血液透析血管通路的建立與維護PPT課件

血 透 室 熊 敏,血液透析血管通路,內 容,血管通路的種類血管通路的建立血管通路的維護,血管通路,血管通路（vascular access)血液凈化治療時需將患者的血液引出體外，經過凈化裝置后再回到體內的通路良好的血管通路是血液凈化治療成功實施的必要條件血管通路是血液凈化病人的生命線已發(fā)展為一門相對獨立的專業(yè)技術,血管通路的分類,臨時性血管通路半永久性血管通路永久性血管通路,中心靜脈導管置管種類,臨時性血管通路種類,有側孔無側孔,單腔管雙腔管,臨時性血管通路種類,中心靜脈導管置管常見部位選擇 股靜脈 頸內靜脈 鎖骨下靜脈,臨時性血管通路種類,臨時性血管通路中心靜脈置管特點快速、穩(wěn)定、足夠血流量、可保留反復應用符合理想血管通路的條件，適合各種年齡患者臨床常用，穿刺技術逐漸成熟,臨時性血管通路種類,直接穿刺法特點直接穿刺動脈、靜脈引血，簡單、迅速難度大，血流不穩(wěn)定，出血，損傷血管。固定困難適用于急診短期透析病人臨床上不主張使用,臨時性血管通路種類,適應癥：急性腎衰竭、中毒、心衰、肺水腫、高血鉀等ESRD內瘺成熟前內瘺失功能、血栓、感染腹透病人因并發(fā)癥暫停腹透時,半永久性血管通路種類,帶袖套（cuff)的中心靜脈導管特點固定好、穩(wěn)定、足夠血流量 ，患者生活質量提高可作為維持性透析病人的血管通路，美國使用率18%使用壽命1824個月,永久性血管通路種類,自體動靜脈內瘺特點是目前最理想的永久性血管通路多選橈動脈、鼻煙窩動脈與周圍淺靜脈皮下吻合靜脈動脈化后可保證透析足夠血流量血流穩(wěn)定，可長期使用，感染率低，生活質量高移植血管內瘺臨床應用逐漸增多,血管通路的標準要求,不同血管通路標準不同，一般原則：K/DOQI指南標準要求血流量充分： 成人：中心靜脈置管200ml/min 自體動靜脈內瘺250ml/min 兒童：外置式血管通路至少3-5ml/kg/min 自體動靜脈內瘺血流量要求： 1月-1歲： 4060ml/min 20kg : 100200ml/min,血管通路的標準要求,一般原則：K/DOQI指南要求：安全，并發(fā)癥少快捷，成功率高有足夠的血管穿刺部位（內瘺）盡可能提高生活質量,血管通路的建立,經皮股靜脈置管術短期應用需要制動、控制體位的病人準備進行腎移植的病人 盡量不選擇手術側股靜脈置管,血管通路的建立,經皮頸內靜脈置管術建議：一般病人首選不適于：急性充血性心衰 呼吸困難 頸部腫物 過度肥胖,血管通路的建立,經皮鎖骨下靜脈置管術技術要求高發(fā)生狹窄機會多計劃行動靜脈內瘺的病人禁忌,血管通路的建立,帶cuff的中心靜脈長期留置導管手術技術要求高多選右側頸內靜脈盡可能不要放在： 成熟動靜脈內瘺的同一側,血管通路的建立,動靜脈內瘺成形術 建立順序：先上后下，先左后右，先遠后近 建立部位：橈A-頭V，橈A-肘前V， 脛前A-大隱V，腳背A-腳背V， 鼻咽窩橈A-頭V多選頭靜脈與橈動脈端側吻合（腕部內瘺）兒童、肥胖、血管條件差肘部（肱動脈，頭靜脈）內瘺,血管通路的選擇,急診血液凈化血管通路直接動靜脈穿刺無置管條件的患者易出血、局部疼痛、反復穿刺損傷需要長期維持血液凈化治療的病人 不宜選用上肢直接動靜脈穿刺,血管通路的選擇,急診血液凈化血管通路中心靜脈置管：操作容易、快捷臨床多用股靜脈置管主張選用頸內靜脈置管,血管通路的選擇,股靜脈 頸內靜脈 鎖骨下靜脈技術難度 易 中等 難 血流量 低 高 較高置管術并發(fā)癥 少 血腫、局部壓迫 氣血胸、狹窄感染率 高 低 低保留時間 2-4周 6周 4周日?