展、內收動作?！玖吭\】 正常肘關節(jié)伸直時，肱骨內、外上髁與尺骨鷹嘴在一直線上。肘屈90時，此三點成等腰三角形，稱肘后三角。肱骨髁上骨折，三點關系無改變，肘關節(jié)脫位、內上髁骨折和外髁骨折時，此三角即不成等腰三角形。,肘關節(jié)特殊檢查：,肱骨外上髁炎（網球肘）： a. 米爾（Mill）征：伸肘、屈腕同時前臂旋前，若肱骨外上髁疼痛則為陽性。 b. 伸肌緊張試驗：又稱柯宗（Cozen）試驗，患者屈腕、屈指，檢查者將手壓于患者各指背側對抗，再囑患者抗阻力伸指及伸腕，如出現(xiàn)肱骨外上髁疼痛則為陽性。,柯宗（Cozen）試驗,米爾（Mill）征,前臂：,前臂旋轉活動可用如下方法測量：兩側上臂緊貼胸側，屈肘90,兩手各握一筷，拇側為中立位(9)。前臂向外旋轉，稱旋后；向內旋轉，稱旋前。正常旋轉范圍為旋前約80旋后約90。,腕關節(jié)：,【望診】鼻煙窩是腕部拇長伸肌、拇長展肌與拇短伸肌肌腱之間的一個三角形凹陷。它的深部為腕舟骨，骨折時此窩腫脹。月骨脫位時，腕背側或掌側腫脹，握拳時第三掌骨頭向近側回縮。 【觸診】 遠端橈骨骨折時（Colle骨折），橈骨莖突與尺骨莖突的解剖關系發(fā)生改變。橈骨莖突狹窄性鍵鞘炎時，可觸及橈骨莖突局限性壓痛結節(jié)。 【動診與量診】 腕關節(jié)中立位（0）是手伸直與前臂成一直線，無背伸或掌屈?；顒臃秶成?560，掌屈5060，橈側偏屈2530，尺側偏屈3040。,腕關節(jié)特殊檢查：,腕三角軟骨擠壓試驗：檢查者一手握住前臂下端，另外一手握緊患手，腕關節(jié)掌屈和尺偏，患手向尺骨小頭方向頂撞，腕尺側疼痛為陽性。勞吉爾（Laugier）征：橈骨莖突長于尺骨莖突約11.5cm，短于此長度陽性。 屈腕試驗：腕掌屈，同時壓迫正中神經12min，若疼痛加重放射到示指、小指和中指掌側，提示腕管綜合癥?？塾|診試驗（Tinel征）：輕扣壓迫腕部掌側，出現(xiàn)同樣示指、小指和中指掌側麻木陽性，提示腕管綜合癥。握拳尺偏試驗：芬克爾斯坦征，拇指屈曲，握拳將拇指握于掌心，同時腕向尺側傾斜，引起橈骨莖突部銳痛，提示橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。芬斯蒂夫（Finstever）征：月骨無菌性壞死時，第三掌骨頭握拳時候不隆突。,屈腕試驗,腕三角軟骨擠壓試驗,扣觸診試驗（Tinel征）,手,【望診】 手部畸形較多，常見有以下幾種垂腕手 橈神經損傷爪形手 尺神經損傷猿猴手 正中神經損傷手、腕、掌指關節(jié)尺偏 類風濕性關節(jié)炎并指、多指 先天性畸形鵝頸畸形 內在肌不平衡鈕扣畸形 伸肌中央束斷裂、 兩側束向掌側滑移,手,【觸診】骨折錯位、畸形都可以用觸診檢查。掌指關節(jié)掌側壓痛多為指屈肌肌腱狹窄性腱鞘炎，有時可觸及硬結、壓痛?！緞釉\和量診】手指各關節(jié)完全伸直為中立位(0)，拇指屈曲2050外展40,掌指關節(jié)屈曲90過伸30，近側指間關節(jié)屈曲12O，遠側指間關節(jié)6080。,判斷手部肌腱斷裂部位：,（l）指伸肌腱在手背部斷裂時，掌指關節(jié)不能完全主動伸直。近側指關節(jié)斷裂，指間關節(jié)不能主動伸直。末節(jié)指骨的肌止處撕脫時，遠側指間關節(jié)不能主動伸直，呈錘狀指。,（2）指屈肌腱在掌部斷裂時，該指在休息位的屈度很少或完全伸直。指深、淺屈肌腱斷裂的鑒別法：以中指為例，先將示指、無名指和小指固定于伸直位，囑病人屈曲中指，正常時該指近側指關節(jié)可屈曲，如果指淺屈肌鍵已斷裂，則不能屈曲。將手指的近側指間關節(jié)固定于伸直位，囑病人屈曲遠側指間關節(jié)。正常時手指可主動屈曲，如果指深屈肌鍵已斷裂，則不能屈曲。,手特殊檢查：,蚓狀肌損傷：蚓狀肌或者指深屈肌腱在蚓狀肌起始點近側斷裂，該指的掌指關節(jié)不能屈曲。若屈曲掌指關節(jié)，則指間關節(jié)不能主動伸直。,上肢神經檢查：,【橈神經】在肘部，橈神經分成兩根終支，一為橈神經淺支，一為深支（骨間背側神經）。（一）肘部以下?lián)p傷1.單純淺支損傷表現(xiàn)為拇指背側以及手背的撓側感覺障礙。2單純的深支損害可發(fā)生在肘部分支以下，拇指的掌指扣指間關節(jié)以及其他四指的掌指關節(jié)失去主動伸直能力，拇指不能外展，但無垂腕。（二）肱骨中13處損傷除上述體征外，尚有肱三頭肌癱瘓，并有上臂和前臂背側感覺障礙。,橈神經損傷,【正中神經】損害易發(fā)生在肘部和腕部，共同的體征是都不能用拇指和示指去撿一根細針。（一）新鮮損害1、腕部損害：測驗拇短展肌的功能最為可靠。拇短展肌的觸筆檢查。感覺障礙為掌心、魚際、橈側三個半指的掌面及其中節(jié)和遠節(jié)背面的皮膚，尤以拇指、示指和中指的遠節(jié)最為顯著。2、肘窩及其以上損害：除外上述體征外，拇指、示指和中指的屈肌、橈側腕屈肌和前臂旋前肌的癱瘓。（二）陳舊損害1、腕部損害：大魚際明顯萎縮。2、肘部損害：猿手。特殊檢查：拇指對掌試驗：正中神經損傷時，拇指不能與小指的指腹接觸。 握拳試驗：正中神經損傷時，患手握拳，拇指與示指不能屈曲。,上肢神經檢查：,【尺神經】（一）新鮮損害1、腕部損害：感覺障礙為手掌面尺側一個半指及相應手掌的皮膚和背面兩個半指及相應手背皮膚。爪形手表現(xiàn)：小指和環(huán)指