；顒佑绊?受限 不受限 不受限,常見三種中心靜脈置管比較,血管通路的選擇,維持性血液凈化血管通路動靜脈內瘺是最理想的維持性血液凈化血管通路適用于慢性腎功能不全的病人國內95%維持性透析病人使用患者外周血管條件差、心功能不能耐受內瘺分流，可選擇半永久性血管通路,血管通路的選擇,動靜脈內瘺應具有以下特征使用方便，可長期反復使用內瘺自然血流量至少達到600ml/min以上，以保證泵控血流量200ml/min以上內瘺血流量6mg/dl Ccr4mg/dl Ccr150mmHg 提示近心端狹窄靜態(tài)靜脈壓 停泵后監(jiān)測靜脈壓,血管通路功能監(jiān)測與評估,自然血流量監(jiān)測-預防血栓，狹窄發(fā)生的強預測因素多普勒超聲超聲稀釋法 不受血泵流量和透析時間影響 不接觸通路 非創(chuàng)傷、安全、可靠MRI造影,血管通路常見并發(fā)癥及處置,中心靜脈置管出血、血腫、氣血胸、乳糜胸（頸內、鎖骨下靜脈） 操作不熟練，誤穿動脈、肺、胸導管 超聲引導、拔管、壓迫、止血、制動導管功能不良 穿刺位置不恰當、血管條件異常，循環(huán)功能不良 調整位置、拔管、換部位,血管通路常見并發(fā)癥及處置,導管相關性感染：導管出口感染隧道感染菌血癥K/DOQI：導管感染除了出口部位感染均需要靜脈滴注抗菌素先用懷疑感染菌的抗菌素，培養(yǎng)后用針對性的抗菌素如果治療72小時效果差，盡可能更換導管抗菌治療結束后1周復查血培養(yǎng),血管通路常見并發(fā)癥及處置,血栓、栓塞形成管腔內血栓 出血不暢，透析靜脈壓高 制動不夠，靜脈壓力大，高凝狀態(tài)，導管內肝素量不足中心靜脈血栓 同側肢體腫脹、疼痛，肢體皮溫，膚色改變靜脈壁血栓 發(fā)生于導管尖端，致導管功能不良肺栓塞、心房血栓 抗凝、溶栓（尿激酶），基礎抗凝、重者拔管,附：導管尿激酶溶栓法,尿激酶1-3萬U/ml按管腔容量緩慢注入導管腔內保留20-30分鐘回抽通暢后啟用仍不通暢可重復2-3次切忌硬推以防血栓進入體內溶栓效果不好 拔除或重新置管,血管通路常見并發(fā)癥,動靜脈內瘺局部血腫、滲出 穿刺出血、血腫、穿刺失敗 等待內瘺成熟、穿刺技術、壓迫適度、透析抗凝劑調整竊血綜合癥 手指缺血、水腫、蒼白、發(fā)涼、麻木腫脹手綜合癥 靜脈回流受影響，腫脹，疼痛,血管通路常見并發(fā)癥,動靜脈內瘺早期血栓和狹窄 原因：常與手術相關 表現：體檢震顫，雜音減輕或消失 術后應用基礎抗凝（阿司匹林、潘生?。?適當加強訓練，必要時重新手術,血管通路常見并發(fā)癥,動靜脈內瘺晚期內瘺血栓形成 原因：同一部位反復穿刺損傷靜脈壁、壓迫過度、低血壓，貧血糾正過快、高凝狀態(tài)、感染、靜脈壁內膜損傷增生 表現：雜音、震顫減弱、血流量不足、疼痛、出血、靜脈壓升高 藥物溶栓、導管取栓、手術取栓、內瘺重建,血管通路常見并發(fā)癥,動靜脈內瘺非血栓性狹窄 原因：手術因素（縫合線、吻合口至少應2mm) 穿刺不當 血腫壓迫 內膜增生 表現：震顫減弱、動脈壓報警、疼痛、強迫超 濾，超聲、造影檢查明確 經皮血管擴張術、放置支架、手術內瘺重建,血管通路常見并發(fā)癥,動靜脈內瘺高輸出量性心力衰竭 原因：吻合口過大（分流量20%心輸出量） 嚴重貧血 心臟器質性病變 同時存